Дифференцированные подходы к диагностике непереносимости молока в гериатрии



В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУВРАЧУ

Л.В. Мамаева, С.В. Смирнова

Е-mail: rsimpn@scn.ru

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МОЛОКА В ГЕРИАТРИИ

ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Одной из важнейших демографических особенностей ХХI века является старение жителей многих стран мира – увеличение доли пожилых лиц в общей численности населения. Поэтому гериатрия превращается в одну из доминирующих областей медицинской практики. По заключению экспертов ВОЗ, старение – это физиологический процесс, развивающийся в результате повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, ведущих к ограничению адаптационных возможностей организма и увеличению вероятности смерти [1, 2]. Это явление стало одной из важнейших проблем, которая во многом изменяет экономические, производственные и общественные отношения современного общества [3, 4, 5]. В связи с этим в России возрастает актуальность изучения медико-демографических проблем, связанных со здоровьем людей пожилого и старческого возраста. По классификации возрастных периодов ВОЗ, женщины в возрасте 55-74 лет и мужчины 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет – старческого возраста, 90 и более лет – долгожителями [1, 2]. С увеличением возраста человека структура заболеваемости значительно меняется в результате уменьшения числа острых заболеваний и увеличения болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов [6, 7]. Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста характеризуется высоким уровнем накоплений патологии на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах [8, 9, 10]. В клинике внутренних болезней довольно часто встречается непереноси-58

мость молока [11, 12]. Так, среди взрослого населения Европы непереносимость молока зарегистрирована у 1-7% [1; 6], в России – у 6,2% [13], которая при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) достигает 30% [14]. В гериатрии непереносимость молока может быть связана как с патологией органов пищеварения (ЖКТ, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы), так и с физиологическими возрастными изменениями ЖКТ (атрофией слизистой), сопровождающимися ферментопатией, в частности лактазной недостаточностью. Не исключаются истинные аллергические и псевдоаллерги-ческие механизмы непереносимости молока [15, 16, 17, 18, 19]. Клиническая картина непереносимости молока весьма разнообразна – от моновалентных до системных проявлений. Так, по данным Е.А. Беюл с соавт. [20], при употреблении молока отмечаются: диарея (в 62% случаев), метеоризм и тошнота (в 80%), урчание и боли в животе (в 96%), общая слабость (в 90%), лихорадка (в 21%), тахикардия (в 39%), боли в области сердца (в 18%). В доступной литературе нет четких данных о механизмах непереносимости молока в гериатрии. Полиморфизм клинических признаков затрудняет дифференциальную диагностику истинной аллергической непереносимости молока с другими патологическими состояниями, сопровождающимися непереносимостью пищи. Изучение особенностей клиники и патогенеза непереносимости молока в гериатрии позволит установить дополнительные диагностические критерии различных клинико-патогенетических вариантов и проводить целенаправленную патогенетически обоснованную коррекцию.

Для проведения лактозотолерантного теста (ЛТТ) в качестве нагрузки использовали лактозу в дозе 50 г. Повышение глюкозы в крови через 20 и 40 минут, менее чем на 1,1 ммоль/л, свидетельствует о гиполак-тазии (Scheiler R.E., Corona E., Rosalos F. et al., 1990). Определение галактозы в моче после приема 50 мл лактозы проводилось с помощью стандартных тест-полосок «Lac Test» (Estonia). Наличие галактозы в моче определялось с помощью полуколичественного метода, результаты оценивались по изменению цвета индикаторной тест-полоски в реакционной зоне. Не-изменившийся или бледно-зеленый цвет указывает на отрицательную реакцию (гиполактазия), а синий или сине-зеленый цвет – на положительную реакцию (нормалактазия). Достоверность визуальной оценки была дополнительно проверена с помощью денситометрии в отраженном свете на денситометре «Chromoscan-200» (Германия).

Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Статистическую значимость различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 6.0 [21, 22].

Непереносимость пищи у женщин в пожилом возрасте встречается в 90%, в старческом возрасте – в 93,4%, у мужчин – в 83,9% и 85,8% соответственно. В пожилом и старческом возрасте чаще всего отмечается непереносимость молока, реже – цитрусовых, яиц, мяса, сдобы, рыбы, шоколада, томатов, алкоголя, меда, малины, орехов. У мужчин с увеличением возраста нарастает частота встречаемости бивалентной непереносимости пищи. Поливалентная непереносимость пищи у мужчин в старческом возрасте встречается реже, чем у женщин. У женщин с увеличением возраста выявлено увеличение частоты непереносимости рыбы и уменьшение частоты непереносимости алкоголя (табл. 1).

Непереносимость молока у мужчин и женщин

Таблица 1

Структура пищевых продуктов при непереносимости пищи у женщин и мужчин пожилого и старческого возраста

Пищевые продукты	Непереносимость пищевых продуктов (%)				р
	Женщины пожилого возраста, n=30 1	Женщины старческого возраста, n=45 2	Мужчины пожилого возраста, n=31 3	Мужчины старческого возраста, n=14 4
Молоко	53,4	55,6	46,4	42,9
Цитрусовые	33,4	22,3	19,4	7,2
Яйца	26,7	26,7	16,2	14,3
Мясо	13,4	31,2	19,4	14,3	0,05<р12<0,1
Сдоба	10	24,5	25,9	7,2
Рыба	6,7	31,2	13,1	21,5	р 1,2 <0,05
Шоколад	20	24,5	6,5	14,3
Томаты	16,7	17,8	9,7	0	0,05<р2 , 4<0,1
Алкоголь	16,7	2,3	9,7	14,3	р 12 <0,05; 0,05<р2 , 4<0,1
Мед	13,4	13,4	3,3	21,5	р 3,4 <0,05
Малина	16,7	20	6,5	7,2	0,05<р3 , 4<0,1
Орехи	6,7	2,3	6,7	7,2
Моновалентная непереносимость	33,3	15,5	16,2	42,8	0,05<р12<0,1; 0,05<р34<0,1
Бивалентная непереносимость	20	17,7	15,8	0	р 3 4 <0,05; 0,05<р2 , 4<0,1
Поливалентная непереносимость	33,3	53,3	29	21,4	р 2,4 <0,05; 0,05<р 1 2<0,1

Рис. 1. Прирост гликемии в лактозотолерантном тесте у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста пожилого и старческого возраста проявляется метеоризмом (21,8-37,9%), реже метеоризмом и диареей (4,1-15,6%), изжогой (0-6,6%), болью в животе и запором (0-6,2%), отрыжкой (0-2,8%). Непереносимость лактозы чаще проявляется диареей и метеоризмом (15-35,8%), реже болью в животе (0-15%), метеоризмом (0-11,1%), запором (0-4,3%). Результаты ЛТТ по приросту гликемии (рис. 1) и галактозы мочи (табл. 2) показали, что гиполактазия чаще определялась у мужчин пожилого возраста и женщин старческого возраста, реже у мужчин старческого возраста и женщин пожилого возраста.

Отмечено повышение концентрации общего и наличие специфического IgE к молоку в сыворотке крови у мужчин пожилого возраста (табл. 3). Специфический IgE к молоку в сыворотке крови обнаружен у женщин старческого возраста. У женщин пожилого возраста и мужчин старческого возраста специфический IgE к молоку не обнаружен.

Определены характерные признаки выделенных клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока. Поливалентная непереносимость пищи отмечается при псевдоаллергии (56,4%) и лактазной недостаточности (51,8%), бивалентная непереносимость пищи – при истинной пищевой аллергии (31,7%). Непереносимость молока в пожилом и старческом возрасте чаще всего обусловлена лактазной недостаточностью (66,7%) и псевдоаллергией (64,2%), реже пищевой аллергией (39,1%). Полученные результаты свидетельствуют о многообразии причин и механизмов непереносимости молока, включая: лактазную недостаточность, связанную с физиологическим старением организма и атрофическими процессами в слизистой кишечника; нарушение метаболизма гистамина и переваривание жиров молока, обусловленных патологией печени, желчного пузыря и поджелудочной железы; истинную аллергическую реакцию

Таблица 2

Показатели лактозотолерантного теста в пожилом и старческом возрасте (Ме; Q25-Q75)

Показатели после нагрузки лактозой	Группы обследованных				р
	Женщины пожилого возраста, n=22 1	Женщины старческого возраста, n=41 2	Мужчины пожилого возраста, n=23 3	Мужчины старческого возраста, n=8 4
Прирост гликемии (ммоль/л)	1,0; 0,3-1,1	0,5; 0,1-1,5	0,2; 0,1-0,3	1,0; 0,3-2,0	Р 1з <0,05 Рз , 4<0,05
Галактоза в моче по результатам денситометрии (мм2)	5,0; 4,0-6,0	5,5; 4,0-6,5	5,5; 4,0-6,0	5,7; 5,0-7,0

Таблица 3

Концентрация общего IgE в сыворотке крови мужчин и женщин пожилого и старческого возраста (Ме; Q25-Q75)

Показатель	Группы обследованных				р
	Женщины пожилого возраста, n=30 1	Женщины старческого возраста, n=45 2	Мужчины пожилого возраста, n=31 3	Мужчины старческого возраста, n=14 4
Общий IgE (МЕ/мл)	1,0; 0,3-1,1	0,5; 0,1-1,5	0,2; 0,1-0,3	1,0; 0,3-2,0	Р 1з <0,05 Рз , 4<0,05

Рис. 2. Прирост гликемии в лактозотолерантном тесте в зависимости от клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока на белки молока. Для всех клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока характерным клиническим симптомом является метеоризм, при лактазной недостаточности – в 40,7%, псевдоаллергии – в 35,8%, пищевой аллергии – в 24,3%. При непереносимости молока, обусловленной псевдоаллергией, в 10,2% случаев характерны боли в животе и запор. Другие проявления непереносимости молока: сочетание метеоризма и диареи (12,8-18,5%), изжога (0-7,4%), отрыжка (0-2,5%).

По результатам ЛТТ выявлены клинические проявления непереносимости лактозы в пожилом и старческом возрасте, в основном при лактазной недостаточности (в 74%), а реже при псевдоаллергии

(в 23,4%) и истинной пищевой аллергии (в 31,1%). Основным симптомом непереносимости лактозы является диарея. После нагрузки лактозой у обследованных отмечена диарея чаще при лактазной недостаточности (56,5%), реже при истинной пищевой аллергии (24,1%) и псевдоаллергии (13,3%). При непереносимости лактозы в пожилом и старческом возрасте отмечаются: боль в животе (3,3-13%), метеоризм (0-6,6%) и запор (0-4,3%). По лабораторным показателям ЛТТ, приросту глюкозы в крови (рис. 2) и галактозы в моче выявлена нормолактазия в группе контроля и при псевдоаллергии. По результатам ЛТТ при лактазной недостаточности обнаружено отсутствие прироста глюкозы в крови и галактозы в моче, что свидетельствует о гиполактазии. При истинной пищевой аллергии результаты ЛТТ не однозначны: прирост глюкозы в крови менее 1,11 ммоль/л, что свидетельствует о гиполактазии, показатель галактозы свидетельствует о нормолактазии (табл. 4). В группе с истинной пищевой аллергией при визуальной оценке тест-полосок в 32,2% обнаружено отсутствие изменения цвета в реакционной зоне (гиполактазия).

По результатам серологического обследования только в группе с истинной пищевой аллергией выявлена повышенная концентрация общего IgE (табл. 5). У лиц пожилого и старческого возраста в

Таблица 4

Показатели ЛТТ в зависимости от клинико-патогенетического варианта непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте (Ме; Q25-Q75)

Показатели после нагрузки лактозой	Группы обследованных				р
	Контроль, n=9 1	Псевдоаллергия, n=30 2	Лактазная недостаточность, n=25 3	Пищевая аллергия, n=30 4
Прирост глюкозы (ммоль/л)	1,6; 0,9-1,7	1,4; 0,9-1,8	0; 0-0	0,4; 0,1-2,5	р 12 <0,05 Р 1’з <0,05 р23<0,001 Р з,4 <0,001
Показатель галактозы	5,0;	5,7;	4,5;	6,0;	Р 12 <0,05 Р23<0,01 Р з,4 <0,05
в моче по результатам денситометрии (мм2)	4,0-5,9	5,0-6,5	3,5-5,5	4,0-7,0

Таблица 5

Концентрация общего IgE в сыворотке крови мужчин и женщин пожилого и старческого возраста в зависимости от клинико-патогенетического варианта непереносимости молока (Ме; Q25-Q75)

Показатель	Группы обследованных				р
	Контроль, n=13 1	Псевдоаллергия n=39 2	Лактазная недостаточность n=27 3	Пищевая аллергия n=41 4
Общий IgE (МЕ/мл)	14; 7-22	25; 9-50	18; 4-39	155; 102-225	р14<0,001 Р 2,4 <0,001 Р з,4 <0,001

Таблица 6

Показатели микробной флоры кишечника мужчин и женщин в зависимости от клиникопатогенетического варианта непереносимости молока (Ме; Q 25 -Q 75 )

Показатели	Группы обследованных				р
	Контроль, n=5 1	Псевдоаллергия, n=19 2	Лактазная недостаточность, n=7 3	Пищевая аллергия, n=8 4
Условно-патогенная флора (КОЕ/мл)	107; 0-107	0; 0-4,0x10 6	108; 0-108	0; 0-5,0x105	р 14 <0,05 р 2,з <0,05 Р з,4 <0,05
Типичная кишечная палочка (КОЕ/мл)	4,5x10 8 ; 2,5x10 8 -4,5x10 8	4,0x107; 107-2,0x108	4,0x108; 107-5,0x108	4,6x107; 106-3,1x108	P i 2<0,01 Р 2,з <0,05
Энтерококки (КОЕ/мл)	107; 107-107	106; 10 6 -107	108; 10 6 -108	9,5x106; 104-107	р 12 <0,05 р1,,4<0,05 р2 , 3<0,01
Бифидобактерии (КОЕ/мл)	10 8 ; 10 6 -108	108; 107-109	109; 107-109	5,5x108; 108-109	Р 2,з <0,05
Лактобактерии (КОЕ/мл)	108; 10 6 -108	106; 105-107	108; 107-108	5,1x107; 105-108	P i 2<0,01 р23<0,001 р 2,4 <0,05

• 9,7% случаев выявлена истинная аллергия к молоку: в 7,3% в сыворотке крови обнаружен низкий титр IgE к молоку, в 2,4% – умеренный титр IgE к молоку. Истинная пищевая аллергия к молоку в пожилом и старческом возрасте проявляются метеоризмом (4,8%) и диареей (4,8%). В 7,3% случаев с учетом результатов ЛТТ выявлено сочетание механизмов непереносимости молока, обусловленных лактазной недостаточностью и истинной аллергической реакцией реагино-вого типа.

По результатам УЗИ органов пищеварения, статистически значимых отличий в группах обследованных не выявлено, так, чаще всего выявлены сочетанные признаки хронического холецистита, протоковые и диффузные изменения печени и поджелудочной железы (66,6-71,4%), реже – признаки хронического холецистита и диффузные изменения поджелудочной железы (12,1-18,5%). В группах с непереносимостью пищи диагностированы признаки хронического калькулезного холецистита, изменения печени и поджелудочной железы (14,8-21,2%).

В микробиоценозе кишечника у лиц пожилого и старческого возраста выявлено пониженное количест-62

во облигатной флоры при лактазной недостаточности (14,2%) в отличие от групп обследованных с псевдоаллергией (66,6%) и истинной пищевой аллергией (62,5%). При лактазной недостаточности в микробиоценозе кишечника обследованных обнаружено повышенное количество: типичной кишечной палочки, энтерококков, бифидо- и лактобактерий, а также синегнойной палочки (28,5%) и цитробактер (28,5%). При псевдоаллергии в микробиоценозе кишечника у лиц пожилого и старческого возраста выявлено пониженное количество: типичной кишечной палочки, энтерококков, бифидо- и лактобактерий. При истинной пищевой аллергии в микробиоценозе кишечника обнаружено пониженное количество энтерококков и повышенное – лактобактерий (табл. 6).

• 1.    Валенкевич Л.Н. Пищеварительная система человека при старении / Л.Н.Валенкевич. – Л.: Наука, 1984. – 224 c.

• 2.    Гончарова Г.Н. Пути оптимизации реабилитационной помощи пожилому населению / Г.Н. Гончарова, Н.В. Тихонова. – Красноярск, 2004. – 103 с.

• 3.    Модель оптимизации лечебно-профилактической помощи лицам пожилого и старческого возраста / А.А. Модестов, О.М. Новиков, О.В. Подкорытов, В.В. Шевченко // Сиб. мед. обозрение. – 2002. – № 1. – С. 55-57.

• 4.    Глухова В.Л. Опыт работы по пропаганде медицинских знаний по лечебному и рациональному питанию пожилых и старых людей / В.Л. Глухова, О.А. Каган, В.И. Хаустов // Клинич. геронтология. – 2004. – № 9. – С. 94-95.

• 5.    Шабалин А.В. Основы геронтологии / А.В. Шабалин. – Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2005. – 76 с.

• 6.    Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии / Л.Н. Валенкевич. – Л.: Медицина, 1991. – 220 с.

• 7.    Using Health Utility Index (HUI) for measuring the impact on health-related quality of Life (HRQL) among individuals with chronic diseases / F.Мо, B.C.Choi, F.C.Li, J.Merrick // Scientific World Journal. – 2004. – V/27, № 4. – P. 746-757.

• 8.    Оценка качества жизни с использованием международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, Н.Н. Яхно и др. // Клинич. геронтология. – 2004. – № 9. – С. 71.

• 9.    Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения / В.Н.Анисимов. – СПб.: Наука, 2003. – 468 с.

• 10.    Медведев Н.В. Прогнозирование показателей качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста с полиморбидностью / Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова // Клинич. геронтология. – 2005. – Т. 11, № 9. – С. 99.

• 11.    Бахна С.Л. Аллергия к молоку / С.Л. Бахна, Д.К. Хейнер. – М.: Медицина, 1985. – 208 с.

• 12.    Subjective health complaints and modern health worries in patients with subjective food hypersensitivity / R.Lind, G.Arslan, H.R.Eriksen et al. // Dig. Dis. Sci. – 2005. – V. 50, № 7. – Р. 1245-1251.

• 13.    Шарина Е.Г. Аллергия к коровьему молоку / Е.Г. Ша-рина, И.Н. Лошкомоева // Гигиена и санитария. – 1973. – № 9. – С. 100.

• 14.    Ногаллер А.М. Аллергия и хронические заболевания органов пищеварения / А.М. Ногаллер. – М., 1975. – 112 с.

• 15.    Рапопорт Ж.Ж. Аллергия к пищевым продуктам / Ж.Ж. Рапопорт, А.М. Ногаллер. – Красноярск: Изд-во Краснояр. Ун-та, 1990. – 256 с.

• 16.    Сorrelation of lactose maldigestion, lactose intolerance, and milk intolerance / A.O. Johnson, J.G. Semenya, M.S. Buchowski et al.// Am. J. Clin. Nunr. – 1993. – № 57. – Р. 399-401.

• 17.    Смирнова С.В. Аллергия и псевдоаллергия / С.В. Смирнова. – Красноярск: Гротеск, 1997. – 219 с.

• 18.    Elbon, S.M. Milk consumption in older Americans / S.M. Elbon, M.A. Johnson, J.G. Fischer // Am. J. Public. Health. – 1998. – V. 88, № 8. – Р. 1221-1224.

• 19.    Goldstein, R. Саrbohydrate malabsorption and the effect of dietary restriction on symptoms of irritable bowel syndrome and functional bowel complaints / R.Goldstein, D.Braverman, H.Stankiewiecz // Isr. Med. Assoc. J. – 2000. – V. 2, № 8. – Р. 583-587.

• 20.    Беюл Е.А. К клинической оценке непереносимости молока / Е.А. Беюл, О.Н. Григорьян, В.М. Михайлова // Клинич. медицина. – 1980. – Т. 58, № 9. – С. 84-90.

• 21.    Гланц С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц. – М.: Практика, 1999. – 459 с.

• 22.    Реброва О.Ю. Сравнение групп по количественным признакам / О.Ю. Реброва // Рос. аллерголог. журн. – 2005. – № 3. – С. 73-78.

DIFFERENTIATED APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF MILK INTOLERANCE IN GERIATRICS

L.V. Mamayeva, S.V. Smirnova