Диагностика гепатоцеллюлярного рака (обзор литературы)

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР, гепатоцеллюлярная карцинома - ГЦК, или печеночноклеточный рак) - первичный рак из гепатоцеллюлярных клеток паренхимы печени, является одной из наиболее злокачественных форм рака печени [17]. Часто встречаемая опухолевая патология печени (>85%) агрессивного течения с не- благоприятным прогнозом – 5-летняя выживаемость не превышает 15% [21]. В мире ГЦР занимает 2-е место среди причин онкологической смертности – около 746 тыс. больных умерли в 2016 г. [14, 16]. Заболеваемость существенно выше (150–500 на 100 тыс. населения) в странах Азии и центральной Африки с низким уровнем жизни, где отмечается значимая корреляция с заболеваемостью хроническим вирусным гепатитом В (ХВГ-В) [16].

Российская Федерация может быть отнесена к странам со средней заболеваемостью ГЦР – 4–5 на 100 тыс. населения; это 13-е место в структуре онкологической заболеваемости и 11-е место среди причин смерти [8].

В клинической практике проблема диагностики опухолей печени имеет большую актуальность. Трудности диагностики связаны с отсутствием специфических симптомов заболевания не только на начальных, но нередко, и на поздних стадиях процесса [1-3, 12, 22].

Система активного выявления ГЦР на ранней стадии в известных группах риска успешно используется во многих странах мира. Благодаря скринингу ГЦР в развитых странах сформировалась существенная (до 20%) доля больных ранними стадиями, когда возможно проведение радикального хирургического лечения с высокой вероятностью выздоровления. В основе скрининга регулярное (каждые 4–6 мес.) ультразвуковое исследование (УЗИ) печени больных циррозом в руках подготовленных специалистов позволяет выявлять узловые образования небольших размеров. Если в результате УЗИ в цирротически измененной печени выявляются дополнительные узловые образования размером более 1 см, назначаются уточняющие рентгенологические исследования (мультифазные РКТ и/или МРТ с контрастированием) [15].

В РФ сегодня отсутствуют скрининговые программы ГЦР для выявления рака печени на ранней стадии, в группах риска. Вследствие поздней диагностики смертность от рака печени существенно превышает растущую заболеваемость.

В настоящее время, благодаря внедрению в практику более совершенной диагностической аппаратуры и достаточно широкому применению различных контрастных препаратов при исследованиях брюшной полости с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно повысились возможности точной диагностики опухолей и опухолеподобных образований печени [2, 7, 22].

УЗИ является скрининговым исследованием в диагностике ГЦР во многих странах мира [5,

• 11] . Показатели чувствительности и специфичности метода зависят от размеров и локализации первичной опухоли печени [23]. Выявление опухолевых узлов размером менее 1,0 см возможно лишь в 36,4% случаев. При размерах очага более 1 см чувствительность метода составляет 65-80%, а специфичность > 90%. В целом, корректная диагностика ГЦР размером более 2,0 см достигает 93,9% и в среднем составляет 78,5% [5, 12, 19]. Внедрение методики внутривенного контрастирования при УЗИ позволяет дифференцировать ранние формы ГЦР и незлокачественные узловые образования печени при циррозах, что повышает чувствительность метода до 90,2%, а специфичность – до 80,8% [18, 19, 23]. Некоторые авторы выявление васкуляризации очага связывают преимущественно с дополнительным контрастированием. Так, точность УЗИ с использованием эхоконтрастных препаратов в выявлении ГЦР увеличивается до 86% [2, 9]. Доказано, что при использовании эхоконтрастных препаратов второго поколения точность диагностики ГЦР у пациентов с циррозом достигает 89,3% при размерах опухоли менее 2 см и 100% – при размерах более 2 см, что сопоставимо с данными РКТ [17]. Несмотря на высокую специфичность (97%), чувствительность УЗИ в диагностике ГЦР печени остается достаточно низкой (60%), что позволяет отдать предпочтение динамическим методикам МСКТ и МРТ [13, 7 , 23]. По другим данным, чувствительность УЗИ при данной форме рака невысока и составляет 47,9%, специфичность – 85,5%.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием играет важную роль в диагностике ГЦР [7, 13, 21]. Чувствительность составляет 5565% и специфичность – 72-77% [13, 19]. На чувствительность МСКТ влияет только размер первичной опухоли, что позволяет предположить злокачественный характер процесса [19]. Для гиперваскулярного типа ГЦР характерна визуализация питающих опухоль сосудов в артериальную фазу и активное неравномерное усиление всей опухоли. В венозную и отсроченную фазы происходит «вымывание» контрастного вещества из опухоли и контрастирование капсулы, что считается классическим отображением ГЦР. Чувствительность в обнаружении ГЦР различных размеров у пациентов с циррозом при РКТ составляет 55-65%, не превышает 40% для узлов размерами менее 2 см, в то время как специфичность метода достигает 77-96% [14, 20]. МСКТ обладает достаточно высокой чувствительностью в выявлении очаговых образований печени, однако имеет определённые ограничения в плане дифференциальной диагностики [6, 10].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается одним из лучших методов диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний печени, особенно на фоне хронических заболеваний печени [19, 21]. Преимуществами метода является отсутствие лучевой нагрузки, высокая тканевая контрастность изображений и возможность произвольного выбора плоскости сечения [9, 16]. Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике ГЦР превосходит соответствующие показатели при МСКТ и составляют 68-91% и 8797,7% против 55-65% и 72-77% соответственно [17]. В то же время, по данным отдельных авторов, чувствительность МРТ составляет 95% в очагах более 2 см [14, 19].

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), отображая нарушения метаболизма, чувствительнее и специфичнее МСКТ и МРТ в распознавании злокачественных опухолей и метастазов в лимфоузлы размером даже меньше 1 см и вносит важный вклад в их дифференциальную диагностику [2, 14]. При диагностике объёмных образований печени наиболее часто применяется ПЭТ и ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ), меченой радиоактивным изотопом.

По данным литературы, чувствительность метода в зависимости от применения различных радиофармпрепаратов составляет от 47 до 87% [4, 20]. Клетки гепатоцеллюлярного рака характеризуются не только измененной структурой, но и патологическим метаболизмом. Биохимические процессы, а именно последовательности анаболизма и катаболизма веществ, контролируются ферментами, однако их концентрация на единицу объёма (как во внеклеточной жидкости, так и в цитоплазме) значительно варьирует в зависимости от степени дифференцировки рака, и, следовательно, такие важнейшие для гепатоцита процессы, как метаболизм глюкозы протекают по-разному. В норме транспортировка молекулы глюкозы в клетку происходит посредством глюкозного транспортера ГЛЮТ-2. Внутри клетки происходит фосфорилирование глюкозы ферментом гексокиназой 2 типа до глюкозо-6-фосфата. Основными конечными веществами цепочек метаболизма глюкозы в гепатоците являются гликоген, пентозы, жирные кислоты. Реакцию дефосфорилирования катализирует глюкозо - 6 - фосфатаза. В клетке низкодифференцированного ГЦР наблюдается значительное снижение уровня глюкозо-6-фосфатазы, высокая концентрация ГЛЮТ-2 и мембранных рецепторов, с которыми взаимодействует фермент-транспортер. Следовательно, молекулы глюкозы в большем количестве поступают в клетку и подвергаются фосфорилированию, что отражается на ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ в виде очагового патологического накопления РФП. В клетке высокодифференцированного гепатоцеллюлярного рака концентрация глюкозо-6-фосфатазы выше, чем в неизмененном гепатоците, при этом количество молекул ГЛЮТ-2 снижено, что не позволяет молекулам глюкозы встраиваться в метаболические каскады в том объеме, который необходим для визуализации при ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ [18, 19, 22]. По возможности определения активности опухолевой ткани ПЭТ с 18F-ФДГ рекомендуется использовать для оценки эффективности химиотерапевтического и интервенционного (радиочастотная термоабляция, химиоэмболизация) лечения метастазов в печень у онкологических больных. Ряд исследователей рекомендуют использовать ПЭТ с 18F-ФДГ в алгоритме комплексной диагностики метастатического поражения печени. Значение ПЭТ-КТ в диагностике ГЦР еще не до конца изучено, однако в ряде публикаций встречаются неоднократные упоминания о ложно-позитивных результатах исследований с использованием 18F-ФДГ [4, 20].

Выводы:

• 1.    В диагностике ГЦР важное место занимают методы лучевой диагностики. Внедрение в практику современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики позволяет выявлять опухоль на ранних этапах ее развития.

• 2.    Вследствие того, что чувствительность УЗИ в диагностике ГЦР остается достаточно низкой, стоит отдать предпочтение динамическим методикам МСКТ и МРТ.

• 3.    Выполнение МСКТ и МРТ с внутривенным болюсным контрастированием и грамотная интерпретация изображений позволяет добиться высокого качества рентгенологической диагностики ГЦР, однако, имеет определённые ограничения в плане дифференциальной диагностики.

• 4.    ПЭТ-КТ следует проводить не только пациентам с верифицированным онкологическим заболеванием, но и пациентам с целью дифференциальной диагностики образований печени, что может найти применение в планировании лечения и прогнозировании течения заболевания.