Факторы, ассоциированные с патологическим лодыжечно-плечевым индексом, у больных с ишемическим инсультом

Наличие распространенного атеросклероза связано с неблагоприятным прогнозом, как показано в исследовании REACH [1, 10]. Наличие заболевания периферических артерий связано с более высоким показателем сердечно-сосудистой патологии и смертности, независимо от пола или его клинической формы. Заболевание периферических артерий считается независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности. ЛПИ является достаточно чувствительным и экономически эффективным скрининговым методом для выявления заболеваний периферических артерий. По сравнению с другими диагностическими методами ЛПИ обладает преимуществом, потому что это самый простой, неинвазивный метод, который может быть проведен обычно у всех пациентов [5]. Выявлено, что ЛПИ является прогностическим показателем, предиктором развития сердечно-сосудистых событий [7]. Исследована связь повышенного ЛПИ с метаболическим синдромом, а также риском развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний [6]. До настоящего времени в России практически нет исследований, посвященных изучению взаимосвязи патологического уровня ЛПИ и цереброваскулярных заболеваний. Это послужило основанием для настоящего исследования, целью которого было изучение клинического значения оценки ЛПИ у больных с ИИ.

Материал и методы

В исследование включено 345 пациентов (средний возраст – 64,1±12,1 лет; 181 мужчина, 164 женщины) с диагнозом ИИ, прошедших лечение в неврологическом отделении Кемеровского кардиологического диспансера за 2013–2014 гг. Всем пациентам проводилось стандартное неврологическое и инструментальное обследование: цветное дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефальных артерий (БЦА), при котором оценивалась толщина КИМ и степень стеноза сонных артерий, а также лабораторные исследования (липидограмма, биохимический анализ крови). Всем пациентам проводили исследование состояния периферических артерий с помощью прибора VaSera VS-1000 (Fukuda Denshi, Япония). При этом определяли ЛПИ, критерием наличия периферического атеросклероза артерий нижних конечностей считали значения менее 0,9 и более 1,3. Больные были разделены на две группы в зависимости от показателей ЛПИ: I группа – больные с ЛПИ>0,9, но <1,3 (n=222), II группа – больные с ЛПИ<0,9 или >1,3 (n=153). Эти группы были сопоставлены по основным демографическим и антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.1. Нормальность распределения определялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Поскольку все значения количественных переменных имели распределение, отличное от нормального, данные представлены в виде

Таблица 1

Факторы риска, клинико-анамнестические данные в группах больных ИИ с патологическим и нормальным ЛПИ абс.,% медианы и межквартильного размаха Me (Q1; Q3). Различия между группами оценивали с помощью критерия Манна–Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам применялся критерий χ2 (хи-квадрат). Для оценки связи выявления патологического ЛПИ с одним или несколькими количественными или качественными признаками применялся логистический регрессионный анализ. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Обследованные группы не различались по возрасту и полу (табл. 1). Пациенты с патологическим уровнем ЛПИ чаще проживали одни, чем пациенты с нормальным значением (р=0,01). Среди пациентов с патологическим и нормальным уровнем ЛПИ не было различий по количеству курящих пациентов и длительности курения. Сахарный диабет, АГ и стенокардия встречались с одинаковой частотой у пациентов обеих групп (р=0,55, р=0,9 и р=0,18 соответственно). Существенных различий по встречаемости в группах инфаркта миокарда и инсульта в анамнезе не отмечено. Индекс массы тела (ИМТ) был значимо выше у пациентов с патологическим уровнем ЛПИ (р=0,00005). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) чаще выявлена у пациентов II группы (р=0,01). Выявленное ранее нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий (ФП) реже отмечено в I группе (17,6%) по сравнению со II группой (27,0%; р=0,03). Постоянная форма ФП реже встречалась у больных с нормальным ЛПИ (9,3%) по сравнению со II группой (20,4%; р=0,003).

По результатам ЦДС экстракраниальных отделов БЦА (табл. 2), во всех группах имела место крайне высокая частота утолщения КИМ (р=0,0001). У пациентов с патологическим уровнем ЛПИ чаще выявлялось утолщение КИМ, чем у пациентов с нормальным уровнем ЛПИ (90,7 и 96,7% соответственно, р=0,05 для тренда). Стенозы БЦА более 50% почти в 2 раза чаще встречались у пациентов

Показатели	I группа (n=193)	II группа (n=152)	p
Пол Ж	88 (45,6%)	76 (50,0%)	0,33
М	105 (54,4%)	76 (50,0%)
Возраст	63,3±12,2	64,2±12,1	0,7
Живет один	40 (20,7%)	43 (28,3%)	0,01
Работающий	63 (32,6%)	29 (19,1%)	0,01
ОНМК в анамнезе	40 (20,7%)	40 (26,3%)	0,2
ИМ в анамнезе	18 (9,3%)	15 (9,9%)	0,6
Наличие АГ	170 (88,1%)	134 (88,2%)	0,9
АГ, лет	12,9±8,6	11,0±7,6	0,1
СД 19 (9,8%)	18 (11,8%)	0,55
Ожирение: ИМТe”30 (кг/м2)	26,4±4,1	30,1±4,0	0,00005
Нарушение ритма по типу ФП	34 (17,6%)	41 (27,0%)	0,03
Пароксизмальная форма ФП	14 (7,3%)	4 (2,6%)	0,05
Персистирующая форма ФП	2 (1,0%)	6 (3,9%)	0,07
Постоянная форма ФП	18 (9,3%)	31 (20,4%)	0,003
Стенокардия	52 (26,9%)	51 (33,6%)	0,18
ХСН 78 (40,4%)	82 (53,9%)	0,01
Курит35 (18,1%)	26 (17,1%)	0,8
Стаж курения	23,5±9,6	24,4±8,1	0,8
Индекс курильщика	236,3±59,5	232,3±110,8	0,8

Таблица 2

Результаты инструментальных и лабораторных обследований у пациентов с ИИ с нормальным и патологическим ЛПИ, абс.,%, Me [LQ; UQ]

Виды повреждения	I группа (n=193)	II группа (n=152)	р
КИМ (мм, M±SD)	1,1±0,1	1,2±0,1	0,0001
Утолщение КИМ	175 (90,7%)	147 (96,7%)	0,05
Нет стеноза БЦА	146 (75,7%)	101 (66,4%)	0,03
Стеноз БЦА 5–29%	14 (7,3%)	11 (7,2%)	0,88
Стеноз БЦА 30–49%	20 (10,4%)	21 (13,8%)	0,44
Стеноз БЦА ≥ 50%	12 (6,2%)	20 (13,2%)	0,003
Липидограмма
Общий холестерин, ммоль/л	5,1 (4,1; 5,7)	5,3 (4,2; 6,2)	0,07
ТГ, ммоль/л	1,6 (1,1; 1,9)	1,7 (1,0; 2,0)	0,7
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,1 (0,8; 1,3)	1,2 (0,9; 1,3)	0,08
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,0 (2,3; 3,7)	3,3 (2,5; 4,1)	0,02
ИА	3,3 (2,6; 3,9)	3,6 (2,7; 4,2)	0,2

II группы (13,2%) по сравнению с пациентами I группы (6,2%), р=0,003.

При оценке липидограммы уровень общего холестерина хоть и незначительно, но был выше во II группе (р=0,07). Также у пациентов II группы был выше уровень ЛПНП (3,3±1,1 ммоль/л) по сравнению с I группой (3,0±1,1 ммоль/л; р=0,02).

При изучении факторов, ассоциированных с патологическим значением ЛПИ (табл. 3), в логистический регрессионный анализ были включены переменные, представленные в данной таблице.

В целом по всей выборке пациентов при однофакторном анализе выявлена взаимосвязь патологического значения ЛПИ с составом семьи, работающими пациентами, наличием нарушения ритма по типу ФП, постоянной формой ФП, ХСН, уровнем липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), наличием стенозов БЦА, значением КИМ. С учетом внутренних корреляций на основании однофакторного анализа составлены 2 модели для проведения множественного регрессионного анализа. В модель 1 вошли такие показатели, как пол, возраст, работающие пациенты, ФП, ИМТ, постоянная форма ФП. В модель 2 вошли такие факторы, как пол, проживание в полной семье, наличие стенозов БЦА, уровень ЛПНП, КИМ. При проведении множественного логистического регрессионного анализа с патологическим значением ЛПИ были связаны пациенты, проживающие одни (ОШ 1,7; 95% ДИ 0,8–3,4; р=0,03), ИМТ (ОШ 1,2; 95% ДИ 1,1–1,3; р=0,0001), постоянная форма ФП (ОШ 4,5; 95% ДИ 1,3–15,4; р=0,01), повышенное значение КИМ (ОШ 12,3; 95% ДИ 1,1–139,8; р=0,002) и ЛПНП (ОШ 1,34; 95% ДИ 0,97–1,86; р=0,06).

Таблица 3

Факторы, ассоциированные с патологическим значением

ЛПИ у больных, перенесших ИИ

Показатели	ОШ (95% ДИ)	p
Однофакторный анализ
Возраст	0,8 (0,5–1,3)	0,41
Полная семья	0,59 (0,36–0,96)	0,03
Проживает один	2,0 (1,1–3,4)	0,01
Работающие пациенты	0,5 (0,3–0,8)	0,004
ИМТ	1,2 (1,1–1,3)	0,00004
ФП	1,7 (1,0–2,9)	0,003
Постоянной формой ФП	2,5 (1,3–4,7)	0,004
ХСН	2,5 (1,3–4,7)	0,01
ЛПНП	1,3 (1,0–1,5)	0,02
КИМ	47,1 (5,7–387,0)	0,0001
Максимальный% стеноза БЦА	1,0 (1,0–1,1)	0,03
Многофакторный анализ
Модель 1, р для модели=0,00006
Проживает один	1,7 (0,8–3,4)	0,03
Постоянная форма ФП	4,5 (1,3–15,4)	0,01
ИМТ	1,2 (1,1–1,3)	0,0001
Модель 2, р для модели=0,004
ЛПНП	1,34 (0,97–1,86)	0,07
КИМ	12,3 (1,1–139,8)	0,004

Обсуждение

Среди наших пациентов патологический уровень ЛПИ выявлен у 44,1%. У больных с патологическими значением ЛПИ чаще были выявлены признаки атеросклеротического поражения артерий по сравнению с пациентами с нормальным ЛПИ.

Проведено популяционное исследование в Эквадоре для оценки ЛПИ как маркера бессимптомного поражения сосудов головного мозга. Были включены здоровые лица в возрасте ≥ 60 лет со значениями ЛПИ ≤ 0,90 и ≥ 1,4. Получены данные о том, что пациенты с патологическим значением ЛПИ почти в 4 раза чаще в последующем имели бессимптомные лакунарные инфаркты мозга [4].

В Китае было проведено крупное исследование, в которое было включено 2043 человека, целью которого было выявить возможность использования оценки ЛПИ для скрининга поражения периферических артерий. Было проведено 8 независимых исследований. Результаты показали высокий уровень специфичности (83,3– 99,0%) и точности (72,1–89,2%), у пациентов с ЛПИ ≤ 0,90 стенозы периферических артерий были выявлены более чем у 50% пациентов. Также установлена взаимосвязь патологического ЛПИ с возрастом и сахарным диабетом. Был сделан вывод о том, что ЛПИ может быть использован как скрининговый метод для идентификации периферического атеросклероза и выявления стенозов [3].

С 2003 по 2011 гг. в Японии проведено крупное исследование, в которое были включены пациенты с ИИ атеротромботическим подтипом. В качестве контроля была выбрана группа амбулаторных пациентов без инсульта в анамнезе. Всем пациентам проводилось исследование с помощью прибора VaSera VS-1500, Фукуда Denshi дважды за наблюдение. Было проанализировано 842 пациента. Патологический ЛПИ был значительно чаще выявлен в исследуемой группе по сравнению с группой сравнения. Установлено, что снижение ЛПИ было ассоциировано с более высокой степенью выраженности атеросклеротического поражения периферических артерий у пациентов с инсультом [8], что сопоставимо с нашими результатами.

В Германии проведено исследование, посвященное оценке роли толщины КИМ, ЛПИ и биохимических параметров для прогнозирования риска инсульта. Установлено, что увеличение толщины КИМ на 0,1 мм увеличивает будущий риск инсульта на 13–18%. Значение ЛПИ <0,9 было связано с относительным риском 2,33 (95% ДИ 2,02–2,68) для инсульта. У больных с острым инсультом и значением ЛПИ <0,9 риск для нового сосудистого события существенно увеличился (HR 2,1; 95% ДИ 1,6–2,8) [9].

Клиническое значение настоящего исследования заключается в том, что показана высокая распространенность патологического ЛПИ у пациентов, перенесших ИИ, и его взаимосвязь с распространенностью периферического атеросклероза у этих больных. Также есть сведения о прогностическом значении выявления патологического ЛПИ у больных с инсультом, поэтому регистрирование патологического ЛПИ позволяет выявить среди пациентов, перенесших инсульт, больных с более выражен- ным поражением сосудистой стенки и необходимостью дополнительных мероприятий по вторичной профилактике. Наличие распространенного атеросклероза является не только важным клиническим [2], но и прогностическим [11] фактором у больных ИИ. Насколько данные о патологическом значении ЛПИ применимы к отечественным пациентам, по сравнению с развитыми странами, остается неясным и требует дальнейшего исследования. Тем не менее уже сейчас понятно, что оценка ЛПИ способна помочь в выявлении группы пациентов, перенесших инсульт с повышенным риском развития в последующем сердечно-сосудистых осложнений, требующей дополнительных усилий по вторичной их профилактике.

Заключение

У больных ИИ патологический ЛПИ выявлен в 44,1% случаев. У больных с патологическим ЛПИ чаще выявляли клинические проявления периферического атеросклероза, нарушение ритма по типу ФП, был более выражен процент стенозов экстракраниальных артерий. Установлено, что повышенный уровень ЛПНП, а также утолщенный КИМ был ассоциирован с патологическим значением ЛПИ. Оценка ЛПИ целесообразна при ИИ для выявления пациентов с периферическим атеросклерозом и проведения у них целенаправленных профилактических мероприятий.