Диагностический подход к оценке когнитивных нарушений и координаторно-двигательной активности для оптимизации программ персонализированной терапии при алкогольной зависимости

Головной мозг является основной мишенью токсического действия алкоголя в организме человека. Алкоголь выступает частой причиной развития когнитивных нарушений, которые, в свою очередь, определяют действенность процесса лечения алкогольной зависимости (АЗ) [1, 2]. Когнитивные нарушения выявляются у 50-70% лиц, страдающих алкоголизмом; более того, у 10% больных они носят выраженный характер, достигая степени деменции, с риском прогрессирования [3]. Нередко уже на первой стадии заболевания у пациентов наблюдаются ослабление памяти, недостаточность внимания и его динамических характеристик [4]. Дефициты исполнительных функций, памяти, метакогнитивных способностей с сопутствующим нарушением эмоциональных процессов и социального познания препятствуют эффективности лечения АЗ [5]. Некоторые нарушения сохраняются даже при длительной трезвости. Знание о гетерохронности восстановления когнитивного функционирования при алкоголизме может указать, в какие моменты вмешательство будет наиболее полезным [6].

К характерным когнитивным нарушениям при АЗ относятся снижение продуктивности памяти и адекватности ассоциативных связей

[7], сокращение объема рабочей памяти [8], дефицит исполнительных функций [6, 9, 10]. Пациенты испытывают трудности при выборе новых поведенческих моделей, переключении когнитивных схем, торможении имитационного поведения, в результате чего у них отмечаются персеверации, импульсивность, стереотипное поведение [10]. Сдерживание чрезмерного употребления алкоголя фактически может привести к улучшению когнитивных функций в среднем за 3 месяца ‒ 1 год, в зависимости от возраста и продолжительности злоупотребления, хотя нейродегенеративные и сосудистые причины когнитивных нарушений сохраняются [11].

Одновременно с этим может выявляться постуральная неустойчивость, отражающая нарушения формирования двигательной программы, контроля над эффективностью её исполнения, инициации и поддержания движений. Нарушения равновесия и когнитивные дисфункции при АЗ могут свидетельствовать о поражении одних и тех же либо функционально связанных между собой структур головного мозга. Так, ряд исследователей связывают дефицит исполнительных функций и ингибиторного контроля с нарушением функционирования префронтальной коры [12], при этом известно, что именно в префронтальной коре возникают побуждение к движению, его замысел, цель и план [13, 14]. Несколько корковых зон, расположенных прежде всего в височной и теменной долях головного мозга, непосредственно связаны с вестибулярной системой, что может создавать предпосылки для формирования когнитивных нарушений при периферических вестибулярных расстройствах [15].

Поддержание равновесия во многом зависит от согласованности работы афферентных систем: зрительной, вестибулярной и проприоцептивной. При нарушении функции одной из этих систем компенсаторные механизмы реализуются через увеличение нагрузки на две другие системы [10]. Нарушения равновесия отмечаются при дефиците информации, в частности от проприоцепторов (что наблюдается при полиневропатиях, в том числе алкогольной). Возникающая при этом атаксия не поддается коррекции контролем зрения [16]. В целом расстройства высших психических функций при АЗ характеризуются диффузностью [17, 18], а изменения вследствие хронического злоупотребления алкоголем обнаруживаются в многочисленных структурах головного мозга, в том числе задействованных в когнитивном функционировании и поддержании равновесия. В связи с этим для повышения точности оценок когнитивного функционирования и выявления нарушений координаторно-двигательной сферы в наркологической практике целесообразным представляется включение в диагностическую программу как нейропсихологического тестирования, так и развернутого исследования показателей функции равновесия при АЗ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение показателей, характеризующих когнитивное и координаторно-двигательное функционирование пациентов с АЗ, для дальнейшего применения этих характеристик в оценке эффективности персонализированной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе отделения аддиктивных состояний НИИ психического здоровья Томского НИМЦ проведено обследование 43 пациентов мужского пола с диагностированной АЗ (рубрика «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» ‒ F10) до и после курса стационарной дезинтоксикационной, нейрометаболической, психофармакологической терапии. В исследовательскую выборку были включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, предоставившие письменное информированное согласие на участие в исследовании. С помощью экспериментально-психологического тестирования проведено исследование когнитивных функций: уровня внимания и когнитивного контроля тестом Go/No-Go, пространственной рабочей памяти ‒ тестом Corsi, когнитивной гибкости ‒ тестом Stroop. С целью исследования функции равновесия и регуляции баланса тела применялся метод статической стабилометрии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ стабилометрических показателей у больных алкоголизмом выполнялся дважды ‒ до и после персонализированной терапии. Согласно результатам двигательно-когнитивной пробы Мишень (согласованность зрительного восприятия и мышечного контроля) получена объективная оценка 18 параметров, по результатам теста Ромберга, проводимого при открытых глазах испытуемого, – 16 параметров, при закрытых глазах – 14.

В таблицах 1 и 2 представлены только те показатели, которые продемонстрировали статистически значимое изменение после курса терапии в стационаре.

Таблица 1. Распределение результатов двигательно-когнитивной пробы Мишень при тестировании пациентов с АЗ (n=43) до и после дезинтоксикационной и психофармакотерапии

Параметр	Тест	Ретест	Значимость различий (р)
L, мм	404,65 (309,30; 504,85)	355,40 (283,60; 455,15)	0,045
V, мм/сек	13,50 (10,35; 16,85)	11,85 (9,45; 15,20)	0,045
А, дж	3,985 (2,11; 7,17)	3,09 (1,86; 4,75)	0,022

Примечание. L – длина статокинезиограммы, V – скорость перемещения центра давления, A – энергозатраты.

По данным двигательно-когнитивного теста Мишень установлено, что средняя скорость перемещения центра давления (ЦД) превышает нормативную при первичном и повторном исследованиях с возрастанием результативности при второй пробе. Обнаружена низкая средняя энергоэффективность как в начальной, так и конечной точках исследования с незначи- тельным улучшением при повторной пробе. Длина траектории статокинезиограммы не является клинически значимым параметром, поскольку из-за высокой скорости перемещения ЦД может быть очень большой, но при этом площадь статокинезиограммы может находиться в пределах нормативных значений.

Таблица 2. Распределение результатов теста Ромберга при тестировании пациентов с алкогольной зависимостью (n=43) до и после дезинтоксикационной и психофармакотерапии

Параметр	Тест	Ретест	Значимость различий (р)
С открытыми глазами
S, кв.мм	147,65 (92,75; 274,90)	101,75 (74,15; 161,60)	0,039
Max X	8,35 (7,00; 12,50)	7,85 (6,50; 9,20)	0,048
С закрытыми глазами
А, дж	5,085 (2,45; 11,015)	3,285 (2,315; 6,60)	0,034

Примечание. S – площадь статокинезиограммы, Max X – максимальная амплитуда колебаний во фронтальной плоскости, A – энергозатраты.

Выявлено, что площадь статокинезиограммы в фазе «открытые глаза» в тесте Ромберга не превышала нормативных значений при первичном и повторном исследованиях. Результаты второго тестирования отражают улучшение поз-ной устойчивости, о чём дополнительно свидетельствует уменьшение максимальной амплитуды колебаний во фронтальной плоскости. При этом энергозатраты превышают нормативные: выявленный показатель энергоэффективности (А) в обоих исследованиях низкий, но показывает положительную динамику при повторном тестировании.

На результативность выполнения тестовых задач при поступлении пациентов в стационар оказывают влияние сниженное внимание на эта- пе инструктажа, истощаемость в процессе тестирования, недостаток интереса к исследованию и результатам, неэффективная двигательная стратегия, обусловленная алкогольной интоксикацией, дистальной полиневропатией или мозжечково-атаксическими расстройствами в рамках абстинентного синдрома и хронической алкогольной энцефалопатии.

Сравнение результатов тестирования когнитивных функций испытуемых после персонализированной терапии и в начале лечения показало: 1) статистически значимо меньшее количество ошибок в ответ на сигналы Go в задаче Go/No-Go, 2) статистически значимо меньшие затраты времени на выполнение теста Струпа (табл. 3).

Таблица 3. Распределение результатов исследования когнитивных функций пациентов с алкогольной зависимостью (n=43) до и после дезинтоксикационной и психофармакотерапии

Параметр	Тест	Ретест	Значимость различий (р)
Ошибки Go	9 (3; 14)	4 (1; 7)	0,000673
Ошибки No-Go	1 (1; 3)	1 (0; 2)	0,107974
Corsi, объем	4 (4; 5)	4 (4; 5)	0,105646
Струп, время (с)	102 (95; 139)	97 (88; 107)	0,000369

Из приведенных данных следует, что в ходе повторного тестирования испытуемые были более способны к сосредоточению (произволь- ное внимание) и лучше справлялись с преодолением эффекта Струпа, что указывает на повышение когнитивной гибкости.

Сравнение результатов стабилометрии отражает положительную динамику постуральной регуляции в ответ на комплексные реабилитационные воздействия. По итогам выполнения теста Ромберга отмечается возрастание постурального контроля одновременно со снижением девиаций центра давления. Изменение данных параметров свидетельствует об улучшении опорной функции тела, повышении статокинетической устойчивости и общей результативности выполнения тестовой задачи при удержании неподвижной вертикальной позы. При повторном выполнении теста Мишень наблюдается возрастание качества управления балансом в виде уменьшения скорости колебаний центра давления и снижения энергозатрат, что свидетельствует об улучшении согласованности внимания, зрительного восприятия и мышечного контроля. Возрастание эффективности двигательной стратегии отражает общую результативность выполнения целенаправленного действия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования выделены стабилометрические показатели (скорость и площадь перемещения центра давления, энергоэффективность), выступающие информативными индикаторами неврологической патологии у лиц с алкогольной зависимостью и позволяющие оценить эффективность комплексной терапии при синдроме отмены и степень воздействия используемых современных метаболических и нейропротекторных средств. Выявленная динамика данных показателей, а также внимания и когнитивной гибкости показывает, что нейромедиаторные изменения, вызванные алкогольной интоксикацией, доступны коррекции с помощью непрерывно-длительной персонализированной психофармакотерапии [19].

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование проводилось в рамках бюджетного финансирования темы прикладных научных исследований «Разработка персонализированной терапии больных с коморбидными формами наркологических расстройств» (номер госрегистрации АААА-А20-120041690007-2).

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ

Работа соответствует этическим стандартам Хельсинской декларации ВМА и одобрена Локальным этическим комитетом при НИИ психического здоровья Томского НИМЦ (протокол № 126 от 21 ноября 2019 г., дело № 126/8.2019).