Диагностическое значение прокальцитонина, С-реактивного белка и транс-резонансной функциональной топографии в течение внебольничной пневмонии

Целью настояще^о исследования являлось определение диа^ностичес^ой ценности метода трансрезонансной ф^н^циональной топо^рафии (ТРФТ), а та^же проведение сравнительной оцен^и методов ^оличественно^о определения ^ровней про^альци- тонина (ПКТ) и С-реа^тивно^о бел^а (СРБ) ^рови при внебольничной пневмонии.

Материалы и методы. В исследование были в^лючены 118 челове^ с подтвержденным ^лини-чес^им диа^нозом “внебольничная пневмония”, проходивших стационарное лечение в п^льмоноло^и -чес^ом отделении ^лини^и Саратовс^о^о военно -медицинс^о^о инстит^та в период с 2005 по 2007 ^. по повод^ нетяжелой (87 пациентов) и тяжелой (31 пациент) внебольничной пневмонии. Критерием отбора сл^жили молодой возраст и наличие заболевания. Больных брали под наблюдение со сро^ом не более дв^х дней от времени, прошедше^о с момента первых проявлений болезни до ^оспитали-зации. Контрольная ^р^ппа была сформирована из 30 пра^тичес^и здоровых сл^шателей Саратовс^о -^о военно-медицинс^о^о инстит^та. Средний возраст обследованных пациентов с внебольничной пневмонией составил 22,43±1,53 ^ода, лиц ^онт-рольной ^р^ппы – 20,73±1,32. При ^становлении клинического диагноза использовались утвержденные стандарты. Для оценки тяжелой степени руководствовались следующими критериями: ЧДД > 30 в мин; гипотензия: систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст.; двух- или многодолевое поражение; нарушение сознания; внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.), лабораторные : лейкопения (< 4 х 109/л), лейкоцитоз (>20 x 109); гипоксемия SaO2 <90%; PO2 < 60 мм рт. ст.; гемоглобин < 100 г/л; гематокрит <30%; острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7,0 ммоль/л).

Определение уровня прокальцитонина и С-ре-активного белка крови в сравнении с данными ма-лодозной цифровой флюоро^рафии и данными трансрезонансной ф^н^циональной топо^рафии проводилось на 1,5 и 15-й день пребывания в стационаре.

С-реактивный белок - белок острой фазы и неспецифический маркер системного воспаления, определялся количественным иммунотурбидиметри-ческим методом c использованием реактивов DiaSys Diagnostic Systems, производства Германии. СРБ сыворотки крови при взаимодействии в жид^ой среде со специфичес^ими антителами образует преципитирующий комплекс антиген-антитело. Антитела добавляются в избытке. Иммунопреципитация ускоряется в присутствии полиэтиленгликоля. Происходящее увеличение оптической плотности, вызванное иммунопреципитацией, пропорционально концентрации СРБ и ре-^истрировалось т^рбидиметричес^и на длине волны 340 нм.

Для количественного определения уровня прокальцитонина применялся «Прокальцитонин ЛЮМИ-тест» (BRAHMS PCT LIA, Германия), для проведения которого использовался неавтоматический лю-минометр. Применялись два типа моноклональных антител к разным участкам ПКТ: одни имели люминесцентную метку, другие были фиксированы на стенке пробирки. Молекулы ПКТ из сыворотки связываются с антителами, в результате чего люминесцентная мет^а фи^сир^ется на поверхности пробирки. После окончания реакции (через 60-75 мин) из пробирки удаляют оставшиеся свободными антитела и добавляют реагент, индуцирующий люминесцентный сигнал, который регистрировался на люминометре. Затем по стандартной кривой рассчитывалась концентрация ПКТ, которая прямо пропорциональна интенсивности полученного сигнала.

Малодозная цифровая флюорография (МЦДФ) проводилась с использованием отечественно^о стационарного цифрового флюорографа «Ренекс-Флюоро» (ПО ГЕЛПИК, Москва). Динамику рентгенологической картины рассматривали с использованием предложенной В.Л. Хацкевичем (2004) условной шкалы выраженности скиалогических проявлений острого инфильтративного синдрома.

Трансрезонансная ф^н^циональная топо^рафия (ТРФ-топография) - сравнительно новый метод параклинической диагностики. Сущность метода состоит в зондировании тканей организма низкоинтенсивными радиоволнами на эталонной резонансной частоте 65 ГГц (длина волны 4,6 мм), что стимулирует дополнительное надтепловое радиоизл^чение на резонансной частоте 1 ГГц (длина волны 3 дм). Прием этих радиоизлучений по поверхности тела с пос-лед^ющим анализом дает ^артин^ ф^н^ционально^о состояния органов и тканей, расположенных в проекциях исследуемых областей.

Обследование методом ТРФ-топографии проводилось с помощью программно-аппаратного комплекса - ТРФ-топографа (ООО «Телемак», Саратов) в положении сидя в состоянии спокойного бодрствования. Измерения величины трансрезонансного показателя (ТРП) проводились по поверхности грудной клетки путем установки приемно-излучающего модуля (ПИМ) на поверхность и последовательного его перемещения от точки к точке. В измерениях задействовались по 5 точек, расположенных на поверхности грудной клетки по парастернальным, срединно-ключичным, средне-подмышечным, лопаточным и паравертебральным линиям - всего 50 точек. Продолжительность снятия показателей занимала 10-15 минут.

Результаты и обсуждение. В ходе исследования были выявлены повышенные значения ПКТ (>0,1 нг/мл) и СРБ (>5 мг/л) при поступлении у всех 118 пациентов (100%).

Нами был проведен анализ «стартовых» концентраций СРБ и ПКТ в зависимости от тяжести течения внебольничной пневмонии. Было выявлено, что стартовые значения ПКТ и СРБ достоверно (р<0,05) различаются у группы больных ВП с нетяжелым течением и группы с тяжелым течением (табл. 1). Нам не удалось обнаружить различия между «стартовыми» концентрациями СРБ и ПКТ у пациентов с различной этиологией пневмонии. Для этого мы сравнили уровни изучаемого белка у лиц с верифицированным возбудителем (43,2%) и теми, у кого патоген выявить не удалось (56,8%). Однако выявленные различия были статистически недостоверными (р>0,05).

Изданных табл.1 видно, что концентрации ПКТи СРБ были достоверно ниже на 5-е сутки нахождения в стационаре, чем при поступлении, и достоверно ниже на 15-е сутки нахождения в стационаре, чем на 5-е сутки, в случае как нетяжелой, так и тяжелой внебольничной пневмонии (р<0,05 во всех случаях). Динамика изменений ПКТ и СРБ и в случае с нетяжелой, и в случае с тяжелой внебольничной пневмонией достоверно коррелирует (r=0,86 и 0,91 соответственно).

В ходе исследования были выявлены достоверные различия (р<0,05) исходных концентраций СРБ и ПКТ у больных внебольничной пневмонией в зависимости от рент^еноло^ичес^и ре^истрир^емо^о при первичном осмотре объема поражения легочной паренхимы.

Анализир^я ^линичес^ое состояние пациента (клинико-лабораторные показатели при поступлении и их дальнейшую динамику в сравнении с динамикой уровней СРБ и ПКТ), мы оценивали диаг-ностичес^^ю значимость стартовых по^азателей СРБ и ПКТ как критерия степени тяжести. Для анализа ^орреляционных зависимостей межд^ ^ровнями СРБ и ПКТ и клиническими показателями использовались для количественных признаков коэффициент корреляции Пирсона, а для качественных и порядковых величин - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. В большинстве случаев была выявлена ^орреляция средней и сильной степени межд^ ^линичес^ими по^азателями и ^ровнями ПКТ и СРБ. Наибольшей силы корреляция была выявлена межд^ ПКТ и СРБ и величиной температ^ры тела (r=0,92 и 0,83 соответственно). Во всех случаях (за исключением такого клинического признака, как кашель) коэффициент корреляции для ПКТ превышал таковой для СРБ, что особенно заметно на примере коэффициентов корреляции для физи-^альных призна^ов внебольничной пневмонии (r=0,72 и 0,58 соответственно).

Таким образом, был проведен анализ взаимосвязанных показателей, характерных для воспалительного процесса при ВП. Выявлено, что динамика изменений традиционных клинико-лабораторных показателей, рентгенологической картины, определяющих тяжесть заболевания, обнаруживала чет^^ю ^орреляцию с изменением ^ровней ПКТ и СРБ. На основании приведенных данных можно предположить, что в целом практическая диагностическая ценность ПКТ и СРБ одинакова с небольшим преимуществом первого, как более чувствительного показателя. Однако, принимая во внимание, что стоимость реактивов для однократного определения ПКТ составляет 530 рублей, а стоимость реактивов для однократного определения СРБ -142 рубля (в ценах по состоянию на 2006 г.), а также учитывая крайне малую обеспеченность лечебно-профилактических учреждений люминометра-ми необходимой модели, следует сделать вывод, что использование СРБ как диагностического критерия в течении внебольничной пневмонии наиболее предпочтительно.

Результаты сравнительной характеристики методов визуализации в течение ВП показали, что на момент поступления в 100% случаев были выявлены признаки воспалительного процесса в легких, подтверждающие диагноз ВП как методом МДЦФ, так и методом ТРФТ.

Было выявлено, что общая точность локальной диа^ности^и воспалительно^о процесса в ^р^дной ^лет^е методом ре^истрации величины радиот^ли^а приближается к 85%.

Средние величины радиоотклика на момент поступления в стационар в проекциях инфильтрированных и неинфильтрированных сегментов на поверхность грудной клетки в соотношении с данными МЦДФ приведены в табл. 2.

Анализ приведенных результатов показывает, что в точках регистрации радиоотклика, соответствующих проекциям пораженных сегментов легких, регистрируются более высокие показатели, чем в проекциях интактных сегментов (p<0,05).

Для выявления зависимости между величинами резонансно-радиоволновой активности (суммарной величины радиоотклика по всей поверхности грудной клетки) и данными ДМЦФ мы применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена с использованием оценки динамики рентге-ноло^ичес^ой ^артины со^ласно ^словной ш^але выраженности скиалогических проявлений острого инфильтративного синдрома. Результаты расчетов коэффициента корреляции показали наличие достоверного сильного сочетания между изменением рентгенологической картины и величиной РА (r=0,71).

В процессе терапии отмечалось планомерное снижение регистрируемой по поверхности грудной клет-^и с^ммарной величины радиоот^ли^а в сл^чаях ^а^ с тяжелой, так и с нетяжелой ВП (табл.3). Было выявлено, что изменения величины радиотклика кор-релир^ют с рент^еноло^ичес^ими изменениями (r=0,71). Необходимо отметить, что в 75% случаев величина радиоотклика в проекциях инфильтрированных сегментов была повышенной на момент третьего измерения (на 15-е сутки), в то время как рент-^еноло^ичес^ие изменения в большинстве сл^чаев приходили к нормальным показателям уже на 5-й день адекватной терапии. В 36% случаев величина трансрезонансного показателя оставалась несколько повышенной на момент выписки. Таким образом, можно предположить, что величина радиоотклика является более чувствительным диагностическим критерием по сравнению с рентгенологическими показателями.

Крометого, резонансно-радиоволновая активность и величина радиоотклика в проекции ин-фильтрированных се^ментов были достоверно выше при тяжелой степени ВП, чем нетяжелой (p<0,05) (табл. 2 и 3).

Несмотря на то, что малодозная цифровая флюорография проводилась на аппарате «Ренекс-Флю-оро», лучевая нагрузка при котором менее 1 мР на одну флюорограмму, что меньше дозы пленочного флюорографа в 14 раз, тем не менее этот метод не вполне пригоден для частого использования. В отличие от малодозной цифровой флюоро^рафии метод ТРФ-топографии не только адекватно отражает динамику воспалительного процесса в легких, но и не несет при ре^истрации по^азателей ни^а^ой нагрузки.

Выводы . Выявлена зависимость между изменениями традиционных клинико-лабораторных показателей при внебольничной пневмонии, определяющих тяжесть заболевания, и изменениями уровней ПКТ и СРБ (r=0,72-0,92 и r=0,72-0,83 соответственно). Клинико-диагностическая значимость ПКТ и СРБ является практически равной, однако, учитывая отсутствие в подавляющем большинстве клиник лю-минометров, а также значительно более высокую стоимость реа^тивов для разово^о определения ПКТ сравнительно с СРБ, представляется экономически более целесообразным использовать в лечебнодиагностическом процессе СРБ.

Изменения величины радиот^ли^а ^оррелир^ют с рентгенологическими изменениями (r=0,71). Полученные данные свидетельствуют о том, что величина радиоотклика является более чувствительным диагностическим критерием по сравнению с рентгенологическими показателями. С учетом способности метода ТРФ-топографии адекватно отражать динамику воспалительного процесса в легких и безопасности при снятии показателей, правомерно предположить, что динамическое исследование методом ТРФ-топографии может обеспечить практи-чес^и непрерывный ^онтроль ^ачества лечения больных внебольничной пневмоний и, дополняя результаты малодозовой цифровой флюорогра-фии, решить задачу по получению максимума интересующей информации при минимальной лучевой нагрузке.

Таблица 1

Сравнительная динамика показателей прокальцитонина и С-реактивного белка при нетяжелой и тяжелой внебольничной пневмонии (М±т)

Степень тяжести	Показатели	Контроль (n=30)	Больные (n=118)
			На 1 сутки заболевания	На 5 сутки заболевания	На 15 сутки заболевания
Нетяжелая	ПКТ, нг/мл	0,23+0,02	22,96+1,92 *	8,00+1,41 *	0,67+0,04 *
(n=87)	СРБ, мг/л	1,18+0,07	92,80+6,50 *	51,98+5,11 *	5,19+0,64 *
Тяжелая	ПКТ, нг/мл	0,23+0,02	47,20+1,91 *#	14,34+1,49 *#	1,12+0,05 *#
(n=31)	СРБ, мг/л	1,18+0,07	136,09+6,67 *#	73,75+4,18 *#	8,41+0,04 *#

Примечание: * - показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатель имеет достоверное различие со значением в группе пациентов с нетяжелым течением заболевания (p<0,05)

Таблица 2

Средняя величина радиоот^ли^а в прое^циях инфильтрированных и неинфильтрированных сегментов на момент поступления (М±т)

Степень тяжести	Практически здоровые лица (n = 30)	Средняя величина радиоотклика в точках установки, соответствующих проекциям
		инфильтрированных сегментов	неинфильтрированных сегментов
Нетяжелое течение	117+8,7	142+11,2*	127+11,7
Тяжелое течение		183+10,9*#	131+11,3

Примечание: * - показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатель имеет достоверное различие со значением в группе пациентов с нетяжелым течением заболевания (p<0,05)

Динамика показателей резонансно-радиоволновой активности при нетяжелой и тяжелой внебольничной пневмонии (М±т)

Таблица 3

Степень тяжести	Контроль(n=30)	Резонансно-радиоволновая активность
		на 1 сутки заболевания	на 5 сутки заболевания	на 15 сутки заболевания
Нетяжелая (n=87)	5851+41,5	5935+37,1*	5910+25,6	5896+32,1
Тяжелая (n=31)		6139+34,2*#	6097+25,3*#	5912+37,3

Примечание: * - показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатель имеет достоверное различие со значением в группе пациентов с нетяжелым течением заболевания (p<0,05)