Диагностики синдрома диабетической стопы посредством рентгенологических методов исследования

Сахарный диабет в современном обществе является крайне распространенным заболеванием обмена веществ. По данным, представленным в работе Дедова А.А., каждые 15 лет количество людей, страдающих от нарушения углеводного обмена веществ увеличивается в 2 раза [1]. С продолжительностью течения сахарного диабета в стадии декомпенсации происходят патологические изменения в структуре сердца и сосудов, снижение функции дыхательной системы [2]. В процессе поражения сосудов и периферических нервов, а также мягких тканей и костных структур высок риск развития такого осложнения, как синдром диабетической стопы. Следуя информации, опубликованной Мидлен-ко В.И. с соав., как правило, по разным данным от 30 до 80 процентов людей, имеющих в анамнезе сахарный диабет как первого, так и второго типа сталкиваются с этим осложнением в той или иной форме [3]. Можно отметить ряд факторов, к примеру таких, как нейропатии различного характера, которые активно способствуют развитию синдрома диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом в стадии декомпенсации. Отсюда можно сделать вывод о том, что ранняя диагностика и во время начатое лечение являются приоритетными целями в поддержании адекватного уровня жизни пациентов. Затрагивая классификацию, клинической практике принято выделять 3 формы развития синдрома диабетической стопы: нейропатическая форма, нейроишемическая форма и нейроостеоартропатическая форма [4-6]. Последняя служит в роли специфического проявления периферической нейропатии (стопа Шарко).

Визуальный осмотр кожных покровов и неврологическое исследование составляют стандарт проведения диагностики синдрома диабетической стопы. Однако в ряде случаев клиницистам и специалистам лучевой диагностики не удается установить верный диагноз на ранних этапах прогресса заболевания, а пациенты обращаются за медицинской помощью уже на последних стадиях развития диабетической стопы с глубокими дефектами раневого характера и поражением костей. Вследствие этого единственным верным решением остается резекция инфицированного сегмента или полная ампутация стопы. С целью предотвращения проведения оперативного вмешательства и своевременной постановки верного диагноза у больных сахарным диабетом специалисты применяют ряд методов лучевой диагностики. К ним относятся стандартная рентгенография в прямой и боковой проекции, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и методы радионуклидной диагностики. Перечисленные методики позволяют провести оценку распространенности патологического процесса и его стадию [7].

Стандартной методикой лучевой визуализации патологии служит рентгенография в двух проекциях. Так, Gold R.H. et al. в своем исследовании определили, что на 10-21 день развития синдрома диабетической стопы при проведении рентгенологического исследования проявляются выраженные изменения на рентгенограммах, а именно разрежение костных структур [8]. Также в работах ряда авторов было доказано, что деформация предплюсневых костей стопы при долгом течении основного заболевания, визуализированная на рентгенограмме, может послужить поводом к предположению проявления нейроостео-артрической формы синдрома диабетической стопы [7, 9, 10]. Патологии предплюсневых костей не заканчиваются только на их деформации, а также включают в себя вывихи и подвывихи суставных составляющих, дислокацию и дезорганизацию костей и краевые дефекты.

Однако стоит отметить, что в случае необходимости диагностики распространения патологического процесса в структуру мягких тканей стандартная рентгенография в прямой и боковой поверхности методом выбора являться не будет. Причиной тому служит возможность визуализации лишь увеличение в объеме и неоднородности мягких тканей [11].

Также стоит отметить, что характерные признаки остеомиелита, занимающие важную роль в диагностике и прогнозировании развития синдрома диабетической стопы, на ранних этапах, а именно в течении первых двух недель, могут не визуализироваться.

Исходя из этого можно сделать вывод, что стандартное рентгенологическое исследование не всегда помогает в установлении верного диагноза у больных сахарным диабетом, но ввиду наименьшей стоимости и широком распространении технических аппаратов в регионах Российской Федерации является актуальной методикой диагностики синдрома диабетической стопы. А в более сложных клинических случаях для проведения адекватной дифференциальной диагностики и определения точного объема поражения как костных структур, так и мягких тканей стопы рентгенологическое исследование необходимо совмещать с компьютерной томографией и, в некоторых случаях с магнитно-резонансной томографией.

Компьютерную томографию следует выполнять в случае затруднения постановке диагноза посредством стандартной рентгенографии, а также при необходимости оценки объема хирургического вмешательства в случае пластической реконструкции стопы. Также следуя информации, представленной в публикации Wurm M. et al с помощью КТ появляется возможность к определению деформации костей предплюсны, более точной локализации смещения костей относительно друг друга, определение свободных костных фрагментов, находящихся в полости голеностопного сустава и мягких тканях стопы, произведению оценки глубины и периметра язвенных дефектов [12].

Данный неинвазивный метод диагностики крайне эффективен в определении изменений, проходящих в мягких тканях. Следуя информации, опубликованной Gold R.H. et al. и Croll S.D. et al., с его помощью можно дать оценку глубине инфекционного процесса, определить наличие, либо отсутствие связи с глубоким клетчаточным пространством голени и выявить развития воспалительного процесса в фасциальных ложах стопы [13]. Компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением необходима пациентам с атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей, характерные при нейроишемической форме заболевания диабетической стопы.

К недостаткам метода можно отнести относительно высокую стоимость и затруднение в дифференцировке воспаления в мягких тканях и внутри самих костных структур ввиду низкой разрешающей способности данной методики.

В свою очередь, магнитно-резонансная томография представляет собой актуальную методику диагностирования синдрома диабетической стопы. При ее помощи появляется возможность визуально отличить острый процесс, возникший у пациента, от хронического [14]. Наилучшая визуализация костных и мягкотканных структур также присущи этому методу. В проведении дифференциальной диагностики у больных, имеющих в анамнезе диабетическую остеоартропатию с остеомелитом компьютерная томография в дополнение к стандартному рентгенологическому исследованию обеспечивает наивысшую точность диагностики.

Однако, затрагивая проведение МРТ с экономической стороны, стоит отметить высокую стоимость данной процедуры и длительность исследования. Вследствие этого не во всех клинических случаях является возможным проведение магнитнорезонансной томографии на этапах стационарного лечения.

В заключении можно отметить, что сахарный диабет как первого, так и второго типа является важной и социально значимой проблемой нашего времени. Раннее выявление его осложнений ведет к повы- шению качества и продолжительности жизни у пациентов, поддержанию процента трудоспособных граждан РФ. Синдром диабетической стопы является частым поздним осложнением сахарного диабета и может способствовать ранней инвалидизации больных. Современные методы лучевой визуализации, а именно стандартная рентгенография в прямой и боковой поверхности, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, предоставляют возможным выявление данного осложнения на ранних этапах его развития и своевременного оказания необходимой медицинской помощи.

Алгоритм проведения диагностических процедур лучевого характера необходимо начинать с проведения стандартного рен-генографического исследования, а в случае потребности в уточнении изменений и локализации воспалительного процесса рекомендовано дополнять его компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией. Только комплексное и полное обследование пациента может обеспечить постановку верного клинического диагноза и назначения необходимого лечения.