Дифференциальная диагностика гнойных воспалительных тубоовариальных образований, воспалительных тубоовариальных комплексов и рака яичника

ГВЗПМ среди пациентов гинекологических стационаров встречаются в 20–30% случаях [1, 6, 14]. В последние годы обсуждаются дифференциальные различия между гнойными воспалительными тубоовариальными образо- ваниями (ГВТО) и воспалительными тубоовариальными комплексами (ТОК). ТОК представляют собой образования спаечных конгломератов трубы и яичника с ближайшими органами (кишечником, мочевым пузырем). При этом часто присутствуют синусовидные каналы, содер- жащие гной, однако скопление гноя в полости и девитализация стенок, имеющие место при абсцессе, отсутствуют. Несмотря на то, что ТОК могут иметь большие размеры, они отвечают на медикаментозную терапию более чем в 95% случаев [12]. Рак яичников (РЯ) составляет 17– 33% в общей структуре злокачественных опухолей у женщин. За последние десять лет отмечен рост РЯ на 8,5% [5]. В 6–2% случаев больные с новообразованиями яичников поступают по скорой помощи в гинекологический стационар с диагнозом “острый живот”, который может быть обусловлен подкрутом опухоли, разрывом ее, инфицированием и другими причинами, но чаще всего острые состояния при РЯ протекают под маской именно воспалительных тубоовариальных образований [7, 8].

Цель исследования: дифференциальная диагностика между ГВТО, ТОК и РЯ у пациенток, поступивших в гинекологический стационар по скорой помощи.

Материал и методы

Под наблюдением находились 102 пациентки в возрасте от 14 до 72 лет, из них с ГВТО – 64, с ТОО – 20, с РЯ – 18 женщин. Средний возраст заболевших в I группе составил 34,10±4,18 лет, во II – 36,80±6,22 лет, в III – 45,64±5,76 лет (p<0,0001). Пациентки поступили в гинекологический стационар Областной клинической больницы по скорой помощи с клиникой “острого живота”. Всем проведено обследование: сбор анамнеза; объективное, бимануальное и ректовагинальное исследования; клинико-лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические, коагулограмма); рентгенологическое исследование органов грудной клети (n=32) и брюшной полости (n=38); УЗИ органов брюшной полости и малого таза (n=76); компьютерная томография (КТ) органов малого таза (n=2); пункция образования и брюшной полости (n=20); консультации хирурга и терапевта.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистического пакета SAS 9.1.3. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05; в случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины – нулевая гипотеза. Проводилась проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро–Уилки. Использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса с ранговыми метками Вилкок-сона и критерий Ван дер Вардена. При необходимости применяли попарные сравнения групповых средних по Шеффе. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М – среднее, а m – ошибка среднего. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков выполняли с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Помимо оценок критерия χ2(хи-квадрат) Пирсона и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия вы- числялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие, как коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера [2, 3].

Результаты

При поступлении все женщины предъявляли жалобы на боли в животе, недомогание, общую слабость. Боли с иррадиацией в прямую кишку отмечали 82 (78%), в поясницу – 60 (59%) пациенток. Субфебрильная температура наблюдалась у 63 (62%) больных, гектическая – у 59 (58%), тошнота – у 53 (52%), рвота – у 23 (23%), дизурические нарушения – у 56 (53%), запоры – у 9 (9%).

В анамнезе средний возраст наступления менархе у женщин в I, II, III группах был 13,2±1,2 лет, 13,80±1,2 и 12,8±1,4 соответственно (р=0,325). При анализе репродуктивной функции выявлено, что количество родов, абортов и выкидышей у больных в группах различалось. Так, на 1 пациентку приходилось: родов – 1,6,1,4 и 3,4; абортов – 3,2, 3,8 и 1,9; выкидышей – 2,2, 2,8 и 1,2 соответственно (p попарно <0,001). У 10 (15%) больных I группы и у 5 (25%) пациенток II – в анамнезе были соматические заболевания: патология верхних дыхательных путей (nI=2 и nII=1), гепатит и холецистит (nI=5 и nII=2), хронический пиелонефрит (nI=3 и nII=2). У 3 (16%) пациенток III группы отмечались артериальная гипертензия (n=2) и сахарный диабет (n=1). На перенесенные гинекологические заболевания указали 19 (29%) больных с ГВТО и 9 (45%) – с ТОК, в т.ч. хронический аднексит (nI =6 и nII=1), эндометрит (nI=1 и nII=1), хронический эк-зоцервицит (nI=6 и nII=1), хламидиоз (nI =3 и nII=1), гонорею (nI=4 и nII=1), трихомоноз (nI=4 и nII=0). В 6 (33%) случаях при РЯ в анамнезе наблюдались хронический аднексит и кисты яичников (n=4), хронический аднек-сит и хронический экзоцервицит (n=2), (при р попарно <0,001). Использовали внутриматочные контрацептивы в I, II, III группах 21 (38%), 8 (40%) и 2 (11%) женщины соответственно (при р попарно <0,001). Давность заболевания в группах колебалась от 12 ч до 1,5 мес. (р>0,05). Длительность амбулаторного лечения в группах также не отличалась и составила 7,45±1,45 сут.

Гинекологический статус характеризовался наличием в области придатков образований с одной (30%) или обеих сторон (70%), болезненностью при исследовании (100%). При прямокишечно-влагалищном обследовании у пациенток определяли тубоовариальный комплекс с четкими контурами либо конгломерат, доходящий до стенок малого таза с одной или двух сторон без четкой идентификации матки, трубы и яичников. Подвижность органов малого таза была ограничена. Размеры образований колебались от 8–10 до 25–30 см в диаметре, их отличала неравномерная консистенция. При ультразвуковом сканировании у всех пациенток были верифицированы ту-боовариальные комплексы. У пациенток с ТОК в локализации придатков матки визуализировался конгломерат неправильной формы с плотной капсулой и неоднородным содержимым, размер его варьировал от 6х6 см2 до 20х20 см2. Пиосальпинкс выявлялся в виде веретенообразного образования с четкими контурами, расположенными сбоку от матки, размерами от 5х4 до 6х8 см2. Абс- цессы яичников были представлены в виде образований от 6х6 до 10х11 см2 овальной формы с четкой капсулой толщиной до 5 мм. У 2 пациенток при проведении КТ выявлены тубоовариальные абсцессы. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости у 6 больных выявлена картина частичной кишечной непроходимости. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось при подозрении на пневмонию, последняя была исключена у всех пациенток. У 12 больных при пункции дугласова пространства и образования через задний свод получен гной, у 8 – манипуляция была не информативной. При этом в 2 (16%) случаях при бактериологическом исследовании выявлена кишечная палочка, в 10 (84%) роста флоры не наблюдалось.

До операции у женщин был установлен клинический диагноз: перитонит на фоне одно- или двусторонних ту-боовариальных образований. Показаниями к операции были болевой синдром и выраженная интоксикация. Хирургическое вмешательство выполнялось всем пациенткам срединным лапаротомным доступом под эндотрахе-альным наркозом.

При ревизии у 64 (63%) больных были выявлены различные формы ГВТО: одно- и двухсторонний тубоова-риальный абсцесс в 42, пиосальпинкс с одной стороны – в 16, абсцесс яичника – в 6 наблюдениях.

Воспалительные ТОК интраоперационно установлены у 20 (19,6%) женщин. При этом в воспалительные комплексы наряду с придатками и маткой были вовлечены мочевой пузырь, петли кишечника и сальник. В брюшной полости наблюдался серозный выпот объемом от 50 до 100 мл.

РЯ был обнаружен при операции у 18 (17,4%) пациенток. При этом у 4 (22%) больных опухоль локализовалась с обеих сторон, их размеры составляли от 5 до 6 см, поверхность образований была бугристая, консистенция – мягковатая. Асцит наблюдался в брюшной полости объемом от 300 до 500 мл. В большом сальнике и на брюшине малого таза наблюдались метастазы в виде округлых плотных образований размерами от 0,5 до 1,5 см. На разрезе ткань яичника была крошащаяся с участками распада и кровоизлияния. У 14 (78%) женщин яичник был превращен в кистому с одной (n=11) и двух сторон (n=3) c папиллярными разрастаниями по внутренней поверхности. Размеры опухоли колебались от 8 до 10 см. У 9 больных в брюшной полости была асцитическая жидкость объемом от 500 до 600 мл. На разрезе ткань яичника имела вид разрастаний по типу цветной капусты, с кровоизлияниями и легко крошилась.

При ГВТО и ТОК во время лапаротомии производили ревизию органов брюшной полости, оценивали анатомические взаимоотношения, степень вовлечения в процесс маточных труб и яичников, наличие сопутствующей патологии, спаечного процесса, экссудата. В конце операции брюшную полость тщательно промывали физиологическим раствором до 4 л и дренировали.

Органоуносящие операции были выполнены у 28 (45,16%) пациенток I группы и у 6 (30%) – II. Хирургические вмешательства с сохранением репродуктивных органов проводились чаще у пациенток II группы в отли-

Таблица 1

Хирургические вмешательства у пациенток I и II групп

Объем операций	Группы
	I, абс. (%)	II, абс. (%)

Органоуносящие операции

Удалены придатки с обеих сторон	10 (16,12)*	2 (10,0)
Удалены обе маточные трубы	14 (22,58)**	2 (10,0)
Удалены обе маточные трубы и яичник	4 (6,45)	2 (10,0)*

Органосохраняющие операции

Сохранены обе маточные трубы и яичник Сохранены придатки с одной стороны Сохранен один яичник (или часть яичника) 4 (6,45) 26 (41,94)* 4 (6,45) 7 (35,0)** 5 (25,0) 2 (10,0)* Итого 62 (100) 20 (100) примечание: * – p<0,001; ** – p<0,0001, достигнутый уровень статистической значимости. чие от I – 14 (%) и Таблица 2 34 (54,84%) соот- Стадии рака яичников по FIGO у ветственно (табл. прооперированных больных 1). При РЯ у всех Стадия процесса Число больных, абс. (%) женщин проведены IIa 5 (27,78) экстирпация матки IIв 9 (50,0) с придатками с обе- III 4 (22,22) их сторон и резек- Всего 18 (100) ция большого саль- ника. Окончатель- ный клинический диагноз с уточнением стадии РЯ был установлен после микроскопического исследования операционного материала и консультации онколога. При этом II стадия РЯ была выявлена у 14 (78%) больных, III – у 4 (22%), таблица 2.

Предоперационная подготовка у 50% с больных I группы и у 20% – II составила 0 часов; у 21 и 20% – от 12 до 24 часов; у 29 и 60% – более 1 суток соответственно. При РЯ длительность предоперационного периода была 0 часов у 44%, свыше 1 суток – у 56%. В послеоперационном периоде проводили стандартный комплекс медикаментозного лечения и детоксикационной терапии. Осложнений после операций не было. Длительность лечения составила в I, II, III группах составила 21,9±1,9, 22,6±2,4, 22,7±1,3 койко-дня соответственно (р>0,05).

Обсуждение

Таким образом, частота ГВЗПМ в нашем исследовании составила 35%, по данным других авторов, она составляет 20–30% [6, 9, 12]. В последнее десятилетие, по мнению многих исследователей, отмечена тенденция к росту и омоложению как воспалительных заболеваний придатков матки, в т.ч. гнойных процессов, так и злокачественных опухолей яичников [5, 6, 8]. При анализе собственных результатов нами установлено, что возраст моложе 40 лет наблюдался при ГВТО у 40 (62%) больных, ТОК – у 10 (50%), РЯ – у 6 (33%) пациенток. При этом клиничес- кая картина “острого живота” в группах наблюдения, давность заболевания, длительность лечения на амбулаторном этапе как и соматический статус у пациенток, не различались. Одинаковые жалобы и симптомы интоксикации при поступлении в стационар были характерны для всех больных. При обследовании отмечалось напряжение и болезненность передней брюшной стенки у всех женщин. Известно, что “острый живот” обусловлен при ГВЗПМ распространением процесса за пределы зоны возникновения с развитием неотграниченного перитонита [9], в то время как при РЯ происходит нарастание асцита, нарушение питания в опухоли и растяжение капсулы образования, что и обусловливает картину “острого живота” [8, 10]. Бимануальное исследование и дополнительные методы обследования не выявили отличительных признаков, поэтому предварительный диагноз “острого живота” воспалительного генеза не вызывал сомнений. В отношении сонографических отличий ГВТО и ТОК имеются данные, что последние представляют собой значительно более гетерогенные, толстостенные образования с нечеткими границами и отсутствием доминирующего кистозного компонента или симметрии [4, 13]. Трудности дифференциальной диагностики у пациенток с воспалительными тубоовариальными образованиями и РЯ в ургентной ситуации отмечают и другие авторы [5, 11]. В ряде публикаций имеются данные, что алгоритм обследования данного контингента больных в экстренной ситуации также одинаков, он заключается в общеклинических и гинекологических исследованиях, УЗИ органов малого таза, пункции брюшной полости и образований, диагностической лапароскопии и лапаротомии [6, 10].

При ГВТО и ТОК хирургическая тактика зависит, прежде всего, от возраста. Всегда удаляется очаг инфекции, локализованный в придатках матки. У юных и молодых пациенток производят максимально щадящий объем операции, сохраняя придатки с противоположной стороны, а на стороне поражения – хотя бы частично неизмененную ткань яичника [1, 6, 9]. При РЯ операцией выбора считается экстирпация матки с придатками с обеих сторон, удаление большого сальника. У молодых женщин, желающих сохранить детородную функцию, может быть произведена односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника, резекция большого сальника, ревизия забрюшинных узлов. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном РЯ [5, 7]. Результатом перечисленных сложностей в дифференциальной диагностике обсуждаемых патологий в нашем наблюдении явилось то, что диагноз ставился только интраоперационно. Окончательный клинический диагноз был установлен после микроскопического исследования операционного материала. Гнойное поражение придатков матки подтверждено у всех пациенток I группы. Хронический воспалительный процесс (сактосальпинкс, оофорит, спайки) выявлен у больных II группы. Эпителиальный РЯ установлен у 16 (89%) женщин, опухоли стромы полового тяжа – у 2 (11%).

Заключение

Сходная клиническая картина “острого живота” у больных ГВТО, ТОК и РЯ приводит к тому, что пациентки поступают в гинекологический стационар, где им проводится хирургическое лечение. Верификация данной патологии до операции трудна, однако дифференциальная диагностика важна, так как лечебная тактика при этих заболеваниях различна. У женщин с ТОК возможно выполнение органосберегающих операций, в то время как при ГВТО чаще проводятся органоуносящие вмешательства. Не вызывает сомнений, что в ургентной ситуации хирург-гинеколог должен быть готовым к тому, что в своей практике он может встретиться со злокачественной опухолью яичника.