Дефекты ведения медицинской документации, выявленные при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц

E-mail: sme@sibsme.ru

ДЕФЕКТЫ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ

Новосибирский государственный медицинский университет

Социально-экономические изменения, происходящие в Российской Федерации, принятие новых Уголовного (1996) и Гражданского (2000) кодексов, ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г. № 73, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины и др., способствовали возрастанию нормотворческой активности населения в борьбе за свои права.

Как следствие этого, в последние годы в нашей стране отмечается резкий рост числа судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц по материалам уголовных и гражданских дел, в том числе и рост числа экспертиз, проводимых по медицинским документам [5].

Повседневная судебно-медицинская практика показывает, что описание врачами-клиницистами телесных повреждений ведется с нарушением алгоритма их описания и не соответствует общепринятым судебномедицинским критериям, что, в свою очередь, не позволяет судебно-медицинскому эксперту ответить на поставленные следственными органами вопросы и сформулировать заключение о характере телесных повреждений, механизме и давности их образования [1, 2, 3, 4].

Учитывая вышеизложенное, нами был проведен анализ судебно-медицинских экспертиз, проведенных 34

с изучением медицинской документации, для выявления дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при описании телесных повреждений, имеющихся у потерпевших, обратившихся за медицинской помощью.

С этой целью были изучены материалы 160162 судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделе СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц ОГУЗ «НОБ СМЭ» за 19 лет (1988-2006 гг.). При этом в 65337 случаях для проведения экспертиз были представленные те или иные медицинские документы – медицинские справки первичного обращения за медицинской помощью, медицинские карты стационарного и (или) амбулаторного больного. Распределение общего числа экспертиз и экспертиз с медицинскими документами по годам (1988-2006 гг.) представлено в таблице.

Таблица

Распределение общего числа экспертиз и экспертиз с медицинскими документами по годам (1988-2006 гг.)

Год	Общее количество	С мед. документами	Процентное соотношение (%)
1988	9942	3320	33,3
1989	9447	3647	38,6
1990	8595	3796	44,1
1991	8891	2810	31,6
1992	9332	3101	33,3
1993	9346	2903	31,0
1994	9710	1899	21,8
1995	9191	2243	25,4
1996	8568	2696	31,5
1997	8765	3004	34,3
1998	9254	5027	54,3
1999	8366	3441	41,1
2000	6827	3038	44,5
2001	7433	3512	47,2
2002	7577	3770	49,7
2003	7753	4125	53,2
2004	7408	4032	54,4
2005	7782	4719	60,6
2006	6975	4254	61,0

Как видно из данной таблицы, в последние годы наметилась тенденция к увеличению количества исследований с изучением медицинских документов. Если сравнить общее число выполненных за эти годы экспертиз и экспертиз, проведенных с изучением медицинских документов, можно отметить, что наряду со снижением общего количества экспертиз ежегодно увеличивается число экспертиз, проводимых по медицинским документам. Так, в 2006 г. количество экспертиз, проведенных по медицинским документам, составило уже 61% от общего числа экспертиз (освидетельствований), проведенных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц. При этом можно отметить, что растет не только процентное соотношение экспертиз с изучением медицинских документов от общего числа проводимых экспертиз, но и отмечается абсолютный рост экспертиз с медицинскими документами (исключением явился только 1998 г.).

В ходе проведенного исследования лица, обратившиеся за медицинской помощью, были подразделены на тех, кто обратился за медицинской помощью в течение 1-2 суток после травмы, и тех, кто обратился за медицинской помощью спустя 3 суток после травмы. Проведенный анализ показал, что при обращении за медицинской помощью в первые 1-2 суток после травмы врачами-клиницистами, как правило, фиксируются видимые телесные повреждения (кровоподтеки, ссадины, раны) с описанием их морфологических особенностей – окраска кровоподтеков, характер краев и концов ран и пр. Если же имеет место позднее обращение за медицинской помощью (спустя 3 и более суток), врачи, как правило, ограничиваются указанием на то, что имеются «старые» кровоподтеки (ссадины), «инфицированные раны» без детальной характеристики данных телесных повреждений в соответствии с общепринятыми требованиями. Так, из общего числа экспертиз (освидетельствований) за медицинской помощью в первые двое суток после травмы обратились 87091 (57,3%) человек. В остальных случаях – 64903 (42,7%) при позднем обращении в ЛПУ, спустя значительный временной промежуток после травмы, детальное описание врачами морфологических особенностей телесных повреждений имело место только в 4932 (7,6%) случаях. Таким образом, если экспертиза проводится спустя некоторое время после травмы, когда имеет место видоизменение первоначальной картины повреждений, установление характера телесных повреждений, их давности, механизма образования и степени тяжести вреда здоровью вызывает большие трудности, что связано с недостатком необходимой информации в предоставленных на экспертизу медицинских документах.

Следующим типичным упущением врачей является недооценка так называемых, «незначительных» повреждений. Лечащие врачи в большинстве своем, несомненно, знают, что кровоподтеки, и особенно ссадины, играют важную роль в качестве указателей места приложения силы, что способствует правильному пониманию механизма травмы. Известно также, что по форме ссадины и кровоподтека иногда представляется возможным установить предмет, причинивший эти повреждения, а порой даже вид насилия. Однако изучение материалов показало, что при осмотре пострадавшего с тяжелыми травмами врачи нередко не обращают внимания на такие «мелочи» и даже не упоминают о них в медицинских документах.

Эти дефекты обследования больного и ведения медицинской документации затрудняют проведение в последующем судебно-медицинской экспертизы, а иногда приводят к неправильной юридической оценке всего происшествия. Провести же анализ подобного вида упущений при ведении медицинской документации на практике весьма проблематично, так как освидетельствование потерпевших, находившихся на стационарном и (или) амбулаторном лечении, как правило, проводится через несколько недель, а то и месяцев после травмы, и к этому времени уже не имеется каких-либо телесных повреждений. В представленных же на экспертизу медицинских документах не содержится указания на наличие у данных лиц кроме, например, переломов костей скелета, каких-либо видимых телесных повреждений. При этом потерпевшие демонстрируют эксперту фотографии либо видеозапись, по которым можно судить, что повреждения всё-таки были, но по тем или иным причинам не нашли своего отражения в медицинской документации.

На основании изучения судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам из лечебных учреждений г. Новосибирска, проанализированы и систематизированы наиболее типичные дефекты оформления медицинской документации. В ходе проведенного исследования была разработана классификация недостатков оформления медицинской документации.

Так, по возможности восстановления информации об имеющихся повреждениях были выделены «восполнимые» и «невосполнимые» дефекты ведения медицинской документации. К «восполнимым», в частности, относятся:

• •    краткое либо противоречивое описание локализации телесных повреждений (ран, переломов);

• •    подмена описания морфологической характеристики повреждений диагностическими терминами;

• •    ошибочная диагностика ряда повреждений.

Например, недостаток информации при описании рентгенограмм либо неполное или противоречивое их описание врачами-рентгенологами можно восполнить проведением контрольного рентгенологического исследования с последующим изучением и описанием данных первичного и контрольного рентгенологических обследований квалифицированными специалистами. В случаях неполного или противоречивого описания локализации телесных повреждений (в большей степени это касается ран) либо при ошибочной диагностике повреждений (когда врачами-клиницистами ссадина принимается за рану, и наоборот) недостаток информации можно восполнить осмотром рубцов на теле потерпевших.

К «невосполнимым» дефектам ведения медицинской документации следует отнести:

• •    отсутствие описания неврологического статуса при наличии черепно-мозговой травмы;

• •    отсутствие указания на проникающий либо непроникающий характер повреждения;

• •    непроведение ряда диагностических проб и дополнительных исследований.

Кроме того, дефекты оформления медицинской документации можно разделить на «технические» и «методические» . К «техническим» относятся:

• •    нечитабельный почерк;

• •    ошибочное указание тех или иных сведений (дата осмотра, сторона локализации повреждения – слева или справа);

• •    отсутствие указания специальности врача, которым производился осмотр;

• • заклеенные либо другим способом видоизмененные записи врачей.

«Методические» дефекты оформления медицинской документации, в свою очередь, могут быть подразделены на следующие:

– ошибочная диагностика повреждений (например, когда при наличии ссадины в диагноз выносится рана и наоборот);

– отсутствие либо неполное описание характеристики (морфологических особенностей) повреждений. Например, когда при наличии нескольких видов телесных повреждений (кровоподтеков, ссадин, кровоизлияний) ограничиваются указанием на то, что имеют место «ушибы мягких тканей» той или иной области;

– отсутствие указания на точную локализацию в соответствии с общепринятыми анатомическими ориентирами (например, при описании локального статуса указывают, что повреждение находится на голове, спине и т.д., используя при этом немедицинскую терминологию);

– чрезвычайно краткое, неполное, нередко неправильное описание телесных повреждений (например, при наличии раны нет описания её краев и концов, глубины и хода раневого канала, объективных признаков, подтверждающих факт проникновения в грудную либо брюшную полости);

– отсутствие описания количества, формы, размеров повреждений, их ориентации в соответствии с циферблатом часов и расстояния от подошвенной поверхности стоп;

– отсутствие сведений об изменениях повреждений в динамике (например, видоизменение корочки ссадин, окраски кровоподтеков, консолидации переломов).

Наряду с этим, в зависимости от вида телесных повреждений, были выявлены наиболее часто встречающиеся недостатки при их описании.

Так, при описании повреждений, возникающих от действия твердых тупых предметов (кровоподтеки, ссадины, ушибленные раны), имело место:

• •    неправильное медицинское определение повреждений в 25822 (49%) случаях из 52700;

• •    отсутствие описания точной локализации повреждений в 19498 (37%) случаях;

• •    отсутствие описания формы повреждений в 49010 (93%) случаях;

• •    отсутствие описания направления (ориентация по циферблату часов) в 52686 (99,9%) случаях;

• •    отсутствие описания размеров повреждений в 17566 (33,3%) случаях;

• •    отсутствие описания цвета кровоподтеков в 32484 (61,6%) случаях;

• •    отсутствие описания поверхности и дна повреждений в 42614 (80,9%) случаях.

При описании повреждений, возникающих от действия острых предметов, имело место:

• •    неправильное медицинское определение повреждений в 3306 (21,7%) случаях из 15236;

• •    отсутствие описания точной локализации повреждений в 1570 (10,3%) случаях;

• •    отсутствие описания формы повреждений в 1630 (10,7%) случаях;

• •    отсутствие описания направления (ориентация по циферблату часов, в том числе лучей звездчатых ран) в 14778 (97%) случаях;

• •    отсутствие описания размеров повреждений (длина при сведенных краях, длина лучей) в 2102 (13,8%) случаях;

• •    отсутствие описания состояния краев и концов ран в 2728 (17,9%) случаях;

При описании раневого канала не указаны:

• •    направление раневого канала в 1936 (12,7%) случаях;

• •    глубина раневого канала в 14214 (93,3%) случаях; • окончание раневого канала в 7512 (49,3%) случаях.

При описании огнестрельных повреждений имело место:

• •    отсутствие описания точной локализации повреждений в 44 (4,6%) случаях из 956;

• •    отсутствие описания формы повреждений в 418 (43,9%) случаях;

• •    отсутствие описания размеров повреждений и признака «минус ткань» в 292 (30,5%) случаях;

• •    отсутствие описания пояска осаднения и обтирания в 936 (97,9%) случаях;

• •    отсутствие описания наложений вокруг раны и дна раны в 864 (90,3%) случаях;

• •    отсутствие описания признаков термического действия газов выстрела (ожоги, опаление) в 918 (96%) случаях;

• •    отсутствие описания признаков термического действия газов выстрела (ярко-красный цвет тканей) в 944 (98,7%) случаях.

При описании раневого канала не указаны:

• •    направление раневого канала в 3088 (32,3%) случаях;

• •    глубина раневого канала в 840 (87,9%) случаях;

• •    дно раневого канала в 610 (64%) случаях;

• •    наличие (или отсутствие) наложений копоти и инородных тел в 876 (91,7%) случаях.

Таким образом, данное исследование показало, что в настоящее время остро стоит вопрос необходимости постоянного и тесного взаимодействия судебномедицинской службы с органами здравоохранения. О выявленных дефектах и их анализе сообщается в лечебно-профилактические учреждения с последующим проведением конференций. Кроме того, обсуждаются вопросы, связанные с правильностью ведения медицинских документов и обоснованием диагноза и их юридического значения. Следует отметить, что лечащие врачи и руководители лечебных учреждений с понимаем относятся к советам и замечаниям экспертов и стараются учитывать их в своей повседневной работе.

Помимо этого, на сегодняшний день существует необходимость в разработке методических указаний для врачей-клиницистов с алгоритмом описания телесных повреждений. Судебно-медицинская служба также нуждается в разработке методических указаний при проведении судебно-медицинских экспертиз по медицинским документам, когда имеет место несоответствие клинической и судебно-медицинской классификации телесных повреждений. Подобные разработки могут способствовать повышению качества оформления медицинской документации при наличии телесных повреждений и, как следствие, повышению качества судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам.

На основании изучения судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам из лечебных учреждений г. Новосибирска, проанализированы и систематизированы наиболее типичные дефекты ведения медицинской документации, выявленные при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц.

В ходе проведенного исследования была разработана классификация недостатков оформления медицинской документации и был создан банк данных наиболее часто встречающихся дефектов оформления медицинской документации среди врачей различных специальностей. Целью его создания является разработка мероприятий по предупреждению допускаемых врачами-клиницистами дефектов оформления медицинской документации.

Обоснована необходимость взаимодействия с органами управления здравоохранением по выявлению и анализу дефектов оформления медицинской документации с целью их профилактики, прежде всего, среди врачей-клиницистов, оказывающих первую медицинскую помощь лицам, обратившимся в лечебное учреждение в скором времени после травмы.

Сгруппированы и проанализированы исходы дефектов оформления медицинской документации, разработаны практические рекомендации по совершенствованию организации и методологии проведения судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам.