Динамические варианты самостигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом

Социальная адаптация пациентов с психическими расстройствами представляет собой разнородный феномен, степень выраженности которого зависит от нескольких факторов [1, 2, 3]. Среди них имеют место клиническая картина заболевания, преморбидные особенности личности, влияние микро- и макросоциальной среды [3, 4, 5, 6]. В особой мере проблема социальной адаптации актуальна в отношении пациентов с шизофренией по причине высокой распространенности этого заболевания, нарастающей со временем дефицитарной симптоматикой и в большинстве случаев в связи с манифестацией в молодом возрасте [7]. Учитывая прогредиентность процесса, закономерным будет являться мнение о сохраняющейся пластичности психопатологических процессов на ранних этапах их развития [7, 8, 9]. Для этого же периода наиболее эффективными являются проводимые терапевтические и реабилитационные мероприятия [9, 10, 11].

Самостигматизация психически больных – феномен, происходящий из «интернализован-ных» стереотипов о душевных заболеваниях, сформированных и существующих в окружающем пациента социуме [12, 13]. В ряде работ подчеркнута важная роль микросоциальной среды больного в формировании адаптационных механизмов.

Из вышесказанного следует отметить влияние самостигматизации на адаптацию психически больных, что подтверждается рядом исследований [14, 15, 16, 17, 18]. Однако следует сказать, что мнения исследователей различны. Если одни авторы утверждают, что самостиг-матизация имеет сравнительно большую связь с клинической картиной заболевания [17], то другие отмечают её связь с социальными факторами [17, 20, 21].

На сегодняшний день типология самостигма-тизации в научной литературе представлена разными вариантами, в той или иной мере описывающими её связь с клинической картиной, либо социальным окружением [22, 23, 24]. Однако динамическая природа внутренней стигмы требует более подробного рассмотрения в контексте своей связи с социально-трудовой адаптацией. Учитывая прогредиентную динамику шизофрении, изменяющиеся характеристики социального окружения и ситуативно обусловленные реакции больных, следует рассматривать самостигматиза-цию не только как феномен многофакторной природы, но и как динамическую структуру в комплексе с другими психологическими переживаниями. Таким образом, учитывая вышесказанное, актуальным является изучение самостигма-тизации и её взаимоотношений с социальнотрудовой адаптацией пациентов, перенесших первый психотический эпизод при шизофрении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить типы самостигматизации в динамике основного заболевания с учетом оценки её взаимодействия с вариантами социальнотрудовой адаптации для последующей разработки дифференцированных программ реабилитации пациентов с первым психотическим эпизодом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено на базе клиники первого психотического эпизода БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова». Объем изучаемой выборки был представлен 134 пациентами с установленным диагнозом шизофрении и шизоаффективного расстройства в соответствии с критериями МКБ-10. Работа проведена согласно протоколу, одобренному биоэтическим комитетом ОмГ-МУ. Всеми пациентами, принявшими участие в исследовании, было подписано информированное добровольное согласие.

В исследование пациенты были включены при соответствии следующим требованиям: установленный диагноз шизофрении (F20.096, F20.016) или шизоаффективного расстройства (F25), удовлетворение критериям первого психотического эпизода [5], наличие переживаний самостигматизации. Пациенты, не соответствующие указанным критериям, в исследование не включались.

Рассматривая распределение пациентов исследовательской выборки по гендерному признаку, следует сказать, что женщины были представлены в большем количестве, чем мужчины. Так, объем мужчин, принявших участие в исследовании, составил 45,5% (n=61), женщин – 54,5% (n=73). Возрастные особенности пациентов характеризовались разными медианными значениями: у мужчин – 24 [22,0; 29,5] года, у женщин – 30 [26,0; 38,0] лет. Различия данного показателя, согласно медианному критерию, являются статистически значимыми (p=0,001).

По нозологическому признаку все пациенты распределились таким образом, что наибольший объем их был представлен больными с параноидной шизофренией и периодом наблюдения менее 1 года (F20.096) – 42,5% (п=57). На долю пациентов с установленной параноидной шизофренией, эпизодическим типом течения и нарастающим дефектом (F20.016) приходилось 39,6% (n=53). Наименьшее количество больных было представлено когортой с шизоаффективным расстройством (F25) – 17,9% (n=24) от общего числа пациентов.

Основными методами исследования явились клинико-психопатологический, психометрический, статистический. Количественная оценка психического статуса проводилась с помощью «Шкалы позитивных и негативных синдромов» PANSS (Positive and Negative Syndrom Scale). Диагностика, а также количественная оценка переживаний самостигматизации определялись с помощью разработанного нами приложения для ПК «SS Measure» [25] на основе «Опросника по самостигматизации» [22]. Изучение адаптации проводилось согласно методике, разработанной в НИИ психического здоровья Томского НИМЦ [26].

Статистическая обработка полученных данных была проведена в пакете ПО SPSS Statistics (версия 23.0). В том случае, когда распределение количественного признака отличалось от нормального, статистическая значимость различий определялась с использованием непараметрических методов и вычислением медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]).

Основным инструментом исследования являлась разработанная нами «Базисная карта пациента с первым психотическим эпизодом при шизофрении (изучение самостигматиза-ции)».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно научной концепции Г.В. Логвинович и А.В. Семке [26], типология социальнотрудовой адаптации определяется взаимодействием уровней клинической и социальной адаптации, что послужило основой для выделения четырех её форм: интегративной, деструктивной, интравертной и экстравертной. В соответствии с типами адаптации, выявленными среди участников исследования, больные были распределены достаточно неоднородно, что отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов в выборке в зависимости от типа социально-трудовой адаптации

Тип адаптации	Абс.	%
Интегративный	111	82,8
Деструктивный	11	8,2
Интравертный	6	4,5
Эктравертный	6	4,5
Итого	134	100

Учитывая такие особенности лиц, перенесших первый психотический эпизод, как пластичность психопатологических процессов, невыраженный дефект, сохранность социального функционирования, объяснимым и понятным становится выраженное преобладание в когорте больных с интегративным типом социальнотрудовой адаптации. Следует отметить, что пациенты с деструктивным, интравертным и экстравертным типами адаптации имели значительно меньшую долю в исследовательской выборке.

Основываясь на предложенных в работе И.И. Михайловой [22] структурных компонен- тах самостигматизации в виде трех её форм (аутопсихической, компенсаторной, социоре-версивной), мы оценили выраженность каждой из них в сформированных подгруппах больных по типу социально-трудовой адаптации. Результаты количественной оценки трех компонентов самостигматизации в данных подгруппах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Типологические особенности самостигматизации пациентов в зависимости от варианта их социально-трудовой адаптации

Тип адаптации	Форма самостигматизации и её значение (в баллах) Me [Q1; Q3]
	Аутопсихическая	Компенсаторная	Социореверсивная
Интегративный	17 [9; 30]	18 [9; 25]	15 [6; 35]
Деструктивный	27 [19; 48]	23 [19; 38]	27 [14; 68]
Интравертный	41 [35,75; 43,25]	28,5 [26; 39,75]	41,5 [41,75; 64,5]
Экстравертный	2 [0; 27,5]	9,5 [0; 12,25]	12 [9,5; 17,25]

Из представленной таблицы 2 видно, что при интравертном и деструктивном вариантах адаптации все три формы самостигматизации имели наибольшие показатели по сравнению

С целью проверки обозначенных величин на предмет статистической значимости различий нами было проведено попарное их сравнение с использованием критерия Мана-Уитни.

с интегративным и экстравертным типами.

Таблица 3

Попарное сравнение значений форм самостигматизации между пациентами в зависимости от их типа социально-трудовой адаптации

Тип адаптации	Форма самостигматизации	Интегративный	Деструктивный	Интравертный	Экстравертный
Интегративный	Аутопсихич еская		p=0,005*	p=0,001*	p=0,039*
	Компенсаторная		p=0,011*	p=0,001*	p=0,015*
	Социореверсивная		p=0,049*	p<0,001*	p=0,556
Деструктивный	Аутопсихич еская	p=0,005*		p=0,447	p=0,029*
	Компенсаторная	p=0,011*		p=0,207	p<0,0001
	Социореверсивная	p=0,049*		p=0,350	p=0,05*
Интравертный	Аутопсихич еская	p=0,001*	p=0,447		p=0,002*
	Компенсаторная	p=0,001*	p=0,207		p=0,002*
	Социореверсивная	p<0,001*	p=0,350		p=0,002*
Экстравертный	Аутопсихич еская	p=0,039*	p=0,029*	p=0,002*
	Компенсаторная	p=0,015*	p<0,001*	p=0,002*
	Социореверсивная	p=0,556	p=0,05*	p=0,002*

Примечание. * - Статистически значимый уровень различий.

Анализируя результаты попарного сравнения значений форм самостигматизации между пациентами в зависимости от их типа социально-трудовой адаптации (табл. 3), необходимо отметить, что статистически значимые различия рассматриваемых показателей отсутствовали лишь между подгруппами пациентов с ин-травертным и деструктивным типами адаптации. Соотношение всех вариантов стигмы при разных типах адаптации различно.

С течением времени в структуре личности больных шизофренией под влиянием как внешних (микросоциальное окружение) [3, 21], так и внутренних факторов (прогредиентность заболевания) изменениям подвергаются и адаптационные механизмы пациентов [19, 27]. Учитывая вышесказанное и принимая во внимание изученные типологические особенности внутренней стигмы при разных вариантах адаптации, нами была обозначена динамическая типология самостигматизации. Последняя представляет собой определенный спектр переживаний пациентов, обусловленных стигмой и влияющих на их социально-трудовую адаптацию, претерпевающий изменения с течением времени.

По результатам собственного исследования нами были выделены четыре основные динамические формы самостигматизации, сопряженные с вариантами социально-трудовой адаптации и приведенные на рисунке 1.

На рисунке изображен континуум самостигмати-зации пациентов с шизофренией с обозначенными на нем 4 динамическими вариантами внутренней стигмы: стигма инициального периода, конвикталь-ная форма, обдуктивная форма и стигма резидуального периода.

Рисунок 1. Континуум самостигматизации у пациентов с шизофренией

Стигма инициального периода (лат. initium – начало, вступление). Формируется у пациентов во время первой госпитализации в психиатрический стационар. Во многом эта стигма обусловлена преморбидными особенностями личности и в незначительной мере связана с клинической картиной заболевания. Именно на этапе её формирования происходит «интернализация» стереотипов, известных пациенту до манифеста болезни. Её особенностями являются сравнительно невысокие количественные показатели переживаний стигмы по результатам опросника [20] в отношении каждой из трех её форм. Стигма инициального периода в незначительной мере оказывает действие на социальное функционирование пациентов, так как пластичность патологических процессов остается на высоком уровне и характеризуется заметным положительным ответом на проводимые терапевтические и реабилитационные мероприятия. При данном динамическом варианте самостигматизации имеют место компенсированные уровни клинической и социальной адаптации. Критические способности таких пациентов сохранены на высоком уровне. По мере течение заболевания, а также с учетом индивидуальных особенностей больных, их микросоциального окружения стигма инициального периода может переходить в один из двух нижеследующих вариантов.

Конвиктальная форма (лат. convictus – совместная жизнь, постоянное общение). Указанный динамический вариант самостигматизации во многом определяется сочетанием декомпенсированных уровней клинической адаптации и компенсированных уровней социальной адаптации. В большей мере конвиктальный вариант характерен для тех больных, чей тип социальнотрудовой адаптации определяется как экстравертный. Наиболее выраженным в структуре конвиктальной формы из известных вариантов стигмы, согласно количественной оценке по опроснику, является социореверсивный. Как правило, пациенты с конвиктальной формой само-стигматизации во многом склонны отрицать наличие у себя психического расстройства и безосновательно обвинять в собственных ошибках и проблемах семейное и ближайшее окружение, что сопряжено с невысокой степенью критических способностей и низким уровнем контроля за своим поведением. С учетом последнего больные стремятся к пребыванию в обществе и поддержанию социальных контактов. Продуктивность социального функционирования значительно ниже, чем таковая до манифеста заболевания, однако все ещё остается возможным, особенно при создании благоприятных для этого условий. Существование конвиктальной формы самостигмати-зации обусловлено сохраняющейся психопродуктивной симптоматикой.

Обдуктивная форма (лат. obductus – закрытый). Этот тип самостигматизации является вторым вариантом, формирующимся из стигмы инициального периода, и представляет собой противоположный феномен конвиктальной форме. Для него характерно сочетание компенсированных уровней клинической и декомпенсированных уровней социальной адаптации. Количественная оценка переживаний внутренней стигмы позволила установить преобладание аутопсихического и социореверсивного вариантов внутренней стигмы по результатам опросника. Формирование обдуктивной формы способствует возникновению наиболее выраженных психологических переживаний пациентов, именно тех, что находят свое отражение в гипо-тимическом статусе и обусловливают некоторую интроверсию. Такие пациенты часто скрывают свое беспокойство о факте наличия у них психического расстройства. Естественным для данной формы самостигматизации является её связь с высокими показателями критических способностей больных.

Стигма резидуального периода (лат. residuus – остающийся, уцелевший). По мере прогрессирования дефицитарной симптоматики меняется характер влияния самостигматизации на адаптацию. Внутренняя стигма, являясь сопряженной с клинической картиной болезни, критическими способностями больных, со временем становится менее выраженной и во многом связана с негативной симптоматикой. Для неё характерно сочетание декомпенсированых уровней клинической и социальной адаптации. Выраженность критических способностей зависит от того, какой из двух динамических вариантов (конвик-тальный, обдуктивный) самостигматизации был у пациента ранее.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты исследования позволили установить различную выраженность форм самостигматизации при разных типах социально-трудовой адаптации, что послужило основой для формирования динамической классификации внутренней стигмы. Обозначенные 4 динамических варианта самостигматизации (стигма инициального периода, конвиктальная форма, обдуктивная форма и стигма резидуального периода) могут служить опорной точкой для разработки дифференцированных программ реабилитации пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством, в том числе и с первым психотическим эпизодом, с целью повышения уровня адаптации, снижения переживаний внутренней стигмы больных и улучшения уровня качества жизни.