Девушки-подростки РФ: современные тенденции формирования репродуктивного потенциала (обзор литературы)

Состояние популяционного здоровья и развитие лю- онально-производственный потенциал. В последние де-бого общества во многом определяется уровнем здоро- сятилетия в связи с отчетливыми депопуляционными тен-вья подростков, которые формируют его демографичес- денциями проблема охраны репродуктивного здоровья кий резерв, культурный, интеллектуальный и професси- подрастающего поколения России приобрела чрезвычай- ную остроту. Сохраняющийся отрицательный естественный прирост населения (по данным Росстата, – 1,8 в 2009 г.) усугубляется прогрессивным снижением численности и стабильным ухудшением соматического здоровья детей 0–17 лет, что создает реальную угрозу успешной реализации ими репродуктивной функции и восполнения демографических потерь страны в обозримом будущем.

Анализ показателей официальной статистики свидетельствует, что за период 1999–2008 гг. доля детей и подростков в возрасте 0–17 лет в общей структуре населения России снизилась на 22,3% (с 23,8% в 1999 г. до 18,5% в 2008 г., р<0,01). При этом темп ее снижения имеет четкую тенденцию к прогрессу: в 1997–2000 гг. он составил 6,8%, в 2001–2004 гг. – 7,5%, в 2005–2008 гг. – 8,4%. Уже в 1999 г. дети 0–17 лет составляли менее пятой части населения в 41 субъекте РФ (Росстат, 2009). Вместе с тем показатель общей заболеваемости на 100000 человек соответствующего возраста среди детей 0–14 лет вырос в 1,3 раза (со 176 в 1999 г. до 234 в 2008 г., р<0,05), среди подростков – в 1,4 раза (со 144 в 1999 г. до 197 в 2008 г., р<0,05). Число выпускниц школ, имеющих хронические болезни, к началу XXI в. возросло почти вдвое и составило 75–80%. В ходе всероссийской переписи населения России (2002 г.) было выявлено, что доля здоровых девочек и девушек в стране не превышает 6%. Это побуждает медицинскую науку ко всестороннему изучению аспектов проблемы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков с учетом предстоящего им материнства.

В последние десятилетия в России для оценки репродуктивного здоровья девушек-подростков используют термин “репродуктивный потенциал” (РП), под которым понимают возможность девочки при вступлении в детородный возраст воспроизвести здоровое потомство [13]. Его уровень и качество определяются суммарным воздействием комплекса медико-социальных факторов, формирующих индекс здоровья девушек, степень их полового и физического развития к окончанию пубертатного периода, готовность к сексологическому партнерству и ответственному материнству [6].

К сожалению, анализ литературных источников показывает, что в последние десятилетия РП современных девушек-подростков имеет устойчивые и преимущественно неблагоприятные характеристики, среди которых следует выделить: высокую распространенность репродуктивно значимых вредных привычек [29], большой процент отклонений в физическом, половом и психосексуальном развитии [22], высокий уровень соматической, гинекологической и венерической заболеваемости [24, 29, 37], формирование неадекватных репродуктивных и семейных установок [6, 19], низкий уровень полового воспитания и контрацептивной активности [11, 20], высокую частоту подростковой беременности с преимущественным исходом в аборт [2].

В последние годы в литературе появилось множество публикаций, отражающих негативные тенденции физического развития девушек-подростков. Все авторы едины во мнении, что с начала ХХI в. в РФ наблюдается тенденция к его ретардации и дисгармоничности, особенно на территориях с экстремальными и субэкстремальны- ми социальными и географическими условиями проживания, высоким уровнем техногенного загрязнения [6, 9, 28, 29]. Результаты мониторингов физического развития в последние десять лет выявляют четкую тенденцию к стагнации и грацилизации подростковой популяции, что, по мнению исследователей, связано как с негативным влиянием пренатальных, социальных и эколого-географических факторов, опосредованных развитием нутри-циентного дисбаланса [31], так и с реализацией генетической детерминированности снижения функциональных резервов репродуктивной системы.

Среди современных девушек-подростков значительно распространен дефицит массы тела (ДМТ) [4, 14, 21], гораздо больше, чем ожирение, которое традиционно привлекает внимание исследователей при изучении влияния массы тела на становление и функцию женской репродуктивной системы [3]. Большинство юных женщин критически относятся к собственной внешности, неадекватно оценивают свой вес и принимают различные меры по его снижению, увлекаясь косметическими диетами, что угрожает формированием ДМТ, вплоть до развития анорексии [4, 19, 22, 48]. Между тем количество жировой ткани признано одним из главных физиологических факторов, определяющих появление вторичных половых признаков и становление менструаций [33]. Низкая масса тела у женщин репродуктивного возраста традиционно расценивается как биологический маркер соматического и репродуктивного неблагополучия и ассоциируется с развитием целого ряда акушерских осложнений [38] и гинекологических заболеваний, в том числе нарушений полового развития и расстройств менструации [21]. Исследования, проведенные в различных регионах страны в последние годы, констатируют, что каждая шестая девушка 15–18 лет имеет сниженные показатели массы тела, на этом фоне каждая третья по темпам полового развития отстает от общероссийских нормативов [1, 6]. У 10–15% беременных юного возраста имеет место анатомически узкий таз [5].

Наиболее широко в современной отечественной литературе освещены особенности репродуктивного поведения девушек-подростков, которое во многом отражает социально и психологически детерминированные отличия репродуктивного поведения россиянок [2, 28, 31]. Подростки третьего тысячелетия во всем мире характеризуются ранним сексуальным дебютом и высокой сексуальной активностью [36], превышающей таковую у их матерей [40]. Средний возраст сексуального дебюта на территории РФ в последнее десятилетие колеблется от 15,8 до 16,2 лет [2, 6, 8, 12, 34], что соотносится с данными зарубежных авторов [43, 47, 50]. Отсутствие должных репродуктивных установок и информирования о возможностях и правилах использования методов контрацепции, вкупе с пренебрежением последними со стороны большей части женской популяции России [10, 11, 43], обусловливает закономерно высокий риск наступления не-планируемой беременности, которая в 80% заканчивается абортом [26], а в случае принятия решения ее вынашивать у 90% юных женщин она протекает с осложнениями [34].

Проблема нежелательной беременности и высокого риска ИППП/ВИЧ-инфекции у девушек-подростков тесно связана с вопросами полового, гигиенического и нравственного воспитания в семье и уровня знаний по вопросам репродуктивного здоровья, профилактики ИППП и аборта. Социально-культурные характеристики российского общества начала XXI в. и высокая распространенность факторов семейного неблагополучия не позволяют в настоящее время рассчитывать на положительное влияние семьи в социальном масштабе. В средствах массовой информации (СМИ), уличной рекламе неконтролируемо пропагандируется табачная и алкогольная продукция, наркотики, коммерческий секс, жестокость, насилие, промискуитет, праздный образ жизни. На этом фоне данные, полученные большинством исследователей в отношении вредных привычек у современных подростков, чрезвычайно тревожны. Вредные привычки выявляются у 77–87% российских девушек 13–18 лет, в том числе 65–78% из них потребляют алкоголь, 35–46% – курят, 10–15% – имеют опыт потребления наркотиков [1, 6, 9, 28, 29, 34].

Все это связано с особенностями ювенальной психологии, когда стремление к независимости, “взрослости” реализуется в приобщении к псевдосимволам независимой и взрослой жизни. Подросткам свойственны недоверие к постулатам, предлагаемым взрослыми, склонность к рисковому поведению, попытки самоутверждения, порой через его девиантные формы [36]. Юные женщины отличаются неадекватной самооценкой, повышенной эмоциональностью, потребностью в любви, желанием нравиться противоположному полу, что способствует частой смене половых партнеров [17, 22], а в современной эпидемиологической ситуации обусловливает катастрофически высокий риск возникновения инфекций, передаваемых половым путем, и ВИЧ-инфекции [15, 49]. В то же время четко прослеживается связь между наличием вредных привычек и ранним началом сексуальных отношений [29].

На современном этапе в связи с наличием негативных демографических тенденций для общества чрезвычайно важны репродуктологический и социальный аспекты образовательной работы с подростками. В отечественной литературе последних лет достаточно полно освещено данное направление работы с подростками и молодежью [11, 27, 35]. Авторы едины во мнении о несомненной пользе образовательной работы с подростками и молодежью, считая ее единственно реальным путем оптимизации репродуктивного поведения будущих отцов и матерей [17, 25, 40], задачами которого в современных условиях является повышение уровня знаний о контрацепции и ИППП, направленное на надежное предупреждение аборта и/или нежелательных первых родов, а также эффективную профилактику ИППП, воспалительных заболеваний и ВИЧ-инфекции [2, 8].

Введение специальных образовательных программ для старшеклассников и студентов является одним из наиболее перспективных путей выработки у подростков мотивированного поведения, направленного на сохранение репродуктивного здоровья [26, 43]. Их целью является изложение минимума знаний о здоровье, влиянии на него различных факторов, в том числе поведенческих, а также о воспроизводстве и методах его регулирования. Большинство авторов считают, что это направление, безусловно, приоритетно в сохранении репродуктивного здоровья подростков [6, 24, 28, 48], и необходима его государственная поддержка [17, 25, 35, 44].

Актуальность информационно-образовательной работы с подростками остается высокой еще и потому, что до настоящего времени в РФ, несмотря на неуклонное снижение числа (–37,5% в 2004–2008 гг.), доля абортов в возрастной группе до 19 лет в их общей структуре остается относительно стабильной. По-прежнему каждый одиннадцатый аборт (по данным Росстата, – 9,8% в 2009 г.) производится у женщин до 19 лет, что существенно ухудшает прогноз качества репродуктивного здоровья и повышает риск материнской смертности после абортов [2]. Вместе с тем у юных женщин сохраняются такие угрожающие характеристики структуры абортов, как рост доли самопроизвольных абортов (в 2004 г. – 11,0%, в 2008 г. – 13,7%; р<0,01) и высокий уровень прерывания повторной беременности (в 2005 г. – 47,4%, в 2008 г. – 45,8%; р<0,05). По данным 2008 г., среди девочек до 14 лет включительно, которым были произведены искусственные аборты, доля первобеременных составила 94,3%, среди девушек 15–17 лет – 70,6% (р<0,05), а среди подростков 15–19 лет – всего 53,9% (р<0,01). В результате исследования установлено, что это феномен как минимум пяти последних лет – в 2004–2008 гг. доля первобеременных среди девочек моложе 15 лет стабильно составляла 93,5–95,8%, среди подростков 15–19 лет – 52,3–54,9% (р>0,1).

В этой связи обширны публикации по различным аспектам контрацепции у подростков [7, 12, 20, 23, 28, 47]. При этом все авторы единодушны во мнении, что любая контрацепция лучше, чем аборт [2, 11, 26]. С одной стороны, существенные морфофункциональные отличия организма подростка от взрослого, в том числе присущие и его репродуктивной системе, предъявляют строгие требования к выбору методов контрацепции, определяя необходимость использования высокоэффективных, безопасных и легко обратимых, а также защиты от ИППП [11, 17]. С другой стороны, они же требуют гарантий ее безопасного становления у сексуально активных девушек, исключив риск аборта и снизив вероятность ИППП/ВИЧ-инфекции [15].

Возрастные особенности женского организма играют важную роль в выборе средства надежной, безопасной и приемлемой защиты не только от аборта, но и от целого ряда заболеваний, прежде всего репродуктивной системы [7, 27, 51]. Между тем на практике зачастую преобладает унифицированный подход к подбору контрацептивного метода без учета особенностей подросткового возраста [10]. В силу этого у подростков может отмечаться повышенная частота развития побочных эффектов, снижаться индивидуальная комплаентность к конкретному методу, вплоть до дискредитации идеи контрацепции как таковой.

Согласно рекомендации ВОЗ, средствами выбора у подростков и молодых людей являются низкодозирован-ные и микродозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [46], которые при низкой частоте побочных реакций позволяют снижать риск воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности, расстройств менструации, предменструального синдрома и болезней молочных желез. Особенно важным для девушек является способность современных КОК уменьшать косметически значимые проявления юношеской гиперандрогении [41].

Поскольку КОК не защищают от ИППП, ведущую роль у подростков играет двойной метод контрацепции (сочетанное применение КОК и презерватива), получивший название “голландского дубля” [35]. Многие авторы считают, что использование презерватива в качестве самостоятельного метода у подростков недостаточно эффективно, прежде всего, в связи с его зачастую неправильным применением [5], а спермициды также целесообразно применять в сочетании с презервативом или КОК [20]. Использование внутриматочной контрацепции у подростков не является методом выбора в связи с высоким риском возможного восходящего инфицирования [27] на фоне высокой распространенности хронических экст-рагенитальных заболеваний (ХЭГЗ), особенно инфекционной природы, и инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов.

В настоящее время не вызывает сомнений отрицательное воздействие ХЭГЗ на формирование репродуктивного потенциала девушек-подростков, что привлекает внимание клиницистов и специалистов профилактической медицины к состоянию их соматического здоровья. В литературе широко представлены результаты исследований, посвященных влиянию ХЭГЗ на физическое и половое развитие девушек, менархе, становление менструального цикла и развитие гинекологических заболеваний [1, 24, 32, 37]. Особенно неблагоприятное воздействие на течение пубертатного периода оказывают заболевания, сопровождающиеся формированием в организме очагов латентной инфекции, а также болезни, вовлекающие в патологический процесс нейроэндокринные и иммунные механизмы.

Несмотря на вариабельность полученных результатов, большинство исследователей констатируют наличие среди современных девушек-подростков высокой распространенности болезней органов дыхания, органов пищеварения, мочевыводящей, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, болезней глаза и его придатков и болезней крови и кроветворных органов [16, 18, 32, 37], что свидетельствует о неблагоприятных тенденциях формирования уровня их репродуктивного здоровья, поскольку, по мнению большинства авторов, эти классы болезней создают реальную угрозу не только нарушению становления репродуктивной системы, но и возможности адекватной реализации репродуктивной функции в дальнейшем [37].

В ходе многочисленных исследований, проведенных в последние десятилетия, установлена высокая патологическая пораженность девушек-подростков гинекологическими заболеваниями. В их структуре преобладают расстройства менструации [4, 9], воспалительные заболевания половых органов [51, 53] и нарушения полового развития [34]. Следует отметить рост публикаций, посвященных болезням молочной железы и новообразовани- ям яичников у подростков.

Типичным для подростков гинекологическим заболеванием является нарушение менструального цикла, наиболее часто наблюдаются маточные кровотечения пубертатного периода [32] и олиго-аменорея [33]. При этом все чаще у девушек выявляется первичная аменорея. Целый ряд авторов отмечают высокую распространенность дисменореи [9, 21, 24, 28]. В то же время в последние годы растет значение воспалительных заболеваний, в том числе ИППП [15], что, по мнению многих авторов, предопределяется высокой сексуальной активностью подростков [1, 29].

Основные пути совершенствования механизмов оказания комплексной медицинской помощи девушкам-подросткам большинство авторов видят: в повышении качества профилактических осмотров [12, 24] и эффективности диспансерного наблюдения с внедрением скрининговых методов выявления групп риска и программированного слежения за угрожаемым контингентом [13, 17]; четкой стандартизации диагностики и лечения основных гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста [2, 7, 10, 38]; во внедрении новых форм работы по оказанию медико-социальной помощи девушкам-подросткам, направленной на удовлетворение их потребностей и обеспечение социальной защиты; в проведении адекватной реабилитационной и оздоровительной работы [23, 27, 45]; внедрении современных методов обследования и лечения с использованием щадящих методик, нетрадиционных методов лечения, психологической коррекции и психотерапии; в повышении эффективности контрацептивной помощи девушкам-подросткам [11, 25, 52]; повышении качества подготовки специализированных кадров [17, 35, 40].

Подводя итог, можно заключить, что современные девушки-подростки, еще не достигнув репродуктивного возраста, уже играют значительную роль в формировании медико-демографических показателей в РФ. Осмысление выявленных тенденций укрепляет позиции здравомыслящих организаторов здравоохранения, клиницистов и специалистов профилактической медицины, подчеркивающих резко возросшую ценность репродуктивного здоровья каждой девочки – будущей матери, ныне живущей в стране. Стабилизация ситуации требует повышения качества соматического здоровья, изменения модели сексуального поведения и оптимизации образа жизни будущих матерей, что нельзя отнести к мерам, от которых можно ждать быстрых результатов. В то же время мероприятия, прицельно направленные на предупреждение негативного влияния на их репродуктивное здоровье аборта и ИППП, могут дать эффект уже в самое ближайшее время. Зловещие цифры депопуляционной пропасти требуют принятия экстренных социальных мер, наиболее простой из которых является получение подростками правдивой информации об аборте и его последствиях, а также о контрацепции как альтернативе аборту и возможности повышения своего репродуктивного потенциала.

В разрезе медицинского решения проблемы необходимо обеспечить реальный приоритет развития гинекологии детского и подросткового возраста в системе ох- раны материнства и детства. Сегодня дать женщине определенные гарантии реализации репродуктивных прав можно только при условии ее психосоциальной готовности к материнству, которая должна формироваться уже с подросткового возраста и выражаться в наличии мотивации планирования беременности в полноценном эндометрии в условиях максимального социально-биологического благополучия своего организма, семьи и общества в целом.