Фармакоэпидемиологическое исследование потребления нестероидных противовоспалительных средств в стационаре до и после внедрения формулярной системы

• 1.    А^маев, И.Г. Нейроимм^ноэндо^риноло^ия: исто^и и перспе^тивы развития / И.Г. А^маев // Успехи физиол. на^^. – 2003. - № 4. – С. 4-15.

• 2.    Арз^манов, Ю.Л. Применение мм-волн в ^линичес-^ой медицине (последние достижения) / Ю.Л. Арз^манов / / Миллиметровые волны в биоло^ии и медицине: Материалы II Российс^о^о симпози^ма с межд^народным ^части-ем. – М. – ИРЭ РАН. – 1997. – С. 9-13.

• 3.    Бец^ий, О.В. Миллиметровые волны в медицине и биоло^ии / О.В. Бец^ий, Н.Д. Девят^ов // Биомедицинс-^ая биоэле^трони^а. – 1998. - № 4. – С. 13-29.

• 4.    Бец^ий, О.В. Современные представления о механизмах воздействия низ^оинтенсивных волн на биоло^и-чес^ие объе^ты / О.В. Бец^ий, Н.Н. Лебедева // Милли-

  метровые волны в биоло^ии и медицине. – 2001. - № 3. – С. 17-21.

• 5.    Петросян, В.И. Трансрезонансная ф^н^циональная топо^рафия. Биофизичес^ое обоснование / В.И.Петросян, М.С.Громов // Миллиметровые волны в биоло^ии и медицине. – 2003. - № 1. – С. 14-19.

• 6.    Петросян, В.И. Роль резонансных моле^^лярно-вол-новых процессов в природе и их использование для ^онт-роля и ^орре^ции состояния э^оло^ичес^их систем / В.И. Петросян, Н.И. Синицын, В.А. Ел^ин // Биомедицинс^ая радиоэле^трони^а. – 2001. - № 5-6. – С. 107-111.

• 7.    Семенова, М.Г. Морфоф^н^циональные изменения надпочечни^ов в ходе развития постстрессорных депрессий ^ ^рыс / М.Г.Семенова, В.В. Ра^итс^ая, В.Г.Шаляпина // Рос.физиол. ж^рнал. – 2005. - № 5. – С. 551-557.

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

В СТАЦИОНАРЕ ДО И ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ

М.Ш. Хуцишвили 1 , В.А. Батурин²

ЦРБ Правобережно^о района РСО-Алания1

ГОУ ВПО «Ставропольс^ая ГМА Росздрава»2

Из^чено потребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в стационаре центральной районной больницы с использованием DDD - техноло^ии до и после внедрения форм^лярной системы. После введения форм^ляра ле^арственных средств и стандартов лечения потребление НПВП снизилось, стали использоваться современные средства. Реже стали назначаться не по^азанные и противопо^азанные НПВП. Установлено, что вед^щим побочным действием НПВП было ослабление эффе^тивности анти^ипертензивных средств ^ больных с артериальной ^ипертонией. НПВП – ^астропатии встречались реже, в основном ^ больных, пол^чавших одновременно несколько НПВП. Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, фармакоэпидемио-ло^ия, форм^лярная система.

PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL STUDY OF NON-STEROID

ANTIINFLAMMATORY MEDICINE USE IN THE IN-PATIENT DEPARTMENT BEFORE AND AFTER THE FORMULAR SYSTEM ADOPTION

M.Sh. Khutsishvily1, V.A. Baturin2

CRH of Right-bank district RSO-Alania1

Stavropol State Medical Academy2

We studied the use of non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) at the in-patient department of central district hospital with the application of DDD-techniques before and after the formular system adoption. After introduction of drug formular and treatment standards the use of NSAID was reduced; the physicians began to use modern drugs. Non- indicated and contraindicated NSAID were prescribed more seldom. It was determined that reduction of antihypertensive drugs efficiency in hypertensive patients was the main side effect of NSAID use. NSAID gastropathy occurred more seldom, and mainly in the patients receiving several NSAIDs simultaneously. Key words: non-steroid anti-inflammatory drugs, pharmacoepidemiology, formulary system.

Внедрение форм^лярной системы предпола^ает как введение лекарственного формуляра, так и осуществление стандартизации фармакотерапии [1, 2, 4]. При этом ожидается, что формулярная система позволит снизить затраты, связанные с фармакотерапией, а также повысить эффективность и безопасность лечения [3, 4]. Однако результаты внедрения формулярной системы в реальную клиническую практику практически не изучены. В связи с этим представлялось интересным оценить изменения в потреблении нестероидных противовоспалительных препаратов в стационаре центральной районной больницы Правобережного района Республики Северная Осе-тия-Алания.

Материалы и методы исследования

Было изучено потребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в стационаре ЦРБ Правобережного района РСО-Алания (ПМЦРКБ) в 2002 г. - до введения формулярной системы, и в 2005 г. - после внедрения в полном объеме ле^арственно^о форм^ляра и стандартов лечения. Лекарственный формуляр и стандарты фарма^отерапии разрабатывались ^олле^тивом ЛПУ на основе рекомендаций МЗ РФ и Формулярного комитета РФ [1,3].

Интенсивность потребления НПВП в стационаре оценивалась посредством показателя DDD/100 койко-дней, который высчитывался как потребленная за год суточная доза, разделенная на количество койкодней в году и умноженная на 100 [6]. Эта цифра позволяла оценить, какой процент больных в стационаре ежедневно получает одну дозу НПВП. Для сравни-тельно^о анализа потребления НПВП высчитывалась та^же стоимостная доля ^аждо^о из ле^арственных средств (ЛС), которая определялась в процентах от общей суммы средств, затраченных на приобретение НПВП.

Стоимостная доля НПВП среди ЛС, потребляемых при лечении больных в стационаре, определялась на основании анализа оборотных ведомостей по закупкам медикаментов ПМЦРКБ за 2002 и 2005 гг. Высчитывалась доля в стоимостном и натуральном выражении всех НПВП, а также доля каждого ЛС. Определялась динамика показателя DDD100/койко-дней по каждому ЛС и в целом по группе. Выявлялось влияние форм^лярной системы на стр^^т^р^ и объемы потребления НПВП для лечения стационарных больных.

Для более полной оцен^и потребления НПВП в стационаре был проведен анализ медицинс^их ^арт всех стационарных больных, пролеченных в течение одного месяца (май) в отделениях круглосуточного стационара (225 коек), дневного стационара и стационара на дому (55 коек) в 2002 и в 2005 гг. Количество медицинских карт и проведенных койко-дней за сравниваемые годы было примерно одинаковым: 582 законченных случая (7661 койко-дня) в 2002 г. и 569 случаев (6776 койко-дня) в 2005 г. Определялось, как часто назначаются НПВП больным при стационарном лечении. Оценивалась рациональность назначений в соответствии с утвержденным стандар том. Выявлялась частота развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) при использовании этих препаратов. Определялись также факторы, влияющие на вероятность развития НЛР.

Полученные результаты подвергались статистическому компьютерному анализу с применением стандартного пакета программ Microsoft Exel с расчетом критериев Стьюдента и Фишера [5].

Рез^льтаты исследования

Анализ потребления НПВП по данным за^^п^и ЛС для стационара

Выполненное исследование показало, что в 2002 и 2005 гг. потребление НПВП в стационаре различалось. При этом различия касались как общего количества поставок в натуральном и денежном выражении, так и доли различных ЛС этой группы. Явно увеличились финансовые затраты на приобретение лекарств вообще и НПВП в частности (таблица 1), что, скорее всего, является свидетельством улучшения финансовой ситуации в здравоохранении региона. Одна^о доля НПВП в общем объеме за^^п^и ле^арств существенно не изменилась. При этом в стоимостном выражении увеличилось потребление ацетаминофена, метамизола натрия и комбинированных с ним препаратов, кеторолака в таблетках и растворе для инъекций. В то же время уменьшились затраты на покупку ацетилсалициловой кислоты (АСК), метамизола натрия (раствор для инъекций). Вместо индометацина стал активно использоваться нимесулид (таблица 2).

Наиболее информативным показателем для сравнения объемов потребления медикаментов по стационару является DDD/100 койко-дней, который был рассчитан за сравниваемые годы по каждому ЛС (таблица 3). Высчитанный показатель позволил оценить «интенсивность» назначения НПВП в стационаре и продемонстрировал, какой процент госпитальных больных ежедневно пол^чает одн^ доз^ ^он^ретно^о НПВП.

Оценка потребления НПВП с помощью DDD-анализа выявила в динамике уменьшение частоты назначений стационарным больным НПВП с 93,2% (2002 г.) до 70,6% после стандартизации терапии (2005 г.). Уменьшилось потребление метамизола натрия в виде раствора для инъекций. Снизилось использование АСК, которая в качестве жаропонижающего средства была заменена ацетаминофеном. В связи с этим показатель DDD для последнего препарата увеличился. Отмечен рост DDD для кеторолака в виде раствора для инъекций и уменьшение доли диклофенака натрия. Обнаружены увеличение потребления нимесу-лида и не^оторый рост использования метамизола натрия в таблетках.

Таким образом, анализ удельного веса НПВП в общем объеме израсходованных за год медикаментов за сравниваемые периоды продемонстрировал незначительный рост этого показателя - с 1,7 % до 2,3 %. Однако оценка динамики показателя DDD/100 койко-дней показала, напротив, снижение масштабов использования НПВП в стационаре за сравниваемые годы. Возможно, что это в значительной мере связа- но с ре^ламентацией потребления ЛС вследствие внедрения в 2003 г. формуляра ЛС и стандартов те рапии.

Анализ частоты назначения НПВП в стационаре

Выполнена экспертная оценка сложившейся прак-ти^и назначения НПВП больным стационара до и после введения стандартов терапии. Были изучены карты всех стационарных больных, пролеченных в течение одного месяца (май) в 2002 и 2005 гг. При лечении больных в стационаре ПМЦРКБ лекарственные средства из группы НПВП назначались в 2005 г., согласно стандартам, утвержденным в 2003 г. по следующим показаниям:

• - Лихорадка (ацетаминофен, метамизол натрия).

• -    Воспаление различного генеза (диклофенак натрия, нимесулид, мелоксикам, лорноксикам).

• -    Болевой синдром различного генеза (метамизол натрия и препараты на его основе, диклофенак, кеторолак, нимесулид, лорноксикам, мелоксикам).

• -    АСК в качестве дезагреганта у больных с ИБС и нарушениями ритма, а также для лечения и профилактики у больных с нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу.

В ходе анализа медицинских документов 569 больных, которые лечились в стационаре в мае 2005 г., было установлено, что НПВП были назначены 355 пациентам (62,39 %). В 2002 г. эти препараты были назначены 298 пациентам из 582 госпитализированных больных (51,2%). Все назначения НПВП, по данным экспертизы, можно было разделить на показанные (обоснованные) и не показанные. Кроме того, части больных НПВП были показаны, но не назначены.

В 2005 г. у 91,3 % больных назначения НПВП были вполне обоснованы. В 2002 г. применение НПВП было показано только в 78,2% случаях (р<0,001). В 2005 г. в 8,4% экспертных случаев НПВП были не показаны, но назначены. В 2002 г. таких случаев необоснованного применения было гораздо больше - 21,8 %, (p<0,00l). НПВП были показаны, но не назначены у 6,7 % больных в 2005 г. и у 9,7 % больных в 2002 г.

В 45 случаях в 2002 г. больные получали одновременно более одного НПВП (15,1%). В 2005г. случаев совместно^о применения нес^оль^их НПВП было несколько меньше (11,8 %).

Изменился и состав применяемых НПВП. Если в 2002 г. чаще назначались АСК, препараты метамизо-ла натрия, индометацин, то в 2005 г. прослеживается тенденция к более широкому применению препаратов ацетаминофена, кеторолака, диклофенака натрия (таблица 4).

Нежелательные фарма^оло^ичес^ие эффе^ты ЛС отмечены в 24 медицинских картах в 2002 г. и в 22 в 2005 г., что составило соответственно 8,1 % и 6,2 % от числа случаев назначений НПВП. При этом наиболее часто НЛР развивались при использовании АСК или комбинации нескольких НПВП (таблица 5). После стандартизации фармакотерапии количество побочных реакций, обусловленных назначением нескольких НПВП, снизилось почти в два раза. Однако были зарегистрированы НЛР на ацетаминофен, нимесулид илорноксикам.

Следует отметить, что наиболее часто при назначении НПВП ^ больных отмечалось побочное действие в виде повышения ^ровня АД ^ больных с артериальной гипертонией. Это, в свою очередь, требовало коррекции антигипертензивной терапии. Резистентность АД ^ анти^ипертензивной терапии наблюдалась достаточно часто у больных, принимавших АСК и комбинации нескольких НПВП. В 2005 г., после внедрения формулярной системы, снижение эффективности антигипертензивной терапии при назначении АСК или сочетаний НПВП др^^ с другом наблюдалось реже, чем в 2002 г. Однако было обнаружено, что повышение АД наблюдается при использовании диклофенака, нимесулида, лорноксикама. Следует обратить внимание на то, что селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид также снижал эффективность антигипертензивной терапии.

Другой, достаточно часто отмечаемой НЛР, являлась НПВП-гастропатия. Это осложнение развивалось у больных, получавших АСК. Несколько реже оно наблюдалось у пациентов, принимавших диклофенак натрия и метамизол натрия. Обращало на себя внимание достоверное возрастание частоты этих побочных реакций при назначении двух и более препаратов из группы НПВП. Следовательно, комбинация нескольких НПВП при лечении стационарных больных повышает вероятность развития побочного действия лекарственной терапии. После внедрения форм^лярной системы ^оличество подобных НЛР также имело тенденцию к снижению.

Склонность к полипрагмазии при лечении больных в стационаре, в частности, комбинирование НПВП с целью усиления эффекта, давало более серьезные НЛР, чем монотерапия этими препаратами. Развитию осложнений способствовало также отсутствие настороженности врачей при лечении больных, относимых к группам риска.

Изучение потребления НПВП в стационаре подтвердило высокую частоту назначений НПВП, хотя затраты на приобретение этих средств в целом по стационару были незначительными. Можно констатировать, что с введением формулярной системы рациональность применения НПВП возрос- ла. В частности, в структуре назначаемых больным НПВП после стандартизации лечения уменьшилась доля метамизола натрия, АСК, прекращено использование индометацина, выросло потребление ацетаминофена, кеторолака, нимесу-лида. Реже стали назначаться комбинации НПВП друг с другом. Стандартизация применения НПВП ^меньшает та^же вероятность побочных действий препаратов данной группы. Необходимо иметь в виду, что наиболее частым побочным действием НПВП является снижение эффективности антиги-пертензивной терапии ^ больных с артериальной гипертонией.

Выводы:

• 1.    Внедрение лекарственного формуляра и стандартизация фармакотерапии в многопрофильном стационаре, согласно данным DDD-анализа, снизили потребление НПВП.

• 2.    После введения формулярной системы изменилась стр^^т^ра потребления НПВП в польз^ более безопасных средств.

• 3.    После стандартизации лечения уменьшилось количество необоснованных назначений НПВП, реже назначались одновременно несколько НПВП.

• 4.    Стандартизация терапии способствовала некоторому снижению числа нежелательных реакций на НПВП.

Таблица 1

Доля НПВП в ^одовом объеме за^^п^и меди^аментов по ПМЦРКБ в 2002-2005 ^^.

	2002 г.	2005 г.
Объем финансовых средств по статье 10 «Медикаменты»	9 622 627 руб.	26 285 913 руб.
Сумма средств, израсходованная на закупку НПВП	163 584 руб.	604 576 руб.
Доля НПВП в общем объеме медикаментов (%)	1,7	2,3

Таблица 2

Стоимостная доля НПВП, использованных при лечении больных стационара

ЛС, форма выпуска	2002 г. (%)	2005 г. (%)
Метамизол натрия, раствор для инъекций	46,5	25,3
Метамизол натрия, таб.	9,5	11,3
Ацетаминофен, таб.	2,6	11
АСК, таб.	3,2	0,5
Диклофенак натрия, раствор для инъекций	23,6	11,6
Кеторолак, раствор для инъекций.	6,5	29
Кеторолак, таб.	-	7,5
Нимесулид, таб.	-	11,2
Индометацин, таб.	4,6	-
Другие НПВП	23,5	14,6

Таблица 3

По^азатель DDD/100 ^ой^о-дней для НПВП по ПМЦРКБ в 2002 и 2005 ^^.

ЛС, форма выпуска	2002 г. DDD/100 койко-дней	2005 г. DDD/100 койко-дней
Метамизол натрия, таб.	3,7	4,5
Метамизол натрия, раствор для инъекций	30,2	12,7
Ацетаминофен, таб.	0,5	2,5
АСК, таб.	19,3	14,4
Диклофенак натрия, раствор для инъекций	25,6	5,2
Кеторолак, раствор для инъекций	3,2	14,2
Кеторолак, таб.	2,1	1,8
Нимесулид, таб.	-	15,3
Индометацин, таб.	8,6	-
Суммарный показатель для группы НПВП	93,2	70,6

Таблица 4

ЛС,форма выпуска	Частота назначений
	2002 г.	2005 г.
АСК, таб.	21,4%	13,8% *
Метамизол натрия и комбинированные препараты, раствор для инъекций	60,4%	22,2% ***
Диклофенак натрия, раствор для инъекций	10,7%	7,6%
Индометацин, таб.	5,03%	0
Ацетаминофен, таб., сироп	-	9 %
Кеторолак, раствор для инъекций	-	10,1%
Нимесулид, таб.	-	4,2 %
Мелоксикам, таб.	-	0,5 %
Лорноксикам, таб.	-	0,5 %
Комбинация НПВП	15,1%	11,8%

* - достоверные различия между 2002 и 2005 гг. при р<0,05 и *** - при р<0,001.

Таблица 5

ЛС	2002 г.		2005 г.
	Число больных, получавших ЛС	Число больных с НЛР (%)	Число больных, получавших ЛС	Число больных с НЛР (%)
АСК, таб.	n=64	8 (12%)	n=49	9 (18,3%)
Метамизол натрия, раствор для инъекций	n=180	5 (3%)	n=79	1 (1,3%)
Диклофенак натрия, раствор для инъекций	n=32	-	n=27	2 (7,4%)
Ацетаминофен, таб., сироп	n=0	-	n=32	1 (3,1%)
Нимесулид, таб.	n=0	-	n=15	2 (13%)
Лорноксикам, раствор для инъекций	n=0	-	n=2	1 (50%)
Комбинация НПВП	n=45	12 (26,6%)***	n=42	6 (14,2%)*

Частота назначений НПВП стационарным больным в ПМЦРКБ в 2002-2005 ^^.

Частота НЛР при назначении НПВП больным в стационаре

*** - достоверные отличия с группами, получавшими диклофенак и метамизол натрия, при р<0,001;

* - статистически значимые различия с группой больных, получавших метамизол натрия, при р<0,05.