Диагностика и лечение больных с поликистозом почек и инфицированными кистами

оликистоз почек (ПП) или аутосомно-доминантная поликистозная болезнь – самое распространенное наследственное заболевание почек [1]. Основными осложнениями со стороны кист являются: инфицирование, кровоизлияние, реже наблюдается малигнизация [1-5]. По результатам одного моноцентрового исследования инфицирование кисты (ИК) оказалась относительно редким явлением и составило всего 0,01 паци-ент/эпизод/год. Предрасполагающими факторами были возраст, женский пол и предшествующие трансуретральные инструментальные пособия. Также отмечалось увеличение встречаемости их у пациентов, получающих программный диализ, в тоже время после пересадки почки такой закономерности не наблюдалось [2]. ИК представляет собой серьезную опасность для здоровья и жизни, особенно у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), у которых риск развития сепсиса и летального исхода во много раз выше, в связи с чем, своевременная диагностика нагноения в кисте крайне актуальна [3]. Несмотря на кажущуюся простоту, постановка диагноза ИК представляет трудности, как для клиницистов, так и для врачей диагностических служб. Дифференци- альная диагностика ИК проводится с кровоизлиянием и злокачественным новообразованием.

Достоверно можно говорить об ИК только после получения аспирата, содержащего лейкоциты и/или бактерии, во всех остальных случаях диагноз считается вероятным [4]. Лабораторное исследование аспирата является золотым стандартом диагностики, однако пункция кисты не всегда технически выполнима из-за больших размеров почек, трудности визуализации ИК и риска травмы органов брюшной полости [2-5].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Вероятный диагноз ИК устанавливается при наличии: лихорадки, боли в проекции почек/почки, высокого уровня С-реактивного белка (СРБ), лейкоцитоза, положительных посевах мочи, крови [4,5]. M.A. Lantinga и соавт. проанализировали 70 работ, опубликованных с 1948 г. по 2014 г., в которых описано в общей сложности 119 случаев ИК. Авторы выявили, что медиана лихорадки была 390С, боль в проекции почек отмечали 59-88% больных, медиана СРБ составила 55-228 мг/л, медиана лейкоцитоза – 10,7-17,4х109, отрицательные посевы мочи отмечены у 46% больных, крови – у 61% пациентов, в 88% случаев посевы мочи соответствовали посеву содержимого из кисты [5]. Грамотрица-тельная флора – основная этиологическая причина, приводящая к нагноению в кисте, лидирующее положение занимает E. coli, выявляемая у трети пациентов, что позволяет заподозрить восходящий путь инфицирования кист [3,4,5,6].

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

На сегодняшний день, ультразвуковое исследование (УЗИ) нельзя рассматривать как скрининговый метод диагностики ИК. Во-первых, это связано с тем, что кровь и гной в полости кисты могут давать аналогичную эхо-картину, а во-вторых – большие размеры почек затрудняют визуализацию. Так в работе M. Sallee и соавт. данные УЗИ были положительны лишь у 6% больных с верифицированным диагнозом ИК [2].

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Компьютерная томография (КТ) обладает невысокой информативностью в диагностике ИК [2,5]. Заподозрить ИК можно по наличию утолщенной стенки, неоднородному гиперденсному содержимому внутри кисты (рис. 1 а). Однако содержимое высокой плотности в кисте может наблюдаться как при наличии гнойного субстрата, так и при кровоизлиянии [7,8]. Патогномоничным КТ-признаком ИК является динамическая оценка: увеличение размеров, изменение (повышение) денсито-метрической плотности, утолщение стенки в течение короткого времени [5]. Контрастирование значимо не увеличивает информативность КТ, так как повышение плотности стенки кисты может быть связано и с воспалительным процессом, и с оставшейся функциональной паренхимой и с наличием почечно-клеточного рака [9,10]. Так в ретроспективном 10-летнем исследовании M. Sallee и соавт. с помощью КТ диагноз был поставлен лишь у 18% больных с доказанной ИК [2], в работе F. Juret и соавт. — только у 15% [4].

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме Т1, Т2 (рис. 1 в, г) более информативна по сравнению с КТ, но ложно-положительные результаты достигают 60% [2,4]. Предположить наличие ИК

Рис. 1. а - КТ без контрастирования: увеличение плотности кисты, утолщение стенок, б - МРТ – повышение интенсивности на ДВИ от этой кисты, в - Т1 взвешенное изображение, г - Т2 взвешенное изображение демонстрируют снижение MP-сигнала

МРТ в режиме Т1

МРТ в режиме - Т2

можно по усилению МР сигнала от стенки кисты после введения контрастного препарата [11,12]. Однако связь гадолиний-содержащего вещества с развитием нефрогенного системного фиброза ограничивает применение у больных с ХПН [5]. К другим недостаткам МРТ можно отнести длительную продолжительность исследования, влияние движений пациента на интерпретацию результатов, ограничение применение у больных с металлическими имплантантами и невозможность проведение исследования у пациентов с кардиостимулятором.

В последние годы все больше появляется публикаций, свидетельствующих о высокой информативности МРТ с использованием протоколов диффузионно-взвешенных изображений (ДВ-МРТ) (рис. 1б) [13-16]. ДВ-МРТ позволяет визуализировать и измерять случайное (броуновское) движение молекул воды. Интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенном изображении (ДВИ) отражает диффузионную способность молекул воды исследуемого объекта [17]. Диффузия затруднена при повышении «клеточности» тка- ни – к примеру, при опухолях, фиброзе, абсцессах, цитотоксическом отеке [18-21], а также в структурах содержащих высокую концентрацию белка и продукты деградации гемоглобина [6]. Количественная оценка МР-диффузии достигается путем построения карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) [22], однако в настоящее время достоверно не определены пороговые значения ИКД для ИК у пациентов с полики-стозом почек [5]. Тем не менее МР-диффузия является информативным дополнением к традиционным последовательностям, применяемым в МРТ. Ее использование позволяет в ряде случаев избежать введения дорогостоящих контрастных препаратов и не сопряжено с существенными временными или техническими затратами, повышая диагностическую эффективность метода [22].

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ,

СОВМЕЩЕННАЯ С КТ

По мнению ряда авторов, наиболее чувствительным методом в диагностике ИК у пациентов в по-ликистозом почек в настоящее время считается позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ), с 18-фтор-дезокси-глюкозой (18F-ФДГ) (рис. 2), чувствительность которой составляет 77-90% [9,23-25].

Положительными моментами данного метода диагностики являются: отсутствие нефро- и гепатотоксичности, в том числе у пациентов с начальными формами ХПН, возможность пространственной визуализации, оценка динамики степени воспалительного процесса на фоне консервативного лечения, возможность идентификации воспалительного очага в брюшной полости экстраренальной локализации. Последний момент крайне актуален у больных с ПП и лихорадкой неясного генеза. F. Jouret и соавт. сообщают о том, что у 6 больных с поликистозом почек после

ПЭТ-КТ была изменена тактика лечения. Этим пациентам проводилось исследование в связи с подозрением на ИК, однако были выявлены: холангит, дивертикулит тонкого кишечника, дивертикулит восходящего отдала толстого кишечника, простатит, пиелонефрит трансплантированной почки, воспаление в стенки аневризмы брюшного отдела аорты [25]. В публикации G. Piccoli и соавт. отмечается, что у 4-х пациентов не подтверждена ИК, однако выявлено патологическое накопление радиофармпрепарата в перипанкреатических лимфатических узлах, что было связано с наличием мезенхимальных образований [9]. Недостатками метода является высокая стоимость, ограниченная доступность, трудности дифференцировки воспалительного процесса от злокачественного, а также недостаточно данных на сегодняшний день о вероятности ложноположительных результатов при кровоизлиянии в кисту [4,25].

ЛЕЧЕНИЕ

В подавляющем большинстве доступных публикаций отмечается, что фторхинолоны являются препаратами выбора в стартовой терапии, это связано с их липофильными свойствами и возможностью создавать высокие концентрации внутри кист [2,26,27]. К сожалению, консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев обречена на провал. Так, в 2016 году M. Lintinga и соавт. приводят результаты анализа 60 публикаций, начиная с 1948 г., в которых описывается лечение 85 пациентов с ИК. Эффекта от антибактериальной терапии удалось добиться лишь у 25% [26].

При выявлении нагноившейся кисты показано ее дренирование, бактериологический анализ содержимого, проведение этиотропной антибактериальной терапии. В случае невозможности дренирования под УЗ наведением, целесообразно использовать КТ навигацию с учетом прежде полученных данных ДВ-МРТ. Эффективность такого подхода продемонстрирована в ряде публикаций [28,29].

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, малоинвазивных вмешательств, является показанием к ревизии почки, в ряде случаев — к нефрэктомии [26,30].

Учитывая высокий риск сепсиса, летального исхода, побочных эффектов от антибактериальной терапии у больных, получающих программный диализ, при отсутствии возможности дренирования кисты, особенно при наличии множественных ИК, показано выполнение нефрэктомии [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Инфицированные кисты у пациентов с поликистозом почек представляется собой сложную проблему для врачей-урологов, нефрологов, врачей диагностических служб. С одной стороны, это обусловлено высокими рисками развития сепсиса, особенно у больных получающих программный диализ, с другой – гетерогенностью клинических, лабораторных проявлений, малой информативностью традиционных методов лучевой диагностики. Клиническая картина характеризуется лихорадкой, болью в поясничной области или подреберье, изменением макроскопических свойств мочи. В анализах крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз или тромбоцитопения, анемия, повышение про-воспалительных маркеров: С-реактивного белка, ферритина, интерлейкина-6. Лейкоцитурия и положительные посевы мочи характер-