Факторы риска и молекулярные основы этиопатогенеза остеоартроза коленного сустава (обзор литературы)

Согласно современным представлениям, остеоартроз (ОА) – это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, имеющих сходные биологические, морфологические и клинические проявления, при которых в патологический процесс вовлечены все структуры сустава, такие как хрящ, связки, субхондральная кость, синовиальная оболочка, периартикулярные мышцы, суставная капсула [1].

Среди остеоартроза крупных суставов одну из самых актуальных проблем по своей медицинской, социальной и экономической значимости представляет собой, несомненно, гонартроз или остеоартроз коленного сустава [2]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, 9,6 % мужчин и 18,0 % женщин старше 60 лет во всем мире имеют симптоматический ОА [3]. Следует отметить, что рентгенологические признаки ОА встречаются у большинства лиц старше 65 лет. Считается, что коленные суставы чаще других поражаются остеоартрозом [4]. Среди взрослого населения России у ревматологических больных основную часть составляют пациенты с остеоартрозом (более 4 млн. на 2012–2013 гг.), причем свыше половины из них (около 2,5 млн. человек) приходится на лиц старше трудоспособного возраста [5]. Почти у 80 % больных ОА имеются некоторые ограничения в движениях, а 25 % пациентов отмечают невозможность выполнения повседневных движений [3]. Остеоартроз коленного сустава приводит к существенному снижению работо-

способности и инвалидизации людей трудоспособного возраста [2]. Следует также отметить, что пациенты с прогрессирующим ОА коленного сустава находятся в группе риска тотального эндопротезирования, являющегося, несомненно, эффективным методом лечения, но достаточно дорогостоящим [6, 7], наблюдается ежегодный прирост больных младше 55 лет, получающих эндопротезирование коленного сустава, согласно регистру эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р. Вредена [8].

С учётом высокой распространённости, значимости в здравоохранении, медицине, экономике особый

МАТЕРИАЛЫ

Был проведён поиск научных публикаций за по следние де сять лет в электронных базах данных eLIBRARY, PubMed, PubMedCentral, GoogleScholar на английском и русском языках по ключевым словам «остеоартроз коленного сустава», «патогенез», «этиология», «фак- интерес представляет изучение механизмов возникновения и прогрессирования, факторов риска ОА коленного сустава, которые, к сожалению, в настоящее время до конца ещё непонятны, с целью дальнейшего прогнозирования течения заболевания, а также проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Целью настоящего обзора является анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, посвящённых вопросам этиологии и патогенеза артроза коленного сустава, а также основным факторам риска данного заболевания.

И МЕТОДЫ торы риска», «knee osteoarthritis», «etiology», «pathogenesis», «risk factors».

В случае необходимости были добавлены более ранние работы, раскрывающие важные аспекты этиологии и патогенеза остеоартроза коленного сустава, факторов риска данного заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Молекулярные механизмы этиологии и патогенеза ОА коленного сустава на протяжении многих десятилетий остаются предметом изучения для зарубежных и отечественных исследователей [9–22].

Следует отметить, что за последние годы представления об этиопатогенезе ОА коленного сустава претерпели значительные изменения. Знания о патогенезе этого заболевания прошли путь от представления как о возрастном «износе» сустава до признания вовлечения в патологический процесс всех его структур, существования иммунологических и генетических аспектов заболевания, нейрогенных механизмов формирования болевого синдрома [9–11]. В настоящее время ключевую роль в развитии остеоартроза отводят нарушениям в метаболизме хрящевой ткани, воспалительным процессам, изменениям в субхондральной кости [11–14].

T.P. Andriacchi и соавт. (2015) в своём обзоре на основе системного анализа отмечают роль биологических, механических и структурных компонентов в патогенезе ОА [15]. Авторы отмечают, что нарушение в одном из них (например, механическом) приводит к изменениям в других (например, биологическом и/или структурном), что влечёт за собой разрушение хряща и возникновение ОА [15]. В работе S. Glyn-Jones и соавт. (2015) также указывается, что ОА является многофакторным заболеванием, в патогенезе которого играют важную роль многочисленные генетические, биологические и биомеханические компоненты [13].

По данным А.И. Дядык и соавт. (2012), патогенез остеоартроза может быть представлен следующим образом [16] (рис. 1). Авторами подчёркивается важное значение в развитии заболевания деградации хряща и воспаления синовиальной оболочки. Деградация хряща приводит к синтезу хондроцитами провоспалительных цитокинов, «неполноценных» коллагенов и протеогликанов, склерозированию, появлению микропереломов и кист в субхондральной кости, формированию остеофитов, размягчению, образованию трещин, а также потере гидрофильности самой хрящевой ткани. Воспалённая синовиальная оболочка способствует усугублению нарушений функций сустава, усилению боли и прогрессированию дальнейшей деградации хряща.

Рис. 1. Схема патогенеза остеоартроза [16]. ФНО- α – фактор некроза опухоли α , ИЛ-1 – интерлейкин 1, ММП – металлопротеиназы

Следует отметить, что воспалительный процесс затрагивает практически все структуры сустава, в результате чего формируется синовит, хондрит, остеит [11, 17–18]. Результатом длительного хронического воспалительного процесса в синовиальной оболочке являются изменения в метаболизме хондроцитов и нарушение баланса между анаболическими и катаболическими процессами с преобладанием последних [19].

Важную роль цитокинов в патогенезе ОА коленного сустава подтверждают многие исследования [16, 20–22]. Стоит отметить, что синтез цитокинов в зависимости от длительности течения и тяжести ОА может существенно меняться, что ещё раз подтверждает наличие иммунного характера воспаления при данном заболевании.

Среди цитокинов наибольшее значение имеют интерлейкин 1 β , фактор некроза опухоли α , интерлейкины 6, 15, 17 и 18, повышенные количества которых обнаружены в синовиальной оболочке и жидкости, в хрящевой ткани у больных ОА [21]. Данные цитокины приводят к повышению синтеза металлопротеиназ (MMP) в хондроцитах, снижают синтез протеогликанов, тканевого ингибитора MMP, при этом вырабатываются кислородные радикалы, оксид азот, наличие последних способствует прогрессированию катаболических процессов в хряще [22–23]. Деструктивные изменения в суставах при ОА связывают также с повышенной экспрессией изоформы синтетазы оксида азота. Данный фермент способен регулировать образование оксида азота под действием интерлейкина 1. Повышенный уровень оксида азота приводит к формированию резистентности хондроцитов к действию факторов роста, при этом подавляется синтез в хрящевом матриксе, а также индуцируется апоптоз самих хондроцитов [12].

Согласно L.T. Nguyen и соавт. (2017), молекулярные основы патогенеза остеоартроза могут быть представлены в виде следующих последовательных и взаимосвязанных между собой этапов (рис. 2) [24]. Итак, первый этап характеризуется протеолитическим разрушением хряще- вого матрикса, которое возникает в результате нарушения метаболизма хондроцитов, приводящего к усилению секреции ферментов деградации, таких как коллагеназы и аггреканазы. Вторая стадия включает фибрилляцию и эрозию поверхности хряща с последующим выделением продуктов распада в синовиальную жидкость. На третьем этапе наблюдается воспаление синовиальной оболочки в результате проникновения продуктов распада в синовиальные клетки, что приводит к выработке провоспали-тельных цитокинов и протеаз, которые способствуют разрушению хрящевого матрикса [24].

По мнению G. Musumeci и соавт. (2015), основными молекулами, вовлечёнными в активацию хондроцитов при остеоартрозе, являются IL-1 β , TNF- α , RAGE, IGF-1, TGF β 1, iNOS, MMP13, лептин, ламинин, фибронектин, интегрин и коллаген, которые также участвуют в разрушении хряща в суставах или могут выступать в качестве субстратов для разрушения внеклеточного матрикса [25].

Существует и ряд других медиаторов воспаления, которые также вносят свой вклад в патогенез ОА. Хорошо известна биологическая активность простоглан-динов, лейкотриенов, протеаза-активированных рецепторов (PARs), которые играют определённую роль в повреждении тканей и их репарации, ангиогенезе, ноцицепции и нейрогенном воспалении [26].

В патогенезе ОА коленного сустава значимую роль имеет иммунный фактор. Уже на ранних этапах заболевания в крови больных ОА обнаруживают циркулирующие аутоантитела к протеингликанам [27]. Образующийся при этом комплекс антиген-антитело приводит к разрушению макрофагов в синовиальной мембране, которая способствует выделению медиаторов воспаления, последние, в свою очередь, обладают повреждающим действием на хондроциты и вызывают синовит [26]. При этом синовиальной оболочкой выделяются биологические медиаторы воспаления, способствующие деструктивным процессам в хряще, т.е. возникает замкнутый круг [17, 28].

Degradation markers: CTX-II,C2C,CIIM, HELIX-II, CoLL2-lNO2, ARGS, COMP, Pentosidine, FSTL1, Fib3-1, Fib3-2, MMP-1-3-9-13, ADAMTS-4, TIMP-1-2

^Imflammatory^ markers: IL-IRa, TNF-cl, TNF-R, IL-2-4-6-8-15-18, VEGF, PGE2,

Synthesis markers: PIMP, ОС, HA, YKL-40

Degradation markers: MidOC, CTX-I, NTX-I, ol-CTX-l, p-CTX-l, PYD, DPD

Synthesis markers: PIICP, PIIANP, C-CollO, Epitope846

Fibroblast-like synoviocytes

Macrophage-like synoviocytes

Synovium

HA, YKL-40, Glc-Gal-PYD

Рис. 2. Схема молекулярных основ патогенеза остеоартроза [24]: degradation markers – маркеры деграда-ции,p  entosidine – пентозидин, imflammatory markers – маркеры воспаления, synthesis markers – маркеры синтеза, epitope 846 – эпитоп 846, chondrocytes – хондроциты, cartilage – хрящ, fibroblast-like synoviocytes – фибробластоподобные синовиоциты, macrophage-like synoviocytes – макрофагоподобные синовиоциты, synovium – синовиальная оболочка, bone – кость, osteoclasts – остеокласты, osteoblasts – остеобласты

Следует отметить, что за последние годы претерпели существенные изменения взгляды на причинноследственные аспекты в патогенезе ОА. Изначально считалось, что первично происходит поражение суставного хряща, а сужение суставной щели с сопутствующими изменениями в субхондральной кости рассматривалось как вторичный процесс [24]. На сегодняшний день изменениям в субхондральной кости отводится одна из ведущих ролей в возникновении заболевания [18, 20].

Нормальная костная структура обеспечивается благодаря наличию равновесия между формированием и резорбцией кости. В регуляции данных процессов участвуют многие гормоны, факторы роста и цитокины. Согласно современным литературным источникам [29, 30], ключевую роль в регуляции метаболизма костных клеток отводят молекулярной триаде: остео-протегерин; рецептор, активирующий фактор транскрипции NFкB; лиганд этого рецептора (ОPG/RANK/ RANKL). Одним из факторов, который регулирует функционирование данной триады, является уровень половых гормонов [20]. Известно, что недостаточное количество женских половых гормонов ведет к повышению экспрессии RANKL стромальными клетками. RANKL, связываясь с RANK, который экспрессируется на предшественниках остеокластов, стимулирует их дифференцировку и функциональную активность зрелых клеток [19]. При этом наблюдается снижение экспрессии антагониста RANK – ОPG стромальными клетками и остеобластами [29]. Данные процессы, несомненно, ведут к изменениям в субхондральной кости, замедлению костеобразования, т.е. к уменьшению пролиферации остеобластов и их функциональной активности.

О роли костного метаболизма в патогенезе гонартро-за отмечается в работе О.В. Синяченко и соавт. (2016), в которой установлено, что у больных ОА коленного сустава наблюдаются значительные изменения в крови маркеров костного метаболизма, которые проявляются дисбалансом остеоассоциированных макроэлементов (кальция, магния, фосфора) с развитием гипокальциемии, (наблюдается в 98 %), высокой активностью щелочной фосфатазы (в 47 % случаев), признаками гипер-паратиреоидизма и гиперостеокальциемией [31].

К основным этиологическим факторам развития остеоартроза коленного сустава относят микро- и макротравмы сустава, возникающие в результате ин- тенсивных физических нагрузок различного происхождения (в том числе, спорт, избыточная масса тела и т.д.) [17, 22]. В таком случае неравномерно распределённая нагрузка по поверхности суставного хряща и максимальное давление сосредоточиваются на небольшой площади, в месте наибольшего сближения суставных поверхностей, приводя к дистрофии и дегенерации хряща [12, 32]. Эти негативные процессы связывают с нарушением метаболизма хряща, который сопровождается уменьшением содержания протеогликанов и разрывом коллагеновых волокон.

Имеются сведения о важной роли эрозии хряща в медиальных отделах коленного сустава в патогенезе ОА [33, 34]. В работе S.R. Lyu и соавт. (2015) были выявлены более высокие концентрации общего белка, TNF- α , IL-1 β и MMP-3 в медиальном отделе коленного сустава у пациентов с данной патологией [33]. A. Heijink и соавт. (2012) в своём обзоре особо отмечают роль биомеханических аспектов в патогенезе ОА коленного сустава, таких как повреждение менисков, дефекты хряща и нестабильность суставов [35].

Остеоартроз коленного сустава является многофакторным заболеванием [36]. Выделяют целый ряд факторов риска развития ОА коленного сустава [22, 37, 38]. Современное понимание происхождения ОА состоит в том, что это заболевание возникает вследствие взаимодействия множества локальных и системных факторов риска [25, 38, 39]. К системным факторам риска ОА коленного сустава относятся старший возраст, женский пол, высокий рост, избыточный вес и ожирение, гормональный статус, наследственная предрасположенность, минеральная плотность кости, дефицит витамина Д, этническая принадлежность [23, 25, 39, 40]. Локальными факторами риска ОА являются предшествующее повреждение сустава, слабость мышц, нарушение оси сустава, оперативные вмешательства на суставе, повышенная физическая активность, в том числе и спортивная физическая нагрузка, профессиональная деятельность [25, 40–41].

Такие факторы риска как возраст, пол, этническая принадлежность, генетические факторы относят к немодифицируемым факторам риска данного заболевания (рис. 3) [25], а избыточный вес, сидение на корточках, езда на велосипеде входят в группу модифицируемых факторов риска ОА коленного устава [42]. G. Musumeci et al. (2015) особо подчёркивают роль локальных факторов риска в возникновении остеоартроза (рис. 3).

Наиболее распространенным фактором риска ОА в отношении опорных суставов, в том числе и коленных, является возраст [10, 22, 43]. Известно, что встречаемость ОА коленного сустава значительно увеличивается в старших возрастных группах [2, 19, 44]. Это может быть связано с тем, что в результате старения у хондроцитов наблюдается резкое снижение способности восстанавливать матрикс суставного хряща, что неизбежно приводит к дефициту межуточного вещества, или же матрикс хряща в пожилом возрасте отличается большей чувствительностью к микроповреждениям, и восстановительные механизмы клеток не в состоянии компенсировать эту увеличивающуюся чувствительность.

Важным фактором риска развития ОА коленного сустава является женский пол. Отмечается более высокая встречаемость ОА коленного сустава у женщин, чем у мужчин [19, 38]. Причём риск возникновения ОА коленного сустава у женщин в менопаузе становится выше [25], что связывают с дефицитом эстрадиола. Известно, что половые гормоны способны модифицировать метаболизм хрящевой ткани [19, 20]. Сниженный уровень эстрогенов у женщин в менопаузу обусловливает повышение уровня костного метаболизма в субхондральной кости, уменьшение мышечной силы и массы, разрушение хондроцитов. Также следует отметить, что заместительная гормонотерапия эстрогенами у женщин в постменопаузе ассоциирована с меньшим риском развития ОА коленного и тазобедренного суставов [45].

При исследовании распространённости ОА коленного сустава среди корейского населения S. Lee и со-авт. (2017) установили, что частота рентгенологического OA коленного сустава у женщин в 2,1 раза выше, чем у мужчин (43,8 % и 21,1 % соответственно) [46]. В работе S. Muraki и соавт. (2012) также выявлено, что встречаемость рентгенологического ОА коленного сустава 3 стадии и более по классификации Kellgren/ Lawrence (K/L) у японских женщин составила 13,9 %, что в 1,7 раза выше, чем у мужчин (8,4 %, OR 1,34 95 % CI 1,15–1,58) [47]. Также данной группой учёных выявлено, что боль в колене является не только важным фактором риска возникновения, но и прогрессирования ОА коленного сустава [47].

Известно, что высокая минеральная плотность кости (МПК) является повышенным фактором риска ОА, в то время как низкая минеральная плотность костного материала – протективным фактором [22, 48–49]. В современных литературных источниках отсутствуют данные, описывающие молекулярные механизмы влияния МПК на риск развития ОА [48]. В работе K.N. Linde и соавт. (2017) показано, что уровень P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа), являющегося маркером костного обмена, был достоверно выше у больных ОА коленного сустава с 4 стадией по классификации Kellgren/Lawrence, чем у пациентов с 3 стадией (45,9 мг/л и 41,9 мг/л соответственно, p = 0,03) [50].

Остеоартроз – это коморбидное заболевание, наиболее часто сочетающееся с сердечнососудистой патологией, ожирением, сахарным диабетом, остеопорозом и др. [51, 52]. В исследовании H.S. Kim и соавт. (2016) установлено, что распространённость ОА коленного сустава у пациентов с сахарным диабетом в 2,4 раза выше по сравнению с группой больных без диабета с учётом поправки на возраст и пол (OR 1,19 95 %

CI 1,00–1,41; p = 0,04) [53]. F. Eymard и соавт. (2015) при исследовании влияния метаболических факторов (ожирение, диабет, гипертония и дислипидемия) на скорость прогрессирования ОА коленного сустава, установили, что ширина суставной щели у больных ОА коленного сустава без сахарного диабета 2 типа была достоверно меньше, чем у пациентов с сахарным диабетом (p = 0,018) [52]. Таким образом, можно отметить, что наличие сахарного диабета 2 типа у больных ОА коленного сустава является фактором риска развития данного заболевания [25, 54]. Также в работе J. Niu и соавт. (2017) были выявлены взаимосвязи метаболического синдрома с радиографическим и симптоматическим ОА коленного сустава, но после введения поправки на индекс массы тела данные ассоциации не достигали статистически значимого уровня [55].

Ведущим фактором риска возникновения и прогрессирования ОА коленного сустава считается избыточная масса тела и ожирение [10, 40, 56–58]. В работе L. Jiang и соавт. (2012) показали, что у больных ОА коленного сустава существует прямая зависимость между ожирением и риском ОА, причем эта зависимость значительно сильнее у женщин, чем у мужчин [59]. Данной группой авторов установлено, что увеличение индекса массы тела на 5 кг/м2 повышает риск развития остеоартроза коленного сустава на 35 % (ОR 1,35 95 % Cl 1,21–1,51) [59]. Не вызывает сомнения факт того, что борьбу с лишним весом признают эффективной мерой профилактики и лечения гонартроза [60]. Некоторые исследования и метаанализы, которые посвящены изучению связи снижения массы тела и клинических исходов ОА, демонстрируют важную роль диетотерапии как основного фактора профилактики ОА коленного сустава [61–62].

S.P. Messier и соавт. (2013) в своей работе выявили, что диетотерапия в течение 18 месяцев способствовала снижению массы тела у больных ОА коленного сустава на 9,5 %, а также установили, что пациенты, находящиеся на диетическом питании и выполняющие физические упражнения, имеют достоверно более низкий уровень боли, чем пациенты, использующие только физические нагрузки [61]. Следует отметить, что избыточная масса тела и ожирение являются не только факторами риска возникновения ОА коленного сустава, но и прогрессирования заболевания [40, 62–64].

Благодаря артроскопии были получены доказательства негативной роли воспаления синовиальной оболочки в процессе прогрессирования деградации хряща при гонартрозе [65]. D.T. Felson и соавт. (2016) при исследовании 239 больных ОА коленного сустава и 731 индивидуума контрольной группы установили, что синовит является независимым фактором риска возникновения остеоартроза коленного сустава (ОR 1,1 95 % Cl 1,0-1,2, p = 0,02) [66].

В литературе приводятся сведения об участии в патогенезе ОА нарушений обмена витаминов и микроэлементов. Так, дефицит поступления витамина D в организм человека является вероятным фактором риска ОА коленного сустава [9, 67–69]. Известно, что более высокий уровень сывороточного 25(OH)D связан с меньшей потерей хряща в коленном суставе [70], а снижение поступления витамина D в организм и низкий уровень сывороточного витамина D взаимосвязаны с более высоким риском прогрессирования гонартроза [71]. Имеются данные, которые свидетельствуют о наличии расовых различий в уровнях боли у больных ОА в зависимости от уровня витамина D в организме. В исследовании T.L. Glover. и соавт. (2012) установлено, что дефицит витамина D является фактором риска интенсивной боли в коленном суставе у афроамериканцев при ОА [72].

Имеются сведения о значимой роли в патогенезе ОА коленного сустава витамина К, который является важны регулятором костной минерализации [19, 73]. Так, в исследовании D. Misra и соавт. (2013) показано, что низкая концентрация витамина К в плазме является фактором с риска развития рентгенологического ОА коленного сустава (OR 1,56; 95 % CI 1,08–2,25) [73].

Результаты исследований распространённости ОА коленного сустава в разных этнических группах весьма противоречивы. Согласно некоторым исследованиям, афроамериканцы с ОА коленного сустава имели более высокую распространенность рентгенологического ОА коленного сустава (3 и 4 стадии по классификации Kellgren-Lawrence) по сравнению с европейцами [74]. Однако в работе B.R. Deshpande и соавт. (2016) при изучении распространённости ОА коленного сустава c 2007 по 2008 г. в США было установлено, что из 13,7 млн. пациентов с данной патологией 10,4 млн. человек были белокожие, а 3,4 млн. афроамериканцы, латиноамериканцы и другие расовые/этнические меньшинства [4]. Y. Cruz-Almeida и соавт. (2014) при исследовании 267 больных ОА коленного сустава выявили, что афроамериканцы демонстрировали повышенную болевую чувствительность по сравнению с белым населением [75].

Наследственную предрасположенность выявляют чаще при генерализованном ОА. Некоторые формы семейного ОА, которые связаны с хондродисплазиями, наследуются по аутосомно-доминантному типу. При исследовании влияние генетических факторов при возникновении ОА различных локализаций на выборке из 992 монозиготных и дизиготных женщин-близнецов из реестра TwinsUK установлено, что вклад наследственных факторов в развитие ОА коленного сустава равен 37 % [76]. В работе S.G. Skousgaard и соавт., посвящённой оценке роли наследственности при развитии первичного ОА коленного сустава, приводящего к полной артропластике сустава, установлено, что наследственный компонент составил 18 %, общие экзогенные факторы и отдельные компоненты среды – 82 % [77].

Известно, что слабость мышц вносит существенный вклад в развитие и прогрессирование ОА [18, 78–79]. В работе S. Muraki было показано, что слабость четырехглавой мышцы бедра ассоциирована с болью при ОА коленного сустава [80]. В систематическом обзоре и метаанализе B.E. Oiestad и соавт. (2015) получены данные о том, что слабость мышц коленного сустава связана с повышенным риском развития ОА коленного сустава как у мужчин, так и у женщин [81].

К локальным факторам риска развития ОА коленного сустава относят также повышенную физическую активность. Следует отметить, что, с одной стороны, физическая активность способствует появлению болевого син- дрома в суставе, в то время как регулярные дозированные физические нагрузки способствуют уменьшению боли, улучшают мышечную силу и функциональную способность сустава, с другой стороны. В работе Y. Wang и соавт. было установлено, что повышенный уровень общей физической активности является фактором риска эндопротезирования коленного сустава [82]. С. Gayи соавт. (2018) при изучении уровня физической активности у 548 больных ОА коленного сустава выявили, что 42,6 % пациентов имели высокие показатели физической активности, 38,6 % – умеренные и 18,8 % – низкие [83]. Так авторами установлено, что минимальная физическая активность в данной группе пациентов взаимосвязана с индексом массы тела (p = 0,03) и женским полом (p = 0,0008) [83]. Напротив, в исследовании J. Gholami не установлено значимых ассоциаций повседневной физической активности (приседание, стояние на коленях, ходьба и перемещение грузов) с остеоартрозом коленного сустава [84].

Установлена связь профессиональных факторов и спортивной нагрузки с остеоартрозом коленного сустава. Известно, что профессиональная деятельность, связанная с выполнением повторяющихся движений, которые перегружают суставы и утомляют мышцы, повышает риск развития ОА в этих суставах [25]. В этом случае риск развития ОА удваивается по сравнению с людьми, деятельность которых не требует физической активности и повторения одних и тех же движений [85]. У лиц, профессиональная деятельность которых связана с тяжёлым физическим трудом, наблюдается более высокая частота развития ОА коленного сустава. В других источниках имеются сведения о том, что работа, выполняемая на коленях, когда сустав находится длительное время в согнутом состоянии, увеличивает риск развития ОА коленного сустава [19, 86].

Известно, что при занятии определёнными видами спорта (например, футболом, бейсболом, бегом и т.д.) увеличивается риск развития ОА коленного сустава [87]. Причинами этого могут быть усиленная физическая нагрузка на сустав, а также неправильные движения во время выполнения спортивных упражнений, приводящие к повреждениям суставного хряща, субхондральной кости, коллатеральных связок и менисков [25]. Также это часто приводит к развитию вторичного или посттравматического ОА. Напротив, систематический обзор и метаанализ K.A. Timmins и соавт. (2017) не выявили значимых ассоциаций ОА коленного сустава с таким видом спорта как бег [88]. S. Mat и соавт. (2015) сообщают, что силовые тренировки, упражнения и аэробика снижают риск развития ОА коленного сустава у пожилых людей [89].

Важную роль травматических повреждений в этио-патогенезе остеоартроза коленного сустава подтверждают многие исследователи, но однозначно признать ОА посттравматическим заболеванием нельзя [25]. В работе S. Muraki и соавт. (2012) приводятся сведения о том, что предшествующее повреждение коленного сустава является фактором риска боли в колене, но не взаимосвязано с рентгенографическим ОА коленного сустава [90].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведённый анализ литературных данных свидетельствует о том, что, во-первых, молекулярные механизмы этиологии и патогенеза ОА коленно- го сустава многообразны. Значимую роль в развитии ОА коленного сустава имеют механизмы, связанные с нарушением метаболизма хряща, воспалением, изменением субхондральной кости, патологическими процессами, происходящими в синовиальной оболочке. Во-вторых, остеоартроз коленного сустава является гетерогенным заболеванием с целым спектром факторов риска, как локальных (предшествующее повреждение коленного сустава, слабость мышц, нарушение оси сустава, оперативные вмешательства на суставе, повышенная физическая активность), так и системных (старший возраст, женский пол, высокий рост, избыточный вес и ожирение, наследственная предрасположенность, минеральная плотность кости, дефицит витамина Д, этническая принадлежность). Следует отметить, что данные факторы риска необходимо учитывать при проведении генетико-эпидемиологических исследований остеоартроза коленного сустава.