Диагностические ошибки врачей-психиатров при распознавании пограничного расстройства личности

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) считается самым распространенным видом личностных расстройств [2, 8, 14]. Несмотря на то, что рубрика ПРЛ появилась в международном психиатрическом классификаторе еще в 1980 г. [13], отечественные психиатры обладают недостаточной информацией о данной нозографической единице и испытывают значительные затруднения в распознавании данного расстройства. Начиная с работ А. Штерна [12], описания ПРЛ становились все более дифференцированными, а границы расстройства – более отчетливыми [9]. Исследованию различных аспектов ПРЛ посвящено значительное количество зарубежных публикаций. Особое значение ПРЛ придается с учетом высокого удельного веса ассоциированной с ПРЛ психической патологии [8, 15, 16], а также в связи со значительными объемами социальных трат на лечение и реабилитацию данных пациентов [11]. Отмечается, что в течение жизни ассоциация ПРЛ и расстройств настроения может достигать 75%; а сочетание ПРЛ и алкогольной зависимости наблюдается в 73% случаев [8].

По сравнению с другими клиническими вариантами расстройств личности клиническая картина ПРЛ отличается наибольшим полиморфмиз-мом, а операционные критерии DSM – выраженной эклектичностью, что затрудняет правильное распознавание расстройства врачом. Типичной является ситуация, при которой в случае ассоциации ПРЛ с другими психопатологическими феноменами врач фокусируется на патологии «первой оси», не распознавая подлежащей аномальной личностной структуры. Диагностический поиск при этом подвергается редукции, а психические нарушения пациента рассматриваются вне контекста личностной патологии [2]. Следует отметить, что современные исследователи поддерживают гипотезы о

наличии общих патогенетических звеньев формирования аффективной и личностной патологии, а также роли предиспозиционного и патопластиче-ского влияния личностной аномалии на формирование коморбидных расстройств [7]. Адекватное планирование терапии и прогнозирование эффективности лечения психических расстройств в таких случаях невозможны без учета влияния психопатической основы. Лишь отдельные отечественные исследователи сосредотачивают внимание на обсуждении проблем, связанных с различными аспектами ПРЛ, в том числе проблем диагностики [2, 4].

Цель работы: исследование качества распознавания пограничного расстройства личности врачами-психиатрами и анализ причин ошибочной диагностики.

Материалы и методы. Для решения задач исследования использовалось унифицированное описание клинического случая с верифицированным диагнозом ПРЛ, подтвержденным катамне-стическим наблюдением в течение 5 лет. Использованное описание включало 7 операциональных диагностических признаков рубрики 301.83 DSM-4 TR. Данное клиническое описание безошибочно интерпретировалось как случай ПРЛ группой трех независимых академических психиатров-экспертов. Были проанализированы диагностические оценки случая, произведенные 37 врачами-психиатрами. Из них количество врачей амбулаторной психиатрической сети составило 28 (75,7%), стационарной – 9 человек (24,3%). Средний стаж работы врачей по специальности составил 12,4 года. В качестве правильных учитывались как ответы «пограничное расстройство личности», так и «эмоционально-неустойчивое расстройство личности». Анализировалось количество ошибок, сделанных врачами при распознавании расстройства и структура ложных диагностических ответов, с врачами также проводилось интервью для прояснения характера диагностических заблуждений.

Результаты исследования. Подавляющее большинство врачей-психиатров установили диагноз неверно (83,8%). Лишь 6 (16,2%) врачей правильно распознали ПРЛ. Трое из них ранее участвовали в образовательном семинаре, посвященном дифференциальной диагностике расстройств личности. Структура диагностических ошибок представлена на рис. 1. Наибольшее количество неправильных ответов было связано с ошибочной диагностикой циркулярных аффективных расстройств (29,7%), истерического (27%) и диссоциального расстройства личности (13,5%). В 5,5% случаев ошибочно диагностировалось органическое расстройство личности; в 8,1% случаев - определялось расстройство личности без уточнения клинического варианта

ЦАР

ИРЛ

ПРЛ

ДРЛ

ОРЛ

Рис. 1. Спектр диагностических оценок представленного клинического описания:

ЦАР - циркулярные аффективные расстройства, ИРЛ -истерическое расстройство личности, ПРЛ - пограничное расстройство личности, ДРЛ - диссоциальное расстройство личности, ОРЛ - органическое расстройство личности, «Другие» - недифференцированная оценка расстройства личности

Проведение интервью с врачами, ошибочно диагностировавшими циркулярные аффективные расстройства, показало следующее. В половине случаев осуществлялась ошибочная диагностика рекуррентной депрессии (РД), что объяснялось концентрацией внимания врачей на единичном депрессивном эпизоде, входящем в клиническую картину, при игнорировании других проявлений феноменологии ПРЛ, таких, как выраженная эмоциональная неустойчивость, приступы гнева, проявления хронической импульсивности и коммуникативные расстройства. Другой тип ошибки (диагностика биполярного аффективного расстройства) был связан с интерпретацией симптомов патологии влечений (булимия, промискуитет, клептомания) как проявлений маниакальной фазы. При этом игнорировались другие важные признаки, необходимые для диагностики биполярного расстройства (БАР) - отсутствие сезонной и иной ритмики [5], характерной структуры и динамики развития депрессивных и маниакальных фаз. Ошибочная диагностика БАР была также обусловлена игнорированием врачами всего разнообразия представленных в описании аномальных личностных проявлений.

Исследователи отмечают наличие у БАР и ПРЛ таких общих черт, как аффективная нестабильность, импульсивность, положительный отклик на лечение антидепрессантами и наличие наследственной отягощенности аффективной патологией [6]. При разграничении расстройств важно учитывать различия между фазными аутохтон-ными колебаниями настроения (циркулярные аффективные расстройства) и реактивной «раскачкой» аффекта при ПРЛ, наблюдающейся в течение одних, реже - нескольких суток. Отсутствие свойственной РД и БАР ритмики и фазной динамики при обнаружении черт аномального личностного паттерна, определяющего специфический характер социальной дезадаптации пациентов, выступает основой диагностики ПРЛ.

Наряду с ошибочной диагностикой циркулярных аффективных расстройств, врачи-психиатры часто неверно интерпретировали описание ПРЛ как проявления других клинических вариантов расстройств кластера В (истерическое -27%; диссоциальное РЛ - 13,5%). С другими расстройствами драматического кластера ПРЛ объединяет частичная общность симптомов и проявлений психопатического паттерна, общие факторы риска и низкая эффективность терапии [10]. Анализ показал, что ошибки в диагностике клинического варианта психопатии были обусловлены недостаточно четкими представлениями врачей-психиатров об особенностях психопатических черт и психопатического паттерна аномалий данной группы [3]. Такие общие черты расстройств драматического кластера, как колебания настроения, импульсивность и конфликтность использовались врачами для обоснования своего ошибочного выбора. На постановку диагноза ДРЛ преимущественно влияли сведения о брутальных проявлениях гнева, диагноза ИРЛ - сведения о манипулятивном стиле отношений пациента с окружающими, а также информация о раннем начале половой жизни и промискуитете.

Полезным для проведения адекватной диагностики могло быть использование представлений о специфичном для пациентов с ДРЛ аномальном паттерне поведения, основанном на враждебносадистическом обращении с окружающими, а также паттерне инфантильно-соблазняющего поведения, отмечаемом при истерическом варианте психопатии. В качестве специфических поведенческих характеристик пациентов с ПРЛ, способствующих правильному распознаванию расстройства, выступают типичные для этих пациентов нарушения коммуникативной адаптации, проявляющиеся в коротких циклах интенсивных отношений с начальной идеализацией и последующим обесцениванием партнера, приводящего к разрыву или выраженным нарушениям семейно-сексуальной адаптации [1].

Выводы: исследование выявило выраженные затруднения при распознавании ПРЛ врачами-психиатрами. Наиболее часто описание ПРЛ ошибочно трактовалось как проявление циркулярных аффективных расстройств (29,7%), истерического (27%) и диссоциального расстройства личности (13,5%). Половина врачей, давших правильную оценку расстройства, участвовали в образовательных семинарах, посвященных дифференциальной диагностике расстройств личности. Основной причиной диагностических ошибок врачей следует считать недостаточную осведомленность психиатров о клинических проявлениях психопатического паттерна ПРЛ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень подготовки врачей-психиатров в настоящее время не обеспечивает раннего и точного распознавания ПРЛ. Очевидна необходимость создания дополнительных образовательных программ для психиатров, посвященных вопросам диагностики и клинической дифференциации психопатий. Необходима работа по адаптации зарубежных и созданию отечественных стандартизированных шкал диагностики расстройств личности.