Дифференциально-диагностические маркеры коморбидности экзогенно-органических заболеваний головного мозга и невротических расстройств у бывших военнослужащих

Второе десятилетие XXI века отмечено в известной степени ожидаемым увеличением численности больных с сочетанием нескольких хронических заболеваний (коморбидность, мультиморбидность, полипатии и др.). Так, количество пациентов с пятью и более коморбид-ными патологиями увеличилось с 42 % в 1988– 1994 гг. до 58 % в 2003–2008 гг. [2, 7, 20, 21].

По данным ряда авторов, на одного больного моложе 20 лет среднестатистически приходится 2,8 пациента с одновременно протекающими заболеваниями. В возрасте от 21 года до 40 лет на одну мононозологию приходится 3,2 пациента; в возрасте от 41 года до 60 лет – 4,5; а в возрасте от 60—75 лет – 5,8 верифицированных диагноза [10]. Значительное место занимают смешанные формы психического заболевания. В связи с этим выдвигаются предложения о необходимости их выделения в качестве самостоятельной группы расстройств [14].

Вполне естественно, что проблемы комор-бидной патологии приобретают всё больший вес в сфере исследовательской деятельности. Это связано с их возрастающей медикосоциальной значимостью, а также с формированием новых взглядов на общую структуру психической патологии [15, 19].

Анализ литературы, посвященной данному вопросу, показывает, что в общей структуре смешанных форм психической патологии часто встречаются такие варианты, где в качестве одного из сосуществующих заболеваний выступает экзогенно-органическое поражение головного мозга (ЭОЗГМ). Это обусловлено большой их распространенностью в популяции в целом, а также в психиатрической и общесоматической практике [6, 18].

Индивидуальный подход к пациенту диктует необходимость разностороннего изучения клинического течения как основного, так и сопутствующих и перенесенных заболеваний, а также их комплексной диагностики и рационального лечения [4].

Некоторые авторы отмечают, что на современном этапе развития психиатрии нейрохимические, нейроморфологические, нейрофизиологические и нейроиммунологические исследования существенно уточнили биологические аспекты этиологии и патогенеза психических расстройств, что позволило создать эффективные методы психофармакотерапии. Однако биологические тесты в диагностике психических расстройств выполняют лишь вспомогательную роль и не могут использоваться для скрининга психических заболеваний [19].

В исследованиях последних лет отмечается сложность диагностики коморбидной патологии, что связано с сопряженностью двух одновременно развивающихся заболеваний и влияния каждого из них на клиническую картину [8, 18].

Процесс верификации диагноза является одним из важнейших этапов лечебной работы в целом. Пациент же с двойным диагнозом представляет в диагностическом отношении большую сложность [5].

Сохраняющаяся стигматизация «психически больного» остается реальным сдерживающим фактором для своевременного обращения к психиатру пациентов с сочетанной психической и соматической патологией. От врача требуется проявление определенной активности в поиске и достижении нужного уровня и глубины обследования, так как часть пациентов в силу личностных особенностей и финансовых затруднений затягивают или прерывают процесс обследования, необходимый для постановки диагноза, ограничиваются фрагментарными, непоследовательными попытками лечения имеющихся актуальных расстройств [1].

В настоящее время особое значение имеют исследования контингента бывших военнослужащих как социальной группы, безусловно заслуживающей пристального внимания. Равно как и в среде гражданских лиц, здесь комор-бидные патологии закономерно выявляются с большой частотой [23, 22].

Зарубежные авторы отмечают рост диагностированных экзогенно-органических поражений головного мозга среди призывников и военнослужащих, что сказывается на их возможности исполнять воинские обязанности [11,17].

В то же время В. Я. Семке и др. [16] констатируют: «пограничные психические расстройства, включающие большую группу психогенно обусловленных реакций, неврозов, расстройств личности, по масштабам своей распространенности не имеют себе равных в медицинской практике и могут соперничать лишь с заболеваемостью гриппом в период эпидемий».

Сегодня, в свете последних событий в Украине и Сирии, актуальность проблемы бывших военнослужащих звучит с новой силой в контексте социальных рисков и угроз. [3]. Наличие угрозы военной безопасности России ведет к проблемам боеспособного состояния Вооруженных Сил страны, а также социального самочувствия военнослужащих, их удовлетворенности службой и дальнейших жизненных стратегий, связанных с периодом окончания военной службы и перехода к гражданской службе [24].

Цель исследования : определение дифференциально-диагностических маркеров для выявления сочетания экзогенно-органических заболеваний головного мозга и невротических расстройств у бывших военнослужащих

Работа выполнялась с использованием опросника «Распространенность и выраженность психопатологических симптомов», который разработал Б. Н. Пивень (1980), адаптированного для нашего исследования.

Материалы и методы . Проведено сплошное эпидемиологическое исследование 513 пациентов КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов воин», получавших лечение в период с 2013 по 2015 г. В работе использованы клинико-психопатологический, статистический методы. Результаты исследования обработаны с помощью пакета STATISTIKA 10.0. 228.8 Portable и Microsoft Excel.

Обсуждение результатов . Среди 513 бывших военнослужащих согласно критериям включения, к которым относились согласие пациента на участие в исследовании, наличие экзогенных воздействий во время прохождения службы, мужской пол, возраст от 23 до 60 лет, верифицированные диагнозы по МКБ-10 (рубрики F06–F07 и F40–F49, за исключением F43.1), отобраны 102 пациента.

Клиническое обследование данных пациентов позволило разделить их на 2 группы: контрольную (57 человек) и исследуемую (45 человек). В контрольной группе согласно МКБ-10 диагноз рубрики F06.0 «Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью в связи с травмой головного мозга» выставлен 61,4 % пациентов; диагноз рубрики F07.0 «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга в связи с травмой головного мозга» – 38,6 % пациентов. В исследуемой группе согласно МКБ-10 среди 45 пациентов соответствующие диагнозы выявлены у 62,2 % и 37,8 % пациентов. Также в исследуемой группе были обнаружены невротические расстройства, их распределение по МКБ-10 показало: F48.0 «Неврастения» – у 26 пациентов (57,8 %), F43.21 «Пролонгированная депрессивная реакция» – у 17 (37,8 %), F42 «Обсессивно-компульсивные» расстройства – у 2 (4,4 %).

Для выделения наиболее значимых психопатологических симптомов у комбатантов, страдающих экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, сочетанными с невротическими расстройствами, нами адаптирован опросник «Распространенность и выраженность психопатологических симптомов», которую разработал Б. Н. Пивень в 1980 г.

Выраженность психопатологических симптомов оценивалась по 4-балльной шкале, где 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – незначительная степень выраженности, 2 балла – умеренная степень выраженности, 3 балла – выраженные симптомы.

Под незначительно выраженными симптомами подразумеваются кратковременные, однократно или эпизодически проявляющиеся, не вызывающие беспокойства, купирующиеся без приема медицинских препаратов расстройства.

Под умеренно выраженными симптомами – повторяющиеся время от времени, обращающие на себя внимание, но не вызывающие особого беспокойства, купирующиеся приемом медицинских препаратов симптомы. Выраженные симптомы длительны, обращают на себя внимание, беспокоят, требуют специализированной медицинской помощи.

Анализ полученных данных показал, что как для контрольной, так и для исследуемой групп наиболее часто встречающимися симптомами являются: головные боли (по 100 %), головокружения (92,9 % и 93,3 %), повышенная утомляемость (70,1 % и 84,4 %), раздражительность (87,7 % и 93,3 %), вспыльчивость (87,7 % и 91,1 %), эмоциональная неустойчивость (71,9 % и 82,2 %), общее ослабление памяти (89,4 % и 95,5 %). Проведенный статистический анализ распространенности психопатологических симптомов с помощью критерия χ2 статистически достоверной разницы между группами не выявил (р>0,05), данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительный анализ психопатологических симптомов по критерию χ2

Психопатологический симптом	Контрольная группа (n=57)		Исследуемая группа (n=45)		p-level
	абс.	%	абс.	%
Головные боли	57	100	45	100	р>0,05
Головокружения	53	92,9	42	93,3	р>0,05
Повышенная утомляемость	40	70,1	38	84,4	р>0,05
Раздражительность	50	87,7	42	93,3	р>0,05
Вспыльчивость	50	87,7	41	91,1	р>0,05
Эмоциональная неустойчивость	41	71,9	37	82,2	р>0,05
Общее ослабление памяти	51	89,4	43	95,5	р>0,05

Таблица 2

Межгрупповые различия выраженности психопатологических симптомов по U-критерию Вилкоксона-Манна-Уитни

Психопатологический симптом	Выраженность психопатологических симптомов (средний балл)		p-level U-критерий
	контрольная группа (n=57)	исследуемая группа (n=45)
Головные боли	1,7±0,6	2,02±0,7	р≤0,05 U эмп =967,5
Головокружения	1,4±0,7	1,4±0,8	р>0,05 U эмп =1202,5
Повышенная утомляемость	0,9±0,7	1,4±0,9	р ≤ 0,01 U эмп =894
Раздражительность	1,2±0,7	1,9±0,8	р ≤ 0,01 U эмп =717,5
Вспыльчивость	1,6±0,9	1,8±0,8	р>0,05 U эмп =1116
Эмоциональная неустойчивость	1,1±0,8	1,5±1	р>0,05 U эмп =1040,5
Общее ослабление памяти	1,6±0,8	1,8±0,7	р>0,05 U эмп =1109

Выраженность некоторых из вышеописанных симптомов имеет статистически достоверные различия по U-критерию Вилкоксона-Манна-Уитни.

Как видно из таблицы 2, у пациентов исследуемой группы головные боли, повышенная утомляемость, раздражительность выражены в большей степени, чем в контрольной группе (р≤0,05, р ≤ 0,01). В то же время по остальным психопатологическим симптомам достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Следует отметить, что отдельные симптомы, такие как раздражительность, вспыльчивость и эмоциональная неустойчивость, в контрольной группе выявляются при активном расспросе.

В дальнейшем был произведен анализ наиболее распространенных для исследуемой группы психопатологических жалоб, которыми явились пониженное настроение (95,5 %), нарушения засыпания (93,3 %), поверхностный сон (88,8 %), чувство надвигающейся неопределенной угрозы/тревога (88,8 %), отдельные судорожные проявления (77,7 %). Данный факт подтверждается статистически при помощи критерия χ2 (р≤0,05), что наглядно отражено в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительный анализ психопатологических симптомов, наиболее характерных для исследуемой группы по критерию χ2

Психопатологический симптом	Контрольная группа (n=57)		Исследуемая группа (n=45)		p-level
	абс.	%	абс.	%
Пониженное настроение	5	8,7	43	95,5	р≤0,05
Нарушения засыпания	28	43	42	93,3	р≤0,05
Поверхностный сон	40	38	70,1	84,4	р≤0,05
Чувство тревоги	50	42	87,7	93,3	р≤0,05

Как следует из рисунка 1, средний балл выраженности таких симптомов, как пониженное настроение и нарушения засыпания, был максимально приближен или равнялся 2 баллам, что соответствует умеренной степени выраженности симптома. Поверхностный сон и чувство тревоги имели одинаковый средний балл 1,6±0,8, что также было приближено к умеренной степени выраженности симптома.

Рис. 1. Выраженность психопатологических симптомов

■ Степень выраженности (средний балл)

Менее распространенными, но не менее значимыми для исследуемой группы и имеющими статистические различия по критерию χ2 с контрольной группой явились жалобы на неприятные сновидения (64,4 %), неосвежающий сон (64,4 %), отсутствие чувства сна (62,2 %), возникающие против воли болезненные мысли, эмоционально переживаемые, к которым сохранена критика (53,3 %), страхи (48,8 %), возникающие против воли человека, действия с сохраненной к ним критикой (33,3 %) (табл. 4)

Таблица 4

Сравнительный анализ психопатологических симптомов по критерию χ2

Психопатологический симптом	Контрольная группа (n=57)		Исследуемая группа (n=45)		p-level
	абс.	%	абс.	%
Неприятные сновидения	13	22,8	29	64,4	р≤0,05
Неосвежающий сон	17	29,8	29	64,4	р≤0,05
Отсутствие чувства сна	12	21,1	28	62,2	р≤0,05
Возникающие против воли болезненные мысли	1	1,7	24	53,3	р≤0,05
Страхи	3	5,2	22	48,8	р≤0,05
Возникающие против воли человека действия	0	0	15	33,3	р≤0,05

Представленный на рисунке 2 средний балл выраженности каждого из симптомов был меньше либо равен единице (≤1), что связано с небольшим количеством пациентов, предъявлявших данные жалобы, но степень их выраженности оценивалась пациентами как умеренно выраженная или выраженная.

■ Степень выраженности (средний балл)

Рис. 2 . Выраженность психопатологических симптомов

Описанные выше психопатологические жалобы и их особенности обозначены нами как дифференциально-диагностические маркеры сочетания ЭОЗГМ и неврозов у бывших военнослужащих.

По итогам работы сформулированы выводы .

• 1.    Определены межгрупповые различия по одинаково распространенным жалобам.

• 2.    Выявлены жалобы, наиболее характерные для исследуемой группы, и определена их степень выраженности.

• 3.    Созданы предпосылки для разработки алгоритма диагностики сочетания ЭОЗГМ и невротических расстройств у бывших военнослужащих.