Дизонтогенетическая концепция гиперактивного расстройства с дефицитом внимания

Одним из наиболее актуальных проблем детской клинической психологии является проблема квалификации и систематики гиперактивного расстройства с дефицитом внимания (ГРДВ). Это нарушение проявляется несвойственными для нормальных возрастных показателей гиперактивностью, дефицитом внимания, импульсивностью. В настоящее время накоплено большое число теоретических и эмпирических данных по проблеме ГРДВ. Так, в рамках психологии аномального развития ГРДВ рассматривается как один из вариантов психического дизонтогенеза. Но при этом не уточняется место и квалификация ГРДВ как типа дизонтогенеза в классификациях аномального развития.

Любое развитие, в отличие от иных изменений объекта, прежде всего, характеризуется качественными изменениями, появлением новообразований. Наиболее важными признаками развития являются: необратимость; направленность; закономерность; дифференциация, расчленение ранее бывшего единым элемента; появление новых сторон, новых элементов в самом развитии; перестройка связей между сторонами объекта [1, 2]. Одним из продуктов развития является психика человека. Индивидуальное развитие психики (онтогенез) рассматривается не только как рост, но и как процесс, при котором «количественные усложнения и изменения переходят в качественные, коренные, существенные и приводят к скачкообразно проявляющимся новообразованиям» [3].

Под термином дизонтогенез принято обозначать расстройства в индивидуальном развитии ребенка, включая и постнатальный, преимущественно ранний период, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости [4, 5]. Приведенное выше определение дизонтогенеза дает достаточные основания для квалификации ГРДВ с позиций психологии аномального развития. Как было сказано выше, аномалии развития распространяются на срок от перинального периода до периода окончательного формирования морфологических структур. ГРДВ является нарушением, в основе которого лежит небольшое повреждение или функциональное ослабление мозговых тканей во время беременности, в ходе родовой деятельности, либо в раннем детстве, т.е. речь идет о последствиях ранних, в частности перинатальных, локальных повреждений головного мозга [6]. Следовательно, возникающие нарушения, связанные с изучаемым расстройством, относятся к периоду онтогенетического созревания организма, т.е. имеет место аномалия развития (в данном случае не затрагивается вопрос о степени нарушения и его выраженности).

Одной из плоскостей дизонтогенеза является дизонтогенез психики (психический дизонтогенез), который «выражается в различных нарушениях последовательности, темпа и сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка» [7, с. 15]. Иными словами, при дизонтогненезе отмечаются, во-первых, асинхронность развития и темповые расстройства, и, во-вторых, дисрегуляция соотношений между отдельными составляющими психики. Имеющиеся в литературе по проблеме данные позволяют нам выдвинуть тезис о том, что ГРДВ может рассматриваться как один из примеров аномалии психического развития. Во-первых, у детей с этим расстройством обнаруживается диффузная церебральная дисрегуляция, обусловленная задержкой созревания связей между различными отделами ЦНС [8], т.е. имеется нарушение временного аспекта развития, как и в случае дизонтогенеза. Во-вторых, при этом нарушении отмечается возрастная незрелость отдельных высших психических функций и дисгармоничность развития [6], что свойственно любой дизонтогении. Таким образом, клинико-психологическая квалификация нарушений при ГРДВ соответствует приведенным выше критериям аномального развития психики: наличие темповых нарушений развития ВПФ и патология межструктурных отношений ЦНС, обуславливающая дис-регуляцию функциональных взаимодействий.

Итак, ГРДВ имеет очевидные признаки дизонтогенеза и может рассматриваться как вариант аномалии развития психики. Такое представление о ГРДВ требует представления феномена ГРДВ в системе имеющихся классификаций психического дизонтогенеза. В настоящее время все классификации нарушений развития можно разделить на два класса. К первому классу относятся категориальные классификации. выделяющие какой-либо один четкий критерий для выделения типов расстройств развития. Второй класс классификаций составляют эмпирические типологии расстройств развития. использующие для подразделения аномалий несколько полиморфных оснований; при их создании авторы опираются на практическую деятельность, поэтому данные классификации имеют прикладную направленность [9].

Категориальные классификации отклонений в психическом развитии акцентируют внимание на разные стороны дизонтогенеза психики. Так, по времени возникновения выделяют врожденные и приобретенные нарушения онтогенеза психики [9]. По этой классификации ГРДВ следует рассматривать как врожденный вариант дизонтогенеза, поскольку это нарушение вызвано преимущественно пренатальными патогенными причинами.

Выбрав в качестве основания для классификации аномалий психического развития обратимость возникающих отклонений, все многообразие их вариантов подразделяют на необратимые, частично обратимые и обратимые [9]. Здесь ГРДВ как вариант аномального развития может относиться к любому из его видов в зависимости от индивидуального протекания психического развития. Действительно, по данным [10] к периоду полового созревания гиперактивность и импульсив ность практически исчезают (т.е. являются обратимыми расстройствами), но становится ведущим дефицит внимания (необратимое нарушение). Согласно [11] к подростковому возрасту значительно уменьшаются только симптомы гиперактивности. Таким образом, при таком варианте течения ГРДВ квалифицируется как частично или практически обратимый вид дизонтогенеза. Между тем результаты исследований показывают, что в ряде случаев симптомы ГРДВ к периоду зрелости исчезают [6, 10], т.е. в данном случае речь идет об обратимом типе дизонтогенеза.

При создании классификации дизонтоге-незов психики также используется этиологический принцип; здесь выделяют нарушения развития церебрально-органического, психогенного и соматогенного происхождения [9]. Варианты аномального развития церебральноорганического генеза могут быть очень разнообразны - причинами дизонтогенеза могут быть как легкие диффузные церебральноорганические расстройства, так и четкие топические нарушения. В связи с этим встает необходимость более дифференцированного подхода к этому классу дизонтогений. Поэтому нарушения развития церебральноорганического генеза правомерно рассматривать с точки зрения нейропсихологического синдромального подхода. Так, А.В. Семенович выделяет следующие синдромы этого вида отклоняющегося развития: функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга, левой височной области, межполушарных взаимодействий транскортикального уровня, правого полушария мозга, функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) и стволовых образований мозга. Итак, по классификации психического дизонтогенеза, основанной на этиологическом принципе, ГРДВ является вариантом нарушенного развития психики церебрально-органического генеза с преимущественно функциональной несфор-мированностью префрональных отделов и функциональной дефицитарностью подкорковых образований мозга.

Другой вариант классификации типов отклоняющегося психического развития на основе этиологического принципа предложен В.В. Ковалевым [7], который в качестве основания для выделения видов дизонтогенеза психики использует критерий «динамические характеристики этиологического фактора». По особенностям генеза и динамики он различает эволютивный (непроцессуальный) психический

Правило Е.С.

Дизонтогенетическая концепция гиперактивного расстройства с дефицитом внимания дизонтогенез, в основе которого лежит только нарушение развития, и процессуальный психический дизонтогенез, являющийся следствием болезненного процесса, возникшего до завершения созревания центральной нервной системы [7]. В этой типологии отклоняющегося психического развития ГРДВ следует рассматривать как эволютивный дизонтогенез психики. О необходимости исключения при диагностике ГРДВ процессуальных расстройств указывается в DSM-IV (1994) и МКБ-10 (1994).

С точки зрения клинического подхода, традиционным считается выделение типов дизонтогенеза психики по темповому признаку психического развития. Здесь расстройства психического развития подразделяют на три больших класса. Первый из них определяется как «ретардация» и обозначает запаздывание или приостановку развития всех сторон или преимущественно отдельных компонентов психики. Второй тип дизонтогенеза психики -асинхрония, указывающая на «неравномерное и диспропорциональное психическое развитие» [7, с. 15]. Автор к двум этим группам дизонтогенеза добавляет третью, связанную «с механизмами высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервнопсихического реагирования» [7, с. 9]. Эта группа характеризуется наличием возрастных дизонтогенетических симптомов. По данной классификации ГРДВ принято относить к сложной асинхронии развития [12, 13], которая может приводить к «нозонеспецифиче-ским формам нервно-психического реагирования, ассоциированным с психомоторным уровнем реактивности» [12, с. 22]. Между тем ГРДВ характеризуется и замедленными темпами созревания отдельных психических функций (в первую очередь, регуляторных), что позволяет относить это расстройство и к задержанному типу психического развития. То есть ГРДВ по клинической классификации можно квалифицировать как первый или вто рой вариант дизонтогенеза (задержанное или асинхронное развитие), который может перейти в третий предложенный В .В. Ковалевым [7] вариант аномалии развития.

К наиболее распространенным современным эмпирическим классификациям отклоняющегося психического развития относятся классификации, предложенные авторами [4,14].

В своей систематике отклонений психического развития В.В. Лебединский [4] выделяет шесть вариантов психического дизонтогенеза, разделенных на три подгруппы: 1) группа аномалий, вызванных отставанием развития - недоразвитие и задержанное развитие; 2) группа аномалий, в которых ведущим признаком является диспропорциональность (асинхрония) развития - искаженное и дисгармоническое развитие; 3) группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением отдельных функций -поврежденное и дефицитарное развитие. Отмечается, что при одном и том же расстройстве могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза, поэтому выделенные автором типы аномалий развития необходимо рассматривать не как самостоятельные, независимые образования, а как синдромы аномального развития, которые могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего. По этой систематике ГРДВ следует рассматривать как вариант аномального развития, при котором наблюдаются преимущественно синдромы задержанного, поврежденного и дисгармоничного развития (см. таблицу).

В настоящее время, помимо классификации типов дизонтогенеза В.В. Лебединского, используется эмпирическая типология отклоняющегося развития, предложенная Н.Я. Семаго и М.М. Семаго [12]. В данной классификации ГРДВ выделяется в качестве отдельного вида дизонтогенеза. По мнению Н.Я. Семаго и М.М. Семаго, эта патология относится к подгруппе «парциальная несформированность ВПФ», в частности к типу «парциальная не-

Синдромы психического дизонтогенеза [4] и их сравнительная характеристика с ГРДВ

сформированность ВПФ преимущественно регуляторного компонента». Отличительной чертой развития познавательной сферы этой категории детей является несформированность именно произвольности ВПФ: не столько элементарных (восприятие, память, внимание), сколько «высших» (программирование и контроль), то есть собственно регуляторных процессов. С позиции этих авторов данная подгруппа аномалий развития принципиально отличается от подгруппы задержанного развития: основное отличие детей с парциальной несфор-мированностью ВПФ преимущественно регуляторного компонента от детей с различными типами задержанного развития заключается в том, что дети этой категории «не догоняют» своих сверстников ни к 9-11 годам, ни даже позднее.

Между тем имеются противоположные данные, свидетельствующие о том, что симптомы ГРДВ с возрастом могут исчезать [5]. По некоторым литературным источникам [10, 11] процент людей, у которых наблюдающиеся в детстве симптомы ГРДВ нивелируются, составляет от 25 до 65 %. Таким образом, по методологии В .В. Лебединского [4] ГРДВ возможно рассматривать с позиций задержанного развития, а согласно Н.Я. Семаго и М.М. Семаго [14], изучаемое расстройство следует относить к отдельному варианту ди-зонтогенеза, не связанному с задержками психического развития.

Итак, с позиций психологии дизонтогенеза данное нарушение рассматривается как вариант аномального развития психики; его локализация в системе имеющихся видов психического дизонтогенеза определяется таксономическим основанием конкретной классификации.