Диагностические критерии деструктивного воспалительного процесса органов малого таза

В настоящее время наблюдается значительное увеличение частоты деструктивных форм воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), требующих хирургического лечения [3–5]. Успешный результат лечения больных с гнойными ВЗОМТ лишь на 15–20% зависит от эффективной антибактериальной терапии, и на 80% – от адекватной хирургической санации [1]. В последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к выполнению органосохраняющих операций при наличии данной патологии [6–8]. Однако, несмотря на определенные достижения в этой области, четкая концепция при выборе метода хирургического вмешательства пока отсутствует. Поэтому определение объективных критериев, с помощью которых можно прогнозировать и определять деструкцию ВЗОМТ на ранних стадиях, является актуальной задачей [9]. С учетом этого целью настоящей работы явилось определение объективных диагностических и прогностических критериев деструкции современных ВЗОМТ.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели было проведено детальное клинико-лабораторное обследование 117 женщин с ВЗОМТ, которые были разделены на 2 клинические группы: 1-ю группу составили 82 пациентки с острыми, либо обострением хронических ВЗОМТ. Критерии включения в нее: острый, либо обострение хронического воспалительного процесса придатков матки при отсутствии очага деструкции. Критерии исключения: воспалительный процесс вирусной этиологии, возникновение заболевания в послеродовом периоде, наличие гнойного деструктивного процесса; 2-ю группу составили 35 пациенток с гнойными ВЗОМТ. Критерии включения: гнойный деструктивный процесс придатков матки. Критерии исключения: воспалительный процесс вирусной этиологии, обострение воспалительного процесса в послеродовом периоде, отсутствие очага деструкции.

Всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ), а также лабораторные методы исследования, включающие в себя: определение общих анализов крови и мочи, общий белок, определение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов (СДГЛ), определение антиовариальных аутоантител (АОА); бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Микробиологическое исследование включало определение качественного и количественного состава микрофлоры цервикального канала.

Для определения диагностических признаков деструк- ции воспалительного процесса был использован метод пошагового дискриминантного анализа, при проведении которого были проанализированы полученные клинические, анамнестические и лабораторные показатели пациенток с деструктивными формами ВЗОМТ и при отсутствии очага деструкции. В данном исследовании применялся специализированный статистический пакет SPSS [2] и было использовано 142 дискриминантных переменных различных типов. Для анализа значения переменных были приведены в следующее представление:

• 1.    Дихотомические переменные кодировались значениями: 0 – нет признака и 1 – есть признак.

• 2.    Переменные с несколькими возможными значениями (больше двух) кодировались последовательными целыми числами, начиная с 1.

• 3.    Количество микроорганизмов кодировалось десятичным логарифмом. Фактически, бралась степень числа 10.

• 4.    Временные значения, длительностью более года, приводились к целому числу лет.

• 5.    Временные значения, длительностью более суток, приводились к целому числу дней.

Проверка качества дискриминации проводилась на основании сравнения средних для исследуемых групп – центроидов. Для проверки статистической значимости дискриминации рассматривалась нулевая гипотеза о равенстве центроидов во всех группах (чтобы дискриминация была статистически значимой, эта гипотеза должна быть отвергнута), при этом использовался коэффициент лямбда Уилкса (Wilks’s lambda) – чем его значение было меньше (ближе к нулю), тем сильнее была дискриминация. Значения лямбды Уилкса, лежащие около 0, свидетельствовали о хорошей дискриминации, а значения, лежащие около 1, свидетельствовали о плохой дискриминации.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток 1-й группы составил (M±m) 28,5±1,0 лет, второй группы – 35,3±1,5 лет (р=0,0002). При поступлении в стационар все 117 пациенток предъявляли жалобы на боли различной интенсивности в нижних отделах живота и на общую слабость. При исследовании показателей общего анализа крови не было найдено статистически значимой разницы в показателях количества лейкоцитов между больными 1-й и 2-й групп, которые составили соответственно (М±δ): 9,6±4,4х109/л и 9,7±4,5х109/л (р=0,9276). Одновременно с этим показатели СОЭ у больных с деструктивными формами ВЗОМТ статистически значимо превышали аналогичные показатели пациенток 1-й группы (р=0,0202) и составили (М±δ): у больных 1-й группы – 19,4±11,7 мм/ч, тогда как у больных 2-й группы – 24,0±17,9 мм/ч. При анализе показателей лейкоцитарной формулы отмечено статистически значимое (р<0,01) увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов у пациенток 2-й группы (7,4±0,9%) по сравнению с представительницами 1-й группы (3,8±0,5%).

При проведении микробиологических исследований у этих больных наиболее часто (63,8%) определялись ассоциации от 2 до 5 условно-патогенных микроорганизмов. При этом в большинстве случаев (40%) определялись аэробно-анаэробные, в 33,3% – аэробно-аэробные и в 26,7% – анаэробно-анаэробные ассоциации. Анаэробы в ассоциациях составили 54,1%, а аэробы – 45,9%. Наиболее часто (41,7%) в составе аэробно-анаэробных ассоциаций встречались Gardnerella vaginalis и Enterococcu (гемолитический), в составе аэробно-аэробных ассоциаций – Enterococcus (60%) и в составе анаэробно-анаэробных ассоциаций – Gardnerella vaginalis (75%). Только лишь у 6 пациенток (в 5,1% случаев) был обнаружен гонококк.

При проведении биохимических исследований крови также были констатированы отклонения от нормы. В частности, показатели содержания общего белка сыворотки крови у больных с гнойными ВЗОМТ оказались ниже, чем у пациенток 1-й группы: 69,1±1,3 и 75,6±1,0 г/л (р=0,0002).

Содержание АОА у больных 2-й группы статистически значимо (р=0,0044) превышало показатели больных 1-й группы, которые составили соответственно (M±m): 13,1±0,3 и 7,6±0,4 Е/мл.

Показатели активности СДГЛ составили у пациенток 1-й группы 206,1±3,8 усл.ед., а при наличии гнойного процесса активность СДГЛ статистически значимо (р<0,01) снижалась до 178,1±6,4 усл.ед.

Полученные для исследуемых групп значения лямбды Уилкса, характеризующей дисперсию оценок дискриминантной функции, практически для всех переменных превышают 0,95, что говорит о малом различии переменных для этих двух групп пациентов. Значимые различия выявлены только для наличия инфильтрата в малом тазу (лямбда Уилкса=0,52) и для применения внутриматочной контрацепции (лямбда Уилкса=0,72). В то же время, для результирующей дискриминантной функции получено значение лямбды Уилкса<0,014, из чего можно сделать вывод о ее высокой эффективности при разделении пациентов на группы по использованному множеству переменных. При этом наиболее значимыми диагностическими критериями развития деструктивного процесса при ВЗОМТ оказались следующие признаки: наличие в составе микробных ассоциаций при проведении бактериологи- ческого исследования Propionibacterium и Bacteroides fragilis, а также обнаружение гонококков в мазках из цервикального канала; наличие инфильтрата в малом тазу при проведении влагалищного исследования; использование внутриматочной контрацепции; возраст пациентки старше 35 лет; увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов и ускоренная СОЭ, а также увеличение содержания АОА при одновременном снижении СДГЛ и показателей общего белка. Тогда как факторами, уменьшающими риск развития деструктивного процесса при ВЗОМТ, оказались следующие признаки: наличие аэробных бактерий при проведении бактериологического исследования; микробные ассоциации без стафилококков и коринебактерий, а также использования с целью контрацепции барьерных методов или комбинированных оральных контрацептивов.

Таким образом, можно сделать вывод, что наличие указанных клинических признаков деструкции у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 12–48 ч, является показанием для проведения лечебно-диагностической лапароскопии.