Дифференциальная диагностика при острых психотических расстройствах

Введение . В последние годы все больший интерес психиатров вызывает проблема изучения острых психотических расстройств (ОПР), их соотношения с шизофренией и другими психическими расстройствами. Известно, что острые и транзиторные психотические расстройства представляют собой клинически гетерогенную и многофакторную группу расстройств. Многие исследователи сообщают о высокой частоте рецидивов ОПР и низкой стабильности диагностики [5, 6, 7, 9, 10].

Показано, что более чем в 50 % случаев первоначально поставленный диагноз «острое психотическое расстройство» впоследствии меняется [2, 3]. Нередко речь идет о манифестации психоза, который в последующем правомерно квалифицируется как шизофренический.

До сих пор не существует единого мнения в отношении клинической сущности психотических расстройств, нет единого взгляда на их принадлежность [17]. Ряд авторов отрицают их клиническую самостоятельность, относя их к шубообразной и рекуррентной шизофрении [16], острой шизофрении [12]. Иные исследователи, напротив, подчеркивают значимость и весьма оправданное пребывание острых психотических расстройств во всевозможных классификациях, отводя им значительное место [4, 8].

Работ, посвященных широкому кругу факторов, имеющих различное значение в генезе острых психозов, опубликовано крайне мало. Однако такие аспекты, как наличие у данных больных преморбидных особенностей личности [1], аддиктивные расстройства [13], психогенная [11], сопутствующая соматическая патология [18] и экзогенная симптоматика [14, 15], ведут к трансформации типа течения заболевания, темпа его прогредиентности, выступают в виде включений в структуру процессуальных синдромов, что ведет к ошибкам в диагностике данной психической патологии.

В связи с этим исследования, способствующие более детальному изучению разнородности клинических проявлений рассматриваемой патологии, представляются нам значимыми и актуальными как в теоретической, так и практической плоскости.

Цель исследования . Выявление клиникоэпидемиологических особенностей у пациентов, впервые перенесших острое психотическое расстройство, в катамнезе которых не наблюдалось рецидива психотической симптоматики, и у больных, диагноз которых в дальнейшем был изменен на шизофрению.

Материал и методы . Мы провели исследование 128 пациентов, впервые госпитализированных в связи с психотическими расстройствами. Из них были сформированы две группы. 1-ю группу (22 мужчины и 14 женщин) составили пациенты с диагностированным при выписке острым психотическим расстройством, у которых в катамнезе не наблюдалось рецидива психотической симптоматики. Во 2-ю группу (50 мужчин и 42 женщин) включены пациенты, катамнестически давшие рецидив психотической симптоматики, что послужило причиной трансформации диагноза на шизофрению. В исследовании использовались клинико-катамнестический; статистический (обработка материала с помощью ПЭВМ) методы.

Средний возраст пациентов в исследуемых группах: в 1-й группе – 29,3 года, во 2-й группе – 30,8 года. Все пациенты были впервые госпитализированы в Алтайскую клиническую психиатрическую больницу им. Эрдмана Ю. К. Период катамнестического наблюдения составил от 2 до 5 лет.

Результаты и их обсуждение . Проведенный анализ наследственной отягощенности психическими заболеваниями у пациентов обеих групп показал, что в 1-й группе такие данные имеются у 6 (16,7 %), а во 2-й группе – у 31 (33,7 %) пациента.

Анализируя семейную ситуацию пациентов разных групп на момент манифестации психоза, выявлено, что наиболее благоприятный семейный фон выявлен у пациентов 1-й группы. Из 36 человек 14 (38,9 %) состояли в браке, 17 (47,2 %) никогда не состояли в браке, 5 (13,9 %) человек были официально разведены. Во 2-й группе 25 (27,17 %) человек состояли в официальном браке, 55 (59,78 %) никогда не состояли в браке, 12 (13,04 %) человек были официально разведены, 1 пациентка являлась вдовой.

Для оценки социального статуса пациентов нами были оценены такие параметры, как образование и трудовая занятость. На момент начала заболевания пациенты 1-й группы имели следующее образование: высшее – 8 (22,22 %) пациентов, неоконченное высшее – 7 (19,44 %), среднее профессиональное – 3 (8,33 %), начальное профессиональное – 7 (19,44 %), среднее – 6 (16,67 %), неполное среднее – 3 (8,33 %). Пациенты 2-й группы: высшее – 18 (19,56 %) пациентов, неоконченное высшее – 20 (21,74 %), среднее профессиональное – 3 (3,26 %), начальное профессиональное – 24 (26,07 %), среднее – 25 (27,17 %), неполное среднее –

2 (2,17 % (табл. 1).

Таблица 1

Уровень образования пациентов, впервые госпитализированных в связи с психотическими расстройствами

Образование	1-я группа		2-я группа
	абс.	%	абс	%
Высшее	8	22,22 %	18	19,56 %
Неоконченное высшее	7	19,44 %	20	21,74 %
Среднее профессиональное	3	8,33 %	3	3,26 %
Начальное профессиональное	7	19,44 %	24	26,07 %
Среднее	6	16,67 %	25	27,17 %
Неполное среднее	3	8,33 %	2	2,17 %

На момент манифестации психоза 9 (25 %) пациентов 1-й группы не работали, 8 (22,22 %) являлись учащимися колледжа, училища, вуза. Во 2-й группе не трудоустроенными были 41 (44,56 %) испытуемый, 17 (18,48 %) являлись учащимися разных учебных заведений. Из работающих пациентов 1-й группы 4 (11,11 %) трудились служащими в бюджетной или частной сфере, по 6 (16,67 %) пациентов – квали- фицированными и неквалифицированными рабочими, 1 испытуемый занимался индивидуальным предпринимательством. Во 2-й группе 7 (7,6 %) пациентов являлись служащими в бюджетной или частной сфере, 13 (14,13 %) квалифицированными и 8 (8,7 %) – неквалифицированными рабочими, 6 (6,52 %) пациентов занимались предпринимательством (табл. 2).

Таблица 2

Трудовая занятость пациентов, впервые госпитализированных в связи с психотическими расстройствами

Трудовая занятость	1-я группа		2-я группа
	абс.	%	абс	%
Безработный	9	25 %	41	44,56
Учащийся	8	22,22 %	17	18,48
Квалифицированный рабочий	6	16,67 %	13	14,13
Неквалифицированный рабочий	8	22,22 %	8	8,7
Индивидуальный предприниматель	1	2,78 %	6	6,52
Служащий	4	11,11 %	7	7,6

Для выявления и анализа условий возникновения транзиторных психозов проанализированы причины патологического изменения биологической почвы: органическая отягощенность, психотравмирующие ситуации, употребление психоактивных веществ, алкоголя, сопутствующая соматическая патология. Рассмотрев анамнестические данные, касающиеся возможных органических причин как провоцирующего фактора возникновения острых психозов, мы обнаружили, что у 12 (33,3 %) пациентов 1-й группы и у 28 (30,43 %) пациентов 2-й группы имеются органические знаки. Наличие психотравмирующей ситуации перед манифестацией болезни выявлено лишь в 7 (19,4 %) случаях у пациентов 1-й группы и в 22 (23,91 %) случаях во 2-й группе.

Изучена статистика употребления психоактивных веществ (ПАВ) данной категорией больных: 8 (22,2 %) пациентов 1-й группы и 6 (6,2 %) пациентов 2-й группы указывают на эпизоды употребления ПАВ. Исследование злоупотребления пациентами алкоголем показало, что данное пристрастие свойственно 9 (25 %) испытуемым 1-й группы и 5 (5,43 %) пациентам 2-й группы. Имели сопутствующую хроническую или рецидивирующую соматическую патологию в одной или двух системах органов 6 (16,67 %) пациентов 1-й группы и 11 пациентов 2-й группы (11,96 %).

Таким образом, суммируя возможные паралогические изменения внешней почвы, мы получили следующие данные: острые психотические расстройства у 25 (69,44 %) пациентов 1-й группы и у 54 (58,7 %) пациентов 2-й группы возникли на фоне внешней причины.

Анализируя течение острых психотических расстройств, выделены синдромальные варианты психозов: паранойяльный (бредовый, аффективно-бредовый), параноидный (параноидный и аффективно-параноидный), кататоно-параноидный, парафренный и полиморфный. Паранойяльная симптоматика в 1-й группе встречалась у 25 (69,4 %) обследуемых в 1-й группе и у 28 (30,43 %) пациентов 2-й группы.

Бредовый вариант . На фоне внутренней напряженности и тревоги возникал острый чувственный бред преследования, отношения, особого значения. Внутреннее напряжение вызывало выраженный аффект страха, иллюзорные обманы восприятия, а на высоте психоза нередко бредовое возбуждение. Такой вариант встречался в 1-й группе у 17 (47,2 %) пациентов и у 17 (18,48 %) пациентов 2-й группы.

Аффективно-бредовый вариант представлен депрессивно-бредовыми и маниакальнобредовыми расстройствами. Данная симптоматика диагностирована у 8 (22,2 %) больных 1-й группы и у 11 (11,96 %) пациентов 2-й группы.

При депрессивно-бредовых расстройствах ( 7 пациентов – 87,5 % при аффективнобредовом варианте в 1-й группе, 7 пациентов – 63,64 % во 2-й группе) приступ начинался со снижения настроения, появления тревоги, далее возникали бредовые идеи отношения, иногда самообвинения и ипохондрический бред, позже чувственный бред преследования. Нередко возникали суицидальные мысли и действия.

Маниакально-бредовые расстройства характеризовались первоначально возникающим гипоманиакальным состоянием, позднее веселой манией, переходящей в гневливую форму. Возникали страх, бредовые идеи преследования, нередко «порчи». Диагностирована у 1 пациента в 1-й группе, а также у 4 пациентов (36,36 %) при аффективно-бредовом варианте ОПР во 2-й группе.

Параноидная симптоматика отмечалась у 11 (30,6 %) пациентов 1-й и группы и у 50 (54,35 %) пациентов 2-й группы. Собственно параноидный вариант ОПР начинался с тревоги, растерянности, страха, позже к ним присоединялись острый чувственный бред, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Нередко больные становились агрессивными. Такой вариант был зарегистрирован у 7 (19,4 %) пациентов 1-й группы и у 42 (45,65 %) пациентов 2-й группы.

Аффективно-параноидный вариант представлен депрессивно-параноидными, маниакально-параноидными расстройствами и случаями, когда происходила смена аффекта. Аффективно-параноидная симптоматика диагностирована у 4 (11,2 %) пациентов 1-й группы и у 8 (8,7 %) пациентов 2-й группы.

Депрессивно-параноидное расстройство начиналось с тревожной депрессии, к которой присоединялись бредовые идеи, отношения, осуждения, позже возникали острый чувственный бред преследования, псевдогаллюцинации, сенсорные автоматизмы. Данный вариант отмечен у 2 пациентов, что составило половину случаев аффективно-параноидного расстройства при ОПР в 1-й группе, а также у 6 пациентов (75% случаев) во 2-й группе.

Маниакально-параноидное расстройство манифестировало гипоманиакальным состоянием, переходящим в гневливую манию. Позже присоединялись персекуторные бредовые переживания, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Данный синдромальный вариант встречался у 2 пациентов (50 % случаев) 1-й группы при аффективно-параноидных расстройствах, лишь у 1 пациента 2-й группы. Так же у 1 испытуемого из 2-й группы состояние развивалось как маниакально-параноидное, однако позже произошла инверсия аффекта на депрессивное состояние.

Кататоно-параноидный вариант . Клиническая картина характеризовалась острым синдромом Кандинского-Клерамбо, в дальнейшем присоединялась кататония, по мере утяжеления состояния приобретавшая значительную выраженность, оставаясь, однако, по динамике и структуре острым параноидным синдромом. Данный вариант встретился только у 8 пациентов (8,7 %) 2-й группы.

Парафренный вариант . Протекал с быстрым нарастанием бредовых симптомов: «порчи», инсценировки, величия, психомоторного возбуждения, восхваляющих, императивных псевдогаллюцинаций. Парафренная симптоматика выявлена у 5 (5,43 %) больных 2-й группы.

Полиморфный вариант диагностирован в тех случаях, когда в связи с выраженными разнообразием и изменчивостью расстройств синдро-мальная оценка психоза не представлялась возможной. Данный синдромальный вариант зафиксирован лишь у 1 пациента 2-й группы.

Проведенное исследование показало, что у пациентов 1-й группы семейные отношения были более гармоничными, для них характерно злоупотребление ПАВ и алкоголем. У пациентов 2-й группы чаще встречалась наследственная отягощенность психическими заболеваниями, они в 2 раза чаще, чем пациенты 1-й группы, были не трудоустроены. Клиническая структура заболевания у пациентов 1-й группы характеризовалась более чем в половине случаев паранойяльной, в остальном – параноидной симптоматикой. Во 2-й же группе половина ОПР протекала с параноидной симптоматикой, в остальном отмечался паранойяльный, парафрен-ный, кататоно-параноидный и полиморфный варианты.

Выводы . Результаты исследования подтверждают факт клинической неоднородности когорты пациентов с диагнозом «острое психотическое расстройство». Выявлены некоторые клинические особенности, характерные для разных вариантов течения ОПР. Решение задач дифференциальной диагностики при острых психотических расстройствах требует учета широкого круга факторов, имеющих различное значение в генезе расстройства Дальнейшее исследование в данном направлении, по нашему убеждению, внесет свой вклад в решение проблемы ранней дифференциации дебюта шизофрении и транзиторного психоза, с последующим формированием более точной тактики лечения.