Диагностика и хирургическое лечение наружных хронических панкреатических свищей

Бурнышев Иван Григорьевич, кандидат медицинских наук, заведующий 2 хирургическим отделением Кудрявцев Павел Леонидович, аспирант

Диагностика наружных ПС не предоставляет трудностей. Выделение из свищевого хода прозрачного секрета с высоким содержанием ферментов, особенно амилазы, позволяет достоверно обнаружить свищ [1, 2, 6, 7]. Хирургическую тактику определяют по результатам КТ, ЭРХПГ, фистулографии. Хронические наружные ПС снижают качество жизни пациентов, приводят к нарушению пищеварения, снижению веса, а их лечение остается трудной задачей. Длительно функционирующие ПС служат показанием к оперативному лечению. В то же время единой хирургической тактики пока не существует. Некоторые хирурги продолжают применять фисту-лоеюноанастомозы [1], другие предпочитают резецирующие ПЖоперации, однако большинство выполняют различные виды панкреатоею-ноанастомоза (ПЕА) [1, 2, 8]. При переходе свища в кисту существует также возможность наложения цистодигестивногоанастомоза (ЦДА). Оценка результатов применения различных методик оперативного лечения актуальна с целью выработки рационального хирургического лечения персистирующих наружных ПС.

Цель работы: оценить ближайшие результаты хирургического лечения наружных панкреатических свищей после выполнения концевых дистальных панкреатоеюноанастомо-зов.

Материалы и методы. За последние 10 лет в Пермской Краевой клинической больнице оперировано18 больных с хроническими наружными свищами ПЖ. Мужчин было 16, женщин – 2. Возраст колебался от 18 до 52 лет и в среднем составил 38,2±10,6 лет. Для определения хирургической тактики выполняли фистулографию, КТ органов брюшной полости. Уточняли при этом изменения и уровень повреждения главного панкреатического протока (ГПП), состояние поджелудочной железы и окружающих тканей, исключали наличие гнойных затеков. Течение раннего послеоперационного периода оценивали по характеру и количеству осложнений, летальным исходам.

Фистулография выполнена 6 больным, у 4 из них контрастное вещество сразу же поступило в ГПП. В 3 случаях было диагностировано его расширение ГПП и наличие дефекта в области головки ПЖ. У 1 пациента контраст попадал в ГПП через небольшую полость. У 2 пациентов контрастирования ГПП получить не удалось. При КТ у всех пациентов обнаружено место повреждения ПЖ, в большинстве случаев в области перешейка, у одного пациента – в области хвоста. Расширение ГПП до 6-7 мм диагностировано у четырех.

Все больные с наружными персистирующими ПС были оперированы в сроки от одного месяца до 4 лет, в среднем через 9,0±11,2 месяцев. Время для хирургического вмешательства определяли по клиническим данным, добиваясь удовлетворительного состояния больного и по результатам КТ, которые свидетельствовали либо о формировании кисты, либо о стихании воспаления в железе и парапанкреатической клетчатке. Для закрытия свищей использовали ПЕА (14), ЦГА (2), дистальная резекция поджелудочной железы (2). Иногда эти методы сочетали. При полном и субтотальном перерыве ПЖ с повреждением ГПП в результате травмы или пан-креонекроза 8 пациентам выполнен концевой дистальный ПЕА по авторской методике (приоритетная заявка №2014100833/14 от 10.01.2014 г.) с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Еще у одного пациента с боковым ПС в области перешейка ПЖ и узким ГПП железу пересекли и также анастомозировали дистальную культю с выключенной по Ру петлей тонкой кишки по типу «конец-в-конец». В большинстве случаев ГПП (7) в проксимальном фрагменте железы ушивали. У двоих пациентов нерасширенный ГПП в головке ПЖ обнаружить не удалось. Продольный ПЕА с выключенной по Ру петлей тонкой кишки наложен 3 пациентам при сохраненной целостности задней пластинки ПЖ и расширение ГПП до 6-7 мм.

Дистальная резекция ПЖ и спленэктомия была выполнена пациенту с полным поперечным перерывом ПЖ в области хвоста. Наружный персистирующий ПС у него поддерживался небольшим фрагментом железы. Еще у одного пациента со смешанным панкреатическим и толстокишечным свищем полный поперечный перерыв проходил по перешейку ПЖ. Дистальная резекция и спленэктомия в этом случае носили вынужденный характер, т.к. при мобилизации дистального фрагмента ПЖ для наложения ПЕА была повреждена и лигирована селезеночная вена. Кроме того, этому пациенту с целью закрытия толстокишечного свища выполнена резекция селезеночного изгиба толстой кишки с наложением толстокишечного анастомоза

У 4 из пациентов в результате консервативного лечения наружное свищевое отверстие закрылось, в результате чего сформировалась ложная киста. Двоим из них наложен ЦГА. У третьего, перенесшего закрытую травму живота с полным поперечным перерывом железы, киста инфицировалась и вскрылась в брюшную полость, что потребовало повторного дренирования сальниковой сумки и брюшной полости. Через 7 месяцев ему был выполнен дистальный концевой ПЕА. У четвертого больного киста ПЖ сообщалась с расширенным до 6 мм ГПП, ему был наложен продольный ПЕА. При закрытии ПС 5 больным (27,77%) были выполнены симультанные операции: грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи с пластикой передней брюшной стенки троим, резекция яичников по поводу их кистозного измене- ния – одному, закрытие толстокишечного свища – еще одному.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у пяти пациентов (27,7%), среди них длительный парез кишечника (1), псевдомембранозный колит (1), абсцесс брюшной полости (1), наружный ПС (2). Рецидив ПС возник в 11,11% после выполнения дистального концевого ПЕА в тех случаях, когда не удалось обнаружить и лигировать узкий ГПП в проксимальном фрагменте ПЖ. Все осложнения были пролечены консервативно. Абсцесс брюшной полости самостоятельно вскрылся через срединную рану, а наружные ПС закрылись через 10-14 дней. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было.

Выводы:

• 1.    При полном и субтотальном перерыве поджелудочной железы с формированием наружного панкреатического свища использование концевого дистального панкреатиеюноанастомо-за позволяет выполнить органосохраняющую операцию с удовлетворительными ближайшими результатами

• 2.    При наложении дистального панкреатоею-ноанастомоза лигирование культи главного панкреатического протока в проксимальном фрагменте железы позволяет избежать рецидива панкреатического свища.