Динамика клинико-социальных и клинико-иммунологических показателей больных шизофренией в процессе антипсихотической терапии

Шизофрения как хроническое психическое расстройством [5] приводит к нарушениям социальной [4] и профессиональной [6] адаптации больных разной степени выраженности и изменению качества жизни (КЖ) [11, 14, 22]. В последние годы в подходах к реабилитации пациентов с шизофренией произошли существенные изменения, характеризующиеся её переходом от директивной модели к партнерской, предполагающей учет мнений и суждений самого больного о своем самочувствии, качестве получаемой помощи и жизни в целом [18]. Исходя из этого, главными целями реабилитации становятся повышение уровня социального функционирования больных и улучшение их КЖ [20, 23].

В настоящее время исследование КЖ является одним из приоритетных и востребованных направлений в медицине [13]. Его оценка является надежным и информативным способом оценки здоровья больного [24]. Под КЖ понимается способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от этого [10]. Согласно другому определению [7], это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость, отсутствие какого-либо угнетения. КЖ позволяет определить степень социально-психологических изменений, произошедших у пациентов вследствие болезни, и проследить их в динамике [13].

Для оценки КЖ больных шизофренией используются различные опросники и шкалы [15, 17], что позволяет объективизировать результаты терапевтических вмешательств не только с сугубо клинических позиций, но и учесть общее самочувствие больного и степень его удовлетворенности своим состоянием. Вместе с тем важными вопросами являются приоритет использования специфических для шизофрении оценочных инструментов или общемедицинских опросников, а также использования унифицированных шкал для глобального применения или специально разработанных для отдельных языковых сред.

В настоящей работе приводятся результаты применения русскоязычного общемедицинского опросника оценки КЖ больных [13], который, с одной стороны, позволяет учесть большую часть психосоматических характеристик, с другой – является простым, надежным и эффективным инструментом оценки состояния больного до лечения, в ходе лечения и в период реабилитации [12].

Нервная и иммунная системы являются связанными между собой компонентами системы гомеостаза, а особенности нейроиммуных взаимодействий в значительной мере определяют тип индивидуаль- ной стратегии адаптации организма. Побочные эффекты и резистентность к психофармакотерапии формируются на фоне дефицита и функциональных нарушений основных популяций иммунокомпетентных клеток, активации гуморальных факторов иммунитета, дисбаланса продукции цитокинов моно-нуклеарными клетками больных [1, 3]. Исследования влияния психотропной терапии на иммунный гомеостаз больных шизофренией являются актуальными, поскольку иммунным механизмам отводится значимая роль в патогенезе шизофрении [2, 19].

Цель исследования. Изучение влияния терапии атипичными антипсихотиками на показатели качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией в динамике с учетом клинических и клинико-иммунологических показателей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе клиник НИИ психического здоровья Томского НИМЦ обследовано 50 пациентов с шизофренией (29 мужчин и 21 женщина). Отбор группы был выполнен сплошным методом в рамках технологии персонализированной реабилитации больных шизофренией на основе биологических факторов и социальных возможностей [9]. Все пациенты проходили стационарное лечение в отделении эндогенных расстройств НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Средний возраст больных был 34±11,3 года. Давность заболевания составляла не менее 1 года. Пациенты получали стандартную антипсихотическую терапию: рисперидон 4–8 мг, арипипразол (арипризол® компании Belupo) 10–30 мг. В качестве основных методов исследования использовали клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-терапевтический, психометрический, кли-нико-имммунологический и статистический. На всех пациентов заполнялись базисная карта формализованных социально-демографических и клиникодинамических признаков для больных шизофренией [8], опросник оценки качества жизни больных [13], опросник социальной адаптации [16], шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) [21].

При обследовании применялся комплекс иммунологических методик, включавший общий анализ крови, определение различных фенотипов иммунокомпетентных клеток (кластеров дифференцировки CD), концентрации сывороточных иммуноглобулинов M, G, A иммуноферментным методом, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарную активность лейкоцитов в тест-системе с меламино-формальдегидным латексом. Контролем служили разработанные в лаборатории клинической психонейроиммунологии НИИ психического здоровья Томского НИМЦ данные иммунного статуса 200 практически здоровых людей (региональные иммунологические нормы).

Иммунологическое обследование проводилось в двух точках: до начала лечения (1-я точка исследования) и через 4 недели терапии (2-я точка исследования).

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0). Применяли t-критерий Стьюдента с предварительной оценкой нормального распределения и U-критерий Манна-Уитни для сравнения независимых выборок. За критический уровень значимости p при проверке гипотез был принят 0,05.

Больным шизофренией до начала лечения антипсихотическими препаратами предлагалось заполнить тест оценки качества жизни и опросник социальной адаптации. Далее клиническая картина оценивалась по шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS). Через 4 недели терапевтических вмешательств пациентам снова предлагалось заполнить тест оценки качества жизни и опросник социальной адаптации. Затем также проводилась оценка PANSS.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В начале наблюдения при обследовании получены следующие результаты: по тесту оценки качества жизни – 86,3±2,1 балла (рис. 1), что оценивается как удовлетворительное КЖ больных шизофренией. Показатели оценки социальной адаптации составили 33±7,5 балла (рис. 2), что соответствует затрудненной социальной адаптации. Средний суммарный балл по PANSS составил 88±2. В подгруппах пациентов, получавших оба антипсихотика, значимых различий выявлено не было.

Соотношение результатов исследования КЖ больных шизофренией

Рис. 1. Результаты исследования КЖ

* – Статистические различия с уровнем достоверности p<0,05

Соотношение результатов исследования по шкале PANSS

Рис. 2. Результаты исследования по шкале PANSS * – Статистические различия с уровнем достоверности p<0,001

На 4-й неделе терапии показатель теста оценки КЖ возрос на 5,8 балла и достиг хорошего уровня (92,1±22,0 балла; р<0,05 по сравнению с 1-й точкой исследования; рис.1).

Соотношение результатов исследования социальной адаптации больных шизофренией

□ 0 неделя

□ 4 неделя

Рис. 3. Результаты исследования по шкале социальной адаптации

* – Статистические различия с уровнем достоверности p<0,001

В динамике 4-недельной терапии общий балл по шкале PANSS снизился до 81,3±2 балла (р<0,001 по сравнению с 1-й точкой исследования; рис. 2).

Показатель по шкале социальной адаптации после 4-недельной терапии повысился на 3,2±1,5 балла и составил 36,2±9,0 балла (р<0,001 по сравнению с 1-й точкой исследования), что оценивается как нормальная социальная адаптация (рис. 3).

Иммунологическое обследование в 1-й точке выявило отклонения иммунологических показателей от значений в контрольной группе, характеризующихся количественным дефицитом клеточного звена иммунитета (CD2+-, CD3+-, CD8+-, CD16+-лимфоцитов) и фагоцитарной активности лейкоцитов, а также повышением концентрации IgM. В ходе лечения параллельно с положительным сдвигом показателей социальной адаптации отмечена позитивная динамика к уровню контроля общего пула Т-лимфоцитов CD2+ (62,00 % и 68,00 %; в контроле 73,18 %, p=0,0353, p=0,3531), цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ (22,00 % и 29,00 %; в контроле 25,32 %, p=0,0920, p=0,0770), натуральных киллеров CD16+ (6,50 % и 9,00 %; в контроле 9,30 %, p=0,3703, p=0,3670), количества лимфоцитов с маркерами поздней активации HLADR (24,00 % и 17,00 %; в контроле 18,41 %; p=0,0416, p=0,0505), В-лимфоцитов CD20+ (24,00 % и 17,00 %; в контроле 9,00 %, p=0,0203, p=0,2034) и фагоцитарной активности лейкоцитов (50,00 % и 70,00 %; в контроле 71,44 %, p=0,0033, p=0,3760).

В результате терапевтических вмешательств динамика показателей КЖ больных шизофренией улучшилась. До начала лечения больные находились в тяжелом психоэмоциональном состоянии, связанным с проявлениями данного расстройства и возникшими вслед за ним проблемами, касающимися социального благополучия (ограничение социальных возможностей по состоянию здоровья), психологического (эмоционального и интеллектуального) и физического (ограничения физической активности, снижения энергетического потенциала) благополучия. Курс терапии атипичными антипсихотиками оказал положительное влияние на общее самочувствие больных и, следовательно, на повышение их КЖ. Установлена взаимосвязь иммунологической реактивности с показателями социальной адаптации больных шизофре- нией: улучшение показателей социальной адаптации в процессе терапии сопровождалось позитивной динамикой параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности лейкоцитов. Оценка динамики показателей КЖ, социальной адаптации, PANSS и системы иммунитета между пациентами, получавшими рисперидон и арипипразол (арипризол®), не выявила достоверных статистических различий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С помощью персонализированной реабилитации больных шизофренией на основе биологических факторов и социальных возможностей с применением атипичных антипсихотиков и с учетом клиникоиммунологических нарушений возможно улучшить эффективность терапии у больных шизофренией, повысить их КЖ и социальную адаптацию. Сравнение влияния антипсихотиков на клиническую картину, КЖ, социальную адаптацию и систему иммунитета показало, что арипипразол (арипризол®) не уступает в этом отношении рисперидону. Полученные результаты демонстрируют необходимость использования индивидуально ориентированных терапевтических и реабилитационных программ для больных шизофренией.