Дексмедетомидин как компонент мультимодальной аналгезии в послеоперационном периоде у больных травматологического профиля

Устранение послеоперационной боли является одним из основных направлений современной анестезиологии. Значительная доля пациентов испытывают боль средней и высокой интенсивности и не могут быть удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания [1–4]. Доказано, что боль высокой интенсивности после операции служит фактором, достоверно увеличивающим частоту послеоперационных осложнений, а неэффективное купирование боли продлевает сроки нетрудоспособности и увеличивает стоимость лечения [5; 6]. Кроме того, большинство пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов, испытывали болевой синдром различной степени интенсивности в течение нескольких лет перед операцией, что вызывало определенную лабильность их психики. А поскольку в раннем послеоперационном периоде некоторым из них (например, перенесшим эндопротезирование тазобедренного сустава) требовался определенный охранительный режим (сон только на спине, отсутствие рез- ких поворотов или вращений в тазобедренном суставе), классически в схему послеоперационного обезболивания включались препараты, обеспечивающие седативный эффект. В настоящее время в качестве основы послеоперационного обезболивания применяется введение неопиоидных анальгетиков (прежде всего НПВП) в сочетании с опиоидными анальгетиками и адью-вантами, позволяющими достичь более эффективного обезболивания с минимальной частотой побочных эффектов, связанных с назначением высоких доз одного анальгетика в режиме монотерапии [1; 2; 5–8]. Главным результатом такого подхода является возможность снижения суммарной дозы опиоидных анальгетиков и, как следствие, частоты их побочных эффектов, в частности депрессии дыхания, излишней седации, тошноты и рвоты.

В связи с этим для повышения эффективности терапии послеоперационного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде в сочетании с «комфортной» седацией

Том 9 М» 3

и безопасностью для пациента мы применяли методику введения неопиоидных и опиоидных альгетиков на фоне постоянной внутривенной инфузии дексмедетомидина. Этот выбор был обусловлен рядом его терапевтических особенностей: он обладает аналгезирующим и анестетик/анальгетик-сберегающим эффектами, практически не угнетает дыхание, оказывает седативный эффект, подобный естественному сну, особенностью седации является сохранение реакции пациента на голосовую стимуляцию, т.е. сохраняются контакт пациента с персоналом и возможность сообщить об интенсивности боли. Пациентам пожилого возраста, а также с нарушением функции почек и печени коррекция дозы не требуется.

Цель работы – изучить эффективность и безопасность методики обезболивания с помощью внутривенной продленной инфузии дексмедетомидина в сочетании с НПВП и морфином в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 600 пациентов (средний возраст – 64,5±6,7 года) после выполнения тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава. Все операции выполнены в условиях спинномозговой анестезии раствором бупивакаина 15–20 мг и внутривенной седации раствором мидазолама 5 мг.

Пациенты были разделены на две группы: 1-я – 315 человек (137 мужчин и 178 женщин), в раннем послеоперационном периоде в ОРИТ получали внутривенно через инфузомат дексмедетомидин со скоростью 0,4 мкг/кг/ч, внутримышечно 30 мг ке-торолака каждые 6 часов с коррекцией дозы в зависимости от возраста пациента и внутримышечно 10 мг морфина при отсутствии эффекта от НПВП. Во 2-ю группу вошли 285 человек (180 мужчин и 105 женщин), получавших планово внутримышечно 30 мг кеторолака каждые 6 часов с коррекцией дозы в зависимости от возраста пациента, мидазолам 2,5–5 мг и внутримышечно 10 мг морфина при отсутствии эффекта от НПВП. Характеристика исследуемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Группа	Возраст, лет	Пол		Характер оперативного вмешательства
		Мужчины	Женщины	Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава	Тотальное эндопротезирование коленного сустава
1-я	64 (58+70)	137	178	163	152
2-я	67 (61+73)	180	105	136	149

Характеристика исследуемых групп

Нами оценивались: интенсивность боли на этапах через 4, 8, 12 и 16 часов после окончания спинального блока; субъективная удовлетворенность пациента качеством послеоперационной аналгезии («удовлетворительное», «не могу определиться», «неудовлетворительное»); число пациентов, нуждавшихся в повторных введениях опиоидных анальгетиков. Для оценки адекватности аналгезии и необходимости введения наркотических анальгетиков нами использовалась визуальноаналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли (рисунок).

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Достоверных различий в возрастных и половых характеристиках отмечено не было, при этом большинство пациентов относились к старшей возрастной группе. Критерием эффективности аналгезии, проводимой в послеоперационном периоде, считали снижение болевого синдрома по ВАШ до 3 и ниже.

Критерием введения наркотических анальгетиков считалось повышение интенсивности боли по ВАШ до 6–7. Средний балл по шкале оценки боли между группами на различных этапах представлен в таблице 2.

Таблица 2

Время от разрешения спинального блока	1-я группа	2-я группа
4 часа	2,72	4,21
8 часов	3,74	6,51
12 часов	2,1	3,1
16 часов	2,14	2,7

Динамика оценки боли по ВАШ (среднее значение в баллах)

При оценке полученных результатов у 1-й группы потребность в повторных введениях наркотических анальгетиков возникла у 102 (32,3%) пациентов, во 2-й группе – у 189 (66,3%). Оцен- ка самими пациентами адекватности аналгезии и уровня физического и психологического комфорта представлена в таблице 3.

Таблица 3

Субъективная оценка удовлетворенности пациентов

Оценка

Удовлетворительно

Неопределенно

Неудовлетворительно

Исходя из полученных данных выраженность болевого синдрома, а следовательно, и необходимость повторного введения наркотических анальгетиков у пациентов 1-й группы достоверно ниже.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение продленной внутривенной инфузии дексмедетомидина в сочетании с плано-