Факторы риска формирования инвалидизирующих органических психических расстройств у детей раннего возраста

Данные официальной мировой медицинской статистики последних десятилетий свидетельствуют о стойкой тенденции роста психических расстройств в детском возрасте, что является причиной значительного увеличения инвалидизации детей и существенно ограничивает их жизнедеятельность [1, 2, 12, 17]. В России, так же как и во всем мире, в последние десятилетия наблюдается неуклонное повышение числа детей-инвалидов, что приобретает масштабный общенациональный характер [3, 4, 6, 13]. Показатель детской инвалидности по психическим расстройствам за 15 лет увеличился на 65,9%. В клинической практике отмечается высокий процент де- тей-инвалидов вследствие органических психических расстройств, составляющий 26,4% в диагностической структуре заболеваемости психическими расстройствами [3, 4, 10, 15]. Важность данной проблемы обусловлена тем, что кроме клинических, значимыми являются и организационные проблемы детской психиатрии: «отсроченная» диагностика психических расстройств у детей на ранних этапах развития, длительное наблюдение этих детей с неправомерными диагнозами; проблемы профилактики и отсутствие преемственности при оказании своевременной, дифференцированной и адекватной помощи на каждом этапе междисциплинарного взаимодействия [1, 5, 7, 9, 14, 16, 18, 19].

Общепризнано, что различные внутренние и внешние факторы оказывают существенное влияние на течение, характер клинико-психопатологических проявлений, качество жизни и социальную адаптацию детей с ограниченными возможностями здоровья. Однако иерархия, сила влияния и вклад этих факторов в формирование инвалидизирующей психической патологии у детей остаются пока недостаточно изученными [2, 7, 8, 11].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение факторов риска формирования инвалидизации у детей с органическими психическими расстройствами на основе анализа наследственных факторов, репродуктивного здоровья родителей и факторов беременности и родов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на выборке из 596 (100%) детей с верифицированным диагнозом: органическое психическое расстройство (основная группа) и 217 условно здоровых детей (контрольная группа). В ходе исследования все пациенты из основной группы были разделены на две группы сравнения: дети-инвалиды (n=388; 65,1%) и дети-неинвалиды (n=208; 34,9%). Согласно данным исходной медицинской документации диагноз «органическое психическое расстройство» (ОПР) первично был обозначен неврологами как резидуально-органическое поражение ЦНС (РОПЦНС) и подтвержден данными функциональных методов исследования (нейросоногра-фия, ЭЭГ, КТ, МРТ). В клинической детской психиатрической практике диагноз ОПР в соответствии со сложившейся традицией выставляется на основании критериев рубрики F07.07 по МКБ-10 «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга» и проявляется различными двигательными, когнитивными, эмоциональными и поведенческими расстройствами.

Критериями включения в исследование являлись: письменное информированное добровольное согласие родителей и верифицированный диагноз органического психического расстройства; критериями исключения – отказ от участия, хромосомные и наследственные болезни, эпилепсия.

Методы: клинико-анамнестический, клиникопсихопатологический клинико-катамнестичес-кий. Дополнительно проводилось анкетирование родителей с целью сбора сведений о периоде подготовки к зачатию, течении беременности, раннем развитии ребенка, о профилактических и лечебных мероприятиях, приеме медикаментов. Анализ наследственной патологии, перинатального и раннего постнатального анамнеза с определением степени перинатального риска проводился по методике М.А. Куршина (2008).

Статистическая обработка результатов производилась при помощи пакетов «Stats» и «Fifer», написанных для языка программирования R 3.4.0 (Team R., 2006) [20]. Данные анализировались путем сравнительного анализа таблиц сопряженности и определения критерия Пирсона χ2. Для сравнения признаков применялись параметрические и непараметрические методы оценки нулевой гипотезы. Критический уровень значимости р принимался равным 0,001. Различия между сравниваемыми группами считались высоко статистически значимыми при р<0,001. Попарное сравнение производилось при помощи точного теста Фишера. Метод факторного дисперсионного анализа (Иберла К., 1980) использовался для выделения факторов, влияющих на результативный признак (инвалидность). Задача факторного анализа предполагала последовательное решение в выделении общности, конкретных факторов, вари-макс-вращения факторов и оценки их значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование проводилось поэтапно. После изучения медицинской документации были сформированы группы исследования и выделены основные группы факторов риска. Всем пациентам был проведён анализ наследственной отягощенности по психическим расстройствам, антенатального и перинатального анамнеза на основании разработанных специальных анкет, бесед с родителями и изучения амбулаторных карт. Все выявленные факторы риска были разделены по трем категориям.

• 1.    Наследственные факторы риска (отягощён-ность по нервно-психическим заболеваниям).

• 2.    Репродуктивное здоровье родителей: возраст матери менее 18 и более 36 лет, возраст отца старше 40 лет; невынашивание беременности (аборты, выкидыши, мертворождения); бесплодие у матери более 5 лет; применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ); экстрагенитальные заболевания матери (наличие патологии ССС, заболеваний почек, анемии, хронических специфических инфекций, эндокрино-патий).

• 3.    Осложнения беременности: ранний тяжелый токсикоз, угроза прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия плода, гестоз, преэклампсия, эклампсия, острые инфекции, резус-конфликт, АВО-сенсибилизация, недоношенность ниже срока гестации 37 недель, переношенность. Осложнения в течении родовой деятельности и оценка состояния плода: преждевременное излитие околоплодных вод, первичная слабость родовой деятельности, стремительные/затяжные роды, экстренные оперативные роды, применение вспомогательных методов родовспоможения (вакуум-экстракция), острая асфиксия, гипотрофия плода.

На первом этапе проводился общий сравнительный анализ степени риска развития патологии ЦНС у детей с ОПР в группах сравнения и условно здоровых детей в контрольной группе с помощью методики М.А. Куршина (2008) и в соответствии с «Методическими рекомендациями скрининга по перинатальным факторам риска» (Приложение 3 к приказу МЗНО от 01.07.2015 № 3156). Согласно данной методике, все факторы риска были разделены на три основные группы:

антенатальные, интранатальные и ранние неонатальные, каждому из которых присваивалось своё ранговые значение и производилась оценка факторов риска в каждом периоде в баллах, суммируя которые в итоге определялись общерезультативные баллы и степень общего риска по развитию патологии ЦНС: низкая степень риска - до 15 баллов, средняя степень риска - 15-24 балла, высокая степень - 25 баллов и выше (табл. 1).

Таблица 1. Распределение факторов риска формирования инвалидизирующих психических расстройств в основной и контрольный группах обследованных детей

Фактор риска	Основная группа (ОПР) (n=596)	Контрольная группа (n=217)
Наследственный и социально-биологический	4	2
Антенатальный	24	4
Неонатальный	12	0
Общий риск	40*	6

В результате полученных данных у всех наблюдаемых детей основной группы по сравнению с контрольной группой зарегистрирован высокий перинатальный риск по формированию патологии ЦНС (100%, 40 баллов), что позволяет сделать вывод о статистически значимой (p<0,001) более высокой частоте встречаемости отягощенного перинатального анамнеза у пациентов с ОПР.

Следующим этапом являлось выявление наследственных отягощающих факторов риска, репродуктивного здоровья родителей, факторов беременности и родов (табл. 2, 3, 4)

Таблица 2. Распределение факторов риска формирования инвалидизирующих психических расстройств по категории «Наследственные факторы» в основной группе детей

Фактор риска	Основная группа (ОПР) (n=596), абс./%
Умственная отсталость у обоих родителей	0/0%
Умственная отсталость у матери	8/1,2%
Алкоголизм матери	12/2%
Алкоголизм отца	54/9%
Наркотическая зависимость	2/0%
Расстройства личности	82/13,8%
Шизофрения	1/0,2%
Шизотипическое расстройство	9/1,5%
Депрессия	33/5,5%
Биполярно-аффективное расстройство	0/0%
ОПР (в том числе эпилепсия)	108/18,1%
Обсессивно-компульсивное расстройство	0/0,5%
Генерализованное тревожное расстройство	27/4,5%

Таблица 3. Распределение факторов риска формирования инвалидизирующих психических расстройств по категории «Репродуктивное здоровье родителей» в основной группе детей

Фактор риска	Основная группа (ОПР) (n=596), абс./%
Возраст матери менее 18 лет	11/1,8%
Возраст матери более 36 лет	202/33,9%
Возраст отца более 40 лет	68/11,4%
Невынашивание беременности (аборты, выкидыши, мертворождения)	94/15,8%
Бесплодие более 5 лет	63/10,6%
Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ИКСИ)	31/5,2%
Патология сердечно-сосудистой системы	196/38,5%
Заболевания почек	69/11,5%
Эндокринопатии	57/9,6%
Анемия	188/31,5%

Хронические специфические инфекции	|                  26/4,4%                  |
Таблица 4. Распределение факторов риска формирования инвалидизирующих психических расстройств по категории «Осложнения беременности и родовой деятельности» в основной группе детей

Фактор риска	Основная группа (ОПР) (n=596), абс./%
Ранний тяжелый токсикоз	199/33,4%
Угроза прерывания беременности	88/14,8%
Гестоз	209/35,1%
Преэклампсия	84/14,1%
Острые инфекционные заболевания, в том числе ОРВИ	144/24,2%
Отрицательный R-фактор или АВО-сенсибилизация	97/16,3%
Переношенность	73/12,2%
Недоношенность	134/22,5%
Острая асфиксия	75/12,6%
Родовые травмы	158/26,5%
Обвитие пуповиной вокруг шеи	92/15,4%
Длительный безводный период	167/28%
Применение вспомогательных методов родовспоможения (вакуум - экстракция)	24/4%
Первичная некупируемая слабость родовой деятельности	231/38,8%
Гипотрофия, задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР)	68/11,4%
Стремительные роды	158/26,5%
Оперативные роды	203/34,1%

На основании данных, приведенных в таблицах 2, 3 и 4, можно предположить, что в результате воздействия на плод выявленных факторов риска возникает перинатальное поражение ЦНС, способствующее формированию у детей в постнатальном периоде различных по тяжести нервнопсихических нарушений, приводящих при неблагоприятных воздействиях в основные периоды онтогенеза к утяжелению состояния, следствием чего может являться инвалидизация.

Выявленные показатели подтверждают, что различные внешние и внутренние факторы (наследственные, медико-биологические и соци-Таблица альные) не только оказывают существенное влияние на течение, характер психопатологических проявлений, качество жизни и в дальнейшем на социальную адаптацию детей с различными психическими расстройствами, но и могут быть причиной инвалидизации.

На следующем этапе для определения иерархии, силы влияния и вклада конкретных выявленных факторов риска на формирование инвалидизации основная группа детей с ОПР была разделены на две группы: дети-инвалиды и дети-неинвалиды (табл. 5).

5. Распределение детей основной группы по группам дети-инвалиды и дети-неинвалиды

Основная группа (ОПР) (n=596)
Дети-инвалиды		Дети-неинвалиды
Абс	%	Абс	%
388	65,1	208	34,9

Для статистической обработки полученных результатов на этом этапе были использованы метод углового преобразования Фишера с выделением критерия φ*, предназначенного для сопоставления двух выборок (в нашем исследовании две группы: инвалиды и неинвалиды) и метод факторного дисперсионного анализа (Иберла К., 1980) для выделения факторов, влияющих на результативный признак (инвалидность). Сила влияния фактора на результативный признак (тi2, %) со статистической значимостью оценок выборочного показателя рассчитывалась по формулам, предназначенным для оценки значимости (вкла- да) каждого конкретного фактора, а также суммарного влияния в каждой группе (табл. 6).

Полученные данные показали, что по категории «Наследственные факторы риска» статистически значимые различия между группами детей-инвалидов и детей-неинвалидов выявлены по трем факторам: органические расстройства, в том числе эпилепсия (18,1%; p<0,01), алкоголизм (9%; p<0,01) и наркотическая» зависимость (1,5%; p<0,05). Другие наследственные факторы не имели статистической значимости (p>0,05). Данные результаты подтверждают предполагаемую нами гипотезу, что органические психические расстройства и аддиктивные зависимости у родите- лей могут утяжелять состояние обследованных ности.

пациентов и иметь вес в формировании инвалид-

Таблица 6. Результаты оценки силы влияния (вклада) конкретного фактора риска на формирование инвалидизи рующих психических расстройств у детей основной группы (ранговое распределение)

Фактор	Сила влияния (тi2, %)	Ранг	р
Категория «Наследственные факторы»
Умственная отсталость одного из родителей	0	5	p>0,05
Алкоголизм одного из родителей	9	2	p<0,05
Наркотическая зависимость	1,5	3	p<0,05
Шизофрения	0,2	4	p>0,05
Биполярное аффективное расстройство	0,0	5	p>0,05
Депрессивное расстройство	0,2	4	p>0,05
Обсессивно-компульсивное расстройство	0,0	5	p>0,05
Генерализованное тревожное расстройство	0	5	p>0,05
Эпилепсия	18,1	1	p<0,01
Категория «Репродуктивное здоровье родителей»
Возраст матери менее 18 лет	1,8	6	p>0,05
Возраст матери более 36 лет	33,9	1	<0,001
Возраст обоих родителей более 40 лет	31,4	1	p<0,001
Возраст отца более 45 лет	3,2	5	p>0,05
Невынашивание беременности	15,8	2	p<0,01
Бесплодие более 5 лет	10,6	3	p<0,05
Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ)	5,2	4	p<0,05
Категория «Факторы беременности и родов»
Экстрагенитальная патология матери
Патология сердечно-сосудистой системы	23,8	2	p<0,01
Заболевания мочеполовой системы	7,6	3	p<0,05
Эндокринопатии	5,2	4	p>0,05
Анемия	31,5	1	p<0,001
Хронические специфические инфекции	4,4	4	p>0,05
Осложнения беременности
Ранний тяжелый токсикоз	23,4	3	p<0,01
Тяжелый гестоз, преэклампсия	29,9	2	p<0,01
Хроническая внутриутробная гипоксия плода	35,1	1	p<0,001
Недоношенность	16,3	3	p<0,05
Переношенность	22,5	3	p<0,05
Осложнения родовой деятельности
Родовые травмы	38,8	1	p<0,001
Оперативные роды	26,5	2	p<0,001
Вспомогательные методы родовспоможения	14,4	3	p<0,05
Гипотрофия плода, задержка внутриутробного развития плода	1,7	4	p>0,05

В категории «Репродуктивное здоровье родителей» статистически значимым и весомым по силе воздействия (ранг 1, p<0,001) является возрастной фактор (возраст обоих родителей старше 40 лет, возраст матери старше 36 лет), что свидетельствует о возрастных последствиях накопления различных экзогенных вредностей в организме, снижении адаптационных возможностей организма, наличии различной соматической патологии у матери. С возрастом у женщин отмечается снижение эластичности сосудов, ухудшение кровотока в сосудах репродуктивных органов, следствием чего является хроническая фетопла-центарная недостаточность, приводящая к хрони- ческой внутриутробной гипоксии плода (ХВГП). Немаловажное значение имеют два фактора: бесплодие более 5 лет (ранг 3, 10,6%) и хроническое невынашивание беременности (ранг 2, 15,8%), для их устранения/снижения требуется длительная гормональная и другие виды терапии.

Выявлена высокая статистическая значимость (p<0,001) при анализе силы влияния и вклада в формирование инвалидизации по категории «Факторы беременности и родов»: родовые травмы (38,8%), ХвГП (35,1%), анемии (31,5%) и заболевания сердечно-сосудистой системы (23,8%) (ранг 1-2), переношенность плода (ранг 3, 22,5%), оперативные роды (26,5%), вспомогательные ме- тоды родовспоможения (14,4%, p<0,05), тяжелый гестоз (29,9%) (ранг 4–6). Статистически значимые (p<0,001) факторы, такие как анемия, заболевания ССС и гестоз, ассоциированы с высоким риском развития ХВГП. Вероятно, они оказывали негативное влияние на развивающийся мозг ребенка, что требовало постоянного приема лекарственных средств, осложняя течение беременности и родов. Три фактора из подкатегории «Осложнения родовой деятельности»: родовые травмы (p<0,001), оперативные роды (p<0,001), вспомогательные методов родовспоможения (p<0,05) указывают на взаимосвязь между диско-ординацией родовой деятельности и степенью поражения головного мозга в перинатальном периоде. Остальные изученные факторы не оказывали статистически значимого (p>0,05) влияния на формирование инвалидизирующего процесса, их вклад оценивался как минимальный, т.е. практически отсутствовал.

Полученные данные показывают, что влияние значительного количества факторов риска, влияющих на инвалидизацию у детей с ОПР, оказалось существенным, при этом сила их воздействия колеблется в широком диапазоне. При проведении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий теоретически необходимо учитывать все изученные факторы, однако практически это сделать трудно, а в некоторых случаях даже невозможно. Поэтому заключительным этапом исследования являлось определение суммарного влияния (сочетанное воздействие факторов в каждой группе) на формирование инвалидизации при органических психических расстройствах у детей раннего возраста (табл. 7).

Т а б л и ц а 7. Результаты оценки суммарного влияния (значимость и вклад) на инвалидизацию основных факторов риска у детей основной группы

Категория	Сила суммарного влияния факторов риска (ті2, %)	Ранг	p
Репродуктивное здоровье родителей	19,4	2	p<0,01
Факторы беременности и родов	41,2	1	p<0,001
Наследственные факторы	3,1		p>0,05

На основании данных, полученных в соответствии с результатами проведенного факторного анализа, можно сделать вывод, что сила суммарного (сочетанного) влияния факторов из категории «Факторы беременности и родов» на формирование инвалидизирующих психических расстройств у детей является ведущей и статистически значимой (p<0,001) в основной группе исследования (41,2%) и более чем в 2 раза превышает силу влияния факторов из категории «Репродуктивное здоровье родителей» (19,4%). Наследственные и социальные факторы в основной группе детей не оказывают статистически значимого влияния на формирование инвалидизации, но имеют тенденцию к утяжелению состояния матерей в период беременности и развитие ребенка в дальнейшем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты исследования показали важность и необходимость совершенствования системы профилактики, ранней диагностики и комплексной реабилитации для детей раннего возраста на основе междисциплинарного взаимодействия специалистов на всех этапах сопровождения, направленную на максимальную компенсацию проявлений перинатальной патологии ЦНС, раннюю диагностику и коррекцию нарушений психического развития, что в совокупности будет способствовать улучшению жизнедеятельности больных детей и их семей и снижению бу- дущих затрат государства и общества на их содержание, лечение и образование.