Фармакологическая эффективность применения метода ферментной терапии в коррекции вторичного синдрома нарушенного всасывания у больных хронической обструктивной болезнью лёгких

Состояние физического статуса больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) имеет важное клиническое и прогностическое значение. Симптомы трофологической недостаточности определяются, по анализу данных литературы, в 50% случаев у больных с тяжелым течением ХОБЛ и в 10 – 15% случаев с умеренным или легким течением, проявляясь снижением общей массы тела, истощением жировой ткани, скелетной мускулатуры [1, 2, 3, 4, 5, 6], скелетно-мышечной дисфункцией [6]. Низкий нутритивный статус является проблемным аспектом для данной патологии, так как ассоциируется с прогрессированием заболевания [7, 8, 9, 10]. В научном обзоре B.R. Celli et al. (2004) приводятся данные о наличии четырех факторов, повышающих риск смерти при ХОБЛ, одним из них является сниженный индекс массы тела больных [7]. В генезе развития синдрома трофологической недостаточности больных ХОБЛ рассматриваются многие механизмы [5, 6, 11, 12, 13]. Исследованиями абсорбционной функции тонкой кишки больных ХОБЛ установлено, что при средней и тяжелой степенях течения заболевания определяется вторичный синдром нарушения всасывания, характеризующийся нарушениями процессов пищеварения и абсорбции жиров, снижением абсорбции белка, углеводов. Характер и степень выраженности синдрома нарушенного всасывания коррелируют с тяжестью течения ХОБЛ [14]. Установлены прямые корреляционные связи между дефицитом массы тела больных ХОБЛ и снижением абсорбции белка r=0,71; жиров r=0,55; углеводов r=0,48. Таким образом, свой вклад в генез развития синдрома трофологической недостаточности больных ХОБЛ вносит сниженная абсорбционная способность тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ [14]. Вопрос об адекватной нутритивной поддержке больных ХОБЛ представляет важную медико-социальную проблему, и в связи с этим предлагаются разнообразные лечебные методики [15, 16, 17, 18, 19, 20]. Schols A.M. и коллеги показали, что прогноз больных ХОБЛ улучшается в том случае, если вес тела восстанавливается после проведения соответствующей терапии, несмотря на то, что нарушения легочных функций сохраняются на прежнем уровне [21, 22, 23, 24]. Клиническими исследованиями установлено также, что суточное поступление калорий с пищей у больного ХОБЛ нормальное или превышает это значение, но ответная реакция организма, в том числе на усиленное питание, снижена [12, 25]. Существующие проблемные аспекты определили цель исследования: изучить фармакологическую эффективность применения метода поликомпонентной энзимной терапии в коррекции характера и степени выраженности вторичного синдрома нарушенного всасывания у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Состояние абсорбционной функции тонкой кишки в отношении основных пищевых веществ – жиров, белка, углеводов на фоне фармакотерапии поликом-понентными ферментными препаратами изучено у 40 больных (35-65 лет; 28 мужчин и 12 женщин) ХОБЛ с вторичным синдромом нарушенного всасывания. Контрольная группа включала 35 клинически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой обследования.

Пациенты ХОБЛ составляли однородную по нозологической форме группу заболевания. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании клинико-функциональных, рентгенологических данных и методом исключения заболеваний, сопровождающихся постоянным бронхитическим синдромом. Степень тяжести течения заболевания устанавливалась в соответствие с классификацией программы GOLD – 2003 и Федеральной программой по ХОБЛ – 2004 [26, 27]. У 20 больных ХОБЛ (I группа) диагностировалось среднее течение и у 20 больных - тяжелое течение. В исследование не включались больные с легким течением ХОБЛ, так как показатели абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов не имели статистически значимого отличия по данным параметрам от контрольной группы здоровых лиц (табл. 1). В исследование также не включались больные с крайне тяжелым течением ХОБЛ и больные с синдромом декомпенсации легочного сердца. Функция правого желудочка оценивалась методом допплеровской эхокардиографии.

Абсорбция жиров у больных ХОБЛ изучалась химическим методом Van de Kamer по суммарной величине суточных потерь жира с калом, в граммах [28, 29] и методами радиоиндикации с применением

Таблица 1

Исходные показатели экскреции жиров, альбумина, d-ксилозы у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести течения заболевания

Метод, нормы экскреции, M±m	Больные, не вошедшие в исследование, легкое течение ХОБЛ, (n = 11), M±m	% изменения М, р > 0,05	I группа, среднее течение ХОБЛ, (n = 20), M±m	II группа, тяжелое течение ХОБЛ, (n = 20), M±m
Метод Камера 2,65 г±0,11	2,54-2,94 2,69±0,04	+1 0,750	3,97 - 6,80 5,58±0,21	6,95 - 24,97 11,77±1,14
131I-триолеат-глицерина 3,30%±0,23	2,74-5,52 3,29±0,26	0 0,990	4,38 - 9,78 6,83±0,27	10,67 – 32,78 21,41±0,72
131I олеиновая кислота 3,18%±0,22	2,85-4,52 3,38±0,16	+5 0,580	4,37 -9,86 7,02±0,39	10,38 – 34,80 19,27±1,65
131I-альбумин 2,73%±0,20	2,54-2,75 2,64±0,02	0 0,660	3,66 -5,21 4,59±0,13	5,33 -16,84 7,99±0,75
d-ксилоза 1,74 г ±0,07	1,64-2,07 1,78±0,04	+1 0,630	0,92-1,62 1,23±0,06	0,46-0,84 0,67±0,03

131I-триолеат-глицерина и 131I олеиновой кислоты, принятых внутрь в дозе 10 мкКи [30], что позволило нам дифференцированно оценить степень эффективности применения поликомпонентных ферментных препаратов на процесс внутрикишечного пищеварения нейтрального жира и процесс абсорбции жирных кислот. При этом, обследуемые находились на стандартной диете - стол № 15, разработанной Институтом питания РАМН, содержащей 65-75 г жиров в сутки. Абсорбция белка оценивалась по суммарной величине суточных потерь 131I-альбумина, принятого внутрь в дозе 10 мкКи [30]. Все измерения методами радиоиндикации проводились до полного прекращения выделения 131I препаратов с калом. Абсорбция углеводов определялась по тесту с d-ксилозой, пятиграммовым вариантом, по выделению её с мочой в течение 5 ч после приёма внутрь [31, 32].

У больных ХОБЛ I группы (табл. 1), по данным исследования, исходная степень проявления синдрома нарушенного всасывания соответствовала умеренной степени: экскреция жиров с фекалиями определялась до 10% от суточного количественного содержания их в рационе питания диеты № 15; экскреция белка с фекалиями – до 5%; экскреция d-ксилозы с мочой определялась в диапазоне 0,92 - 1,62 г, выборочное среднее значение 1,23±0,06 г. У больных ХОБЛ II группы (табл. 1) вторичный синдром нарушенного всасывания диагностировался выраженной степенью: экскреция жиров с фекалиями определялась более 10% от суточного количественного содержания их в рационе питания диеты № 15; выборочная средняя экскреция белка с фекалиями определялась более 5%; выборочная средняя экскреция d-ксилозы с мочой определялась ниже 0,9 г. Пациентам ХОБЛ (n=40) с установленным вторичным синдромом нарушенного всасывания в комплексную терапию были включены поликомпонентные ферментные препараты с целью лечебной коррекции синдрома нарушенного всасывания. С этой целью были выбраны высокоактивные поликомпонентные энзимные препараты – фестал, панзинорм, энзистал, дигестал, действующие как комплексные соединения пищеварительных ферментов и предназначенные для улучшения процессов пищеварения и кишечной абсорбции [33]. Структурная характеристика полиферментных препаратов приведена в табл. 2. Длительность применения ферментных препаратов, по данным литературы, при синдроме нарушенного всасывания различна – недели, месяцы и даже годы [33, 34]. В своих исследованиях мы назначали тот или иной ферментный препарат в течение 10-14 дней по 2 таблетки 3 раза в день во время основных приёмов пищи.

Эффективность применения поликомпонентных ферментных препаратов в коррекции вторичного синдрома нарушенного всасывания в отношении жиров, белка, углеводов у больных ХОБЛ средней и тяжелой степенями тяжести оценивалась по динамике показателей результатов исследований до назначения ферментной терапии и на фоне приёма ферментных препаратов.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения М и стандартной ошибки среднего m. По каждому показателю сравнивались средние арифметические значения для изучаемых групп. Значимость различий средних арифметических ранжированных критериев оценивалась с помощью t–критерия Стъюдента. Результаты представлены в виде М ± m, где М – среднее арифметическое, m – ошибка средней арифметической. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в наших исследованиях принимался равным 0,05 и менее.

Структурная характеристика ферментных препаратов

Таблица 2

Препарат	Форма выпуска	Амилаза ЕД	Липаза ЕД	Протеаза ЕД	Компоненты желчи	Гемицелюлоза
Фестал	драже	3000	45000	300	0,025	0,09
Панзинорм	драже	7500	6000	450-трипсин 1500- химотрипсин 50-пепсин	0,0135	-
Энзистал	таблетки	5000	6000	300	0,025	0,09
Дигестал	драже	5000	6000	300	0,025	0,09

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В I группе больных (n=20) исходное выборочное среднее значение суточной экскреции жира по методу Камера составляло 5,58 ±0,21 г. На фоне проводимой фармакотерапии поликомпонентными ферментными препаратами выборочное среднее значение суточной экскреции жира уменьшилось в 1,8 раза или на 47% в сравнении с исходным состоянием. Полученный результат выборочного среднего значения экскреции жира не имел статистически значимого различия (p=0,001) от установленной нормы выборочного среднего значения его экскреции 2,65±0,11 г у контрольной группы здоровых лиц (табл. 3).

У больных ХОБЛ II группы (n=20) исходное выборочное среднее значение суточной экскреции жира по методу Камера составляло 11,77±1,14 г. На фоне проводимой фармакотерапии ферментными препаратами выборочное среднее значение суточной экскреции жира уменьшилось в 2,4 раза или на 61% в сравнении с исходным состоянием.

Анализ изучения состояния абсорбции алиментарного жира по результатам химического метода Камера показал, что у больных ХОБЛ средней степени тяжести с исходно лёгкой степенью стеатореи применяемые поликомпонентные ферментные препараты в среднем нормализуют процессы внутрикишечного пищеварения и абсорбции жира. У больных ХОБЛ тяжелой степени тяжести, с выраженной степенью стеатореи (II группа) ферментные препараты статистически значимо снижали степень её проявления в среднем на 61%.

Viteri и Schneider представили данные о значении следующих патогенетических факторов, играющих роль в нарушении абсорбции жиров: пониженная секреция панкреатической липазы, нарушение процесса эмульгации жира желчными кислотами, дисбактериоз кишечника, изменения слизистой оболочки тонкой кишки [35]. В связи с этим применение методов радиоиндикации: 131I-триолеат-глицерина и 131I олеиновой кислоты позволило нам уточнить, в какой степени поликомпонентные ферментные препараты в обычных терапевтических дозах улучшают процессы внутрикишечного пищеварения нейтраль- ного жира, компенсируя панкреатическую мальдигес-тию и положительно влияют на процессы абсорбции жирных кислот.

У больных ХОБЛ I группы (n=20) c исходно умеренной степенью снижением пищеварения нейтрального жира выборочный средний показатель экскреции 131I-триолеат-глицерина был равен 6,83%±0,27. На фоне фармакотерапии ферментными препаратами исходное выборочное среднее значение экскреции 131I-триолеат-глицерина уменьшилось в 2,1 раза или на 57% до выборочного среднего значения равного 3,16%±0,08 (p=0,001), не имеющего статистически значимого отличия от установленной нормы выборочного среднего значения экскреции 131I-триолеат-глицерина 3,30%±0,23 контрольной группы здоровых лиц.

У больных ХОБЛ II группы (n=20) c исходно выраженной степенью снижения пищеварения нейтрального жира выборочный средний показатель экскреции 131I-триолеат-глицерина был равен 21,41%±0,72. На фоне лечения ферментными препаратами получено снижение его экскреции в 4,2 раза или на 76% в сравнении с исходным состоянием до выборочного среднего значения равного 5,07%±0,26; p=0,001 (табл. 3).

Анализ результатов показал, что пищеварение нейтрального жира под действием поликомпонентных ферментных препаратов осуществляется достаточно эффективно, независимо от степени исходного нарушения этого процесса. У больных ХОБЛ I группы исходно умеренная степень стеатореи данного генеза устранялась данной ферментной фармакотерапией полностью, что отражало нормализацию процесса внутрикишечного пищеварения нейтрального жира. У больных ХОБЛ II группы, с исходно выраженной степенью стеатореи данного генеза ферментные препараты улучшали процесс пищеварения нейтрального жира в среднем на 76%.

Анализируемая динамика показателей экскреции 131I-олеиновой кислоты под влиянием фармакотерапии поликомпонентными ферментными препаратами приведена в табл. 3.

У больных ХОБЛ I группы (n=19) с исходно умеренной степенью снижения абсорбции жирных кислот выборочный средний показатель экскреции 131I-оле-иновой кислоты с фекалиями был равен 7,02%±0,39.

Таблица 3

Метод исследования, M±m	Больные ХОБЛ	>S к Щ О У » О К «	>S ® s u -&^ C xS	LT) OA o' V о	s 0J 0J 8	^ 0J S К 0J	)S 0J Я 0J s 8 и	Улучшение
								n	в том числе нормализовалось (n)
Метод Камера, M±m 2,65 ± 0,11 г	I группа, умеренная степень снижения абсорбции (n=20)	3,97–6,80 5,58±0,21	2,15–4,54 2,96±0,12	–2,62 0,001	– 47	0	0	20	11
	II группа, выраженная степень снижения абсорбции (n=20)	6,95–24,97 11,77±1,14	2,47– 10,15 4,59±0,45	–7,18 0,001	– 61	0	2	18	3
131I-триолеат-глицерина, M±m 3,30%±0,23	I группа, умеренная степень снижения абсорбции (n=20)	4,38–9,78 6,83±0,27	2,04–3,84 3,16±0,08	–3,67 0,001	–54	0	0	20	19
	II группа, выраженная степень снижения абсорбции (n=20)	10,67– 32,78 21,41±0,72	3,96–6,54 5,07±0,26	–16,34 0,001	–76	0	0	20	0
131I–олеиновая кислота M±m 3,18%±0,22	I группа, умеренная степень снижения абсорбции (n=19)	4,37–9,86 7,02±0,39	2,12–5,28 3,53±0,16	–3,4 9 0,001	–5 0	0	0	19	15
	II группа, выраженная степень снижения абсорбции (n=20)	10,38–34,80 19,27±1,65	3,07–6,02 4,88±0,21	–14,39 0,001	– 75	0	0	20	4
131I–альбумин M±m 2,73%±0,20	I группа, умеренная степень снижения абсорбции (n=17)	3,66–5,21 4,59±0,13	2,12–4,84 3,48±0,21	–1,11 0,001	– 24	0	0	17	7
	II группа, выраженная степень снижения абсорбции (n=20)	5,33–16,84 7,99±0,75	2,34–10,12 5,89±0,51	–2,10 0,03	– 26	0	0	20	1
d-ксилоза 1,74±0,07 г	I группа, умеренная степень снижения абсорбции (n=20)	0,92–1,62 1,23±0,06	1,29–1,86 1,60±0,04	+0,37 0,001	+30	0	0	20	11
	II группа, выраженная степень снижения абсорбции (n=20)	0,46–0,84 0,67±0,03	0,92–1,64 1,21±0,07	+0,54 0,001	+80	0	0	20	2

Динамика показателей экскреции жиров, белка, углеводов под влиянием терапии ферментными препаратами у больных ХОБЛ

На фоне ферментной терапии исходное выборочное среднее значение экскреции 131I-олеиновой кислоты уменьшилось в 1,9 раза или на 50% до выборочного среднего значения 3,53%±0,16 (p=0,001), не имеющего статистически значимого отличия от установленной нормы выборочного среднего значения 3,18%±0,22 её экскреции контрольной группы здоровых лиц.

У больных ХОБЛ II группы (n=20) с исходно выраженной степенью снижения абсорбции жирных кислот выборочный средний показатель экскреции 131I-олеиновой кислоты с фекалиями был равен 19,27%±1,65. На фоне ферментной терапии экскреция 131I-олеиновой кислоты уменьшилась в 3,9 раза или на 75% до выборочного среднего значения 4,88%±0,21 (p=0,001). Анализ результатов исследования показал, что поликомпонентные ферментные препараты статистически значимо улучшают абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жирных кислот. У больных ХОБЛ средней степени тяжести с исходно лёгкой степенью снижения абсорбции жирных кислот поликомпонентные ферментные препараты восстанавливают их абсорбцию в среднем до физиологической нормы. У больных ХОБЛ тяжелой степени тяжести с исходно выраженной степенью снижения абсорбции жирных кислот поликомпонентные ферментные препараты улучшают их абсорбцию в среднем на 75%. Известно, что в механизме абсорбции жирных кислот ведущая роль принадлежит компонентам желчи [30, 36]. Как показали исследования, при выраженной степени стеатореи данного генеза поликомпонентные ферментные препараты у больных ХОБЛ не могут полностью компенсировать дефекты абсорбции, которые, вероятнее всего, связаны с изменением морфо-функционального состояния слизистой тонкой кишки [30, 35, 36].

Анализируемая динамика показателей экскреции 131I-альбумина под влиянием фармакотерапии поликомпонентными ферментными препаратами приведена в табл. 3.

У больных ХОБЛ I группы (n=17) с исходно умеренным снижением абсорбции альбумина выборочный средний показатель экскреции 131I-альбумина с фекалиями был равен 4,59%±0,13. На фоне фармакотерапии ферментными препаратами исходный показатель его экскреции уменьшился в 1,3 раза или на 24% до выборочного среднего значения 3,48%±0,21 (p=0,001). Анализ индивидуальной динамики абсорбции 131I-альбумина на фоне фармакотерапии ферментными препаратами показал, что его абсорбция улучшилась у всех пациентов, из них нормализовалась у 7 пациентов - в 41% случаев.

У больных ХОБЛ II группы (n=20) с исходно выраженным снижением абсорбции альбумина выборочный средний показатель экскреции 131I-альбумина с фекалиями был равен 7,99%±0,75, на фоне фармакотерапии ферментными препаратами получено снижение его экскреции в 1,4 раза или на 26% до выборочного сред- него значения, равного 5,89%±0,51 (p=0,001). Анализ индивидуальной динамики абсорбции 131I-альбумина показал, что его абсорбция улучшилась в этой группе у всех пациентов, нормализовалась у 1 пациента (в 5% случаев).

Альбумин крови человека не является компонентом пищи, следовательно, протеолиз его протеолитическими ферментами не имеет большого значения [36]. Тем не менее, результаты изучения динамики абсорбции альбумина, характеризующего состояние абсорбционной способности тонкой кишки в отношении белков, показали, что на фоне проводимой фармакотерапии поликомпонентными ферментными препаратами статистически значимо улучшается абсорбция белка в среднем на 24 - 26%.

Анализируемая динамика показателей экскреции d-ксилозы под влиянием фармакотерапии поликом-понентными ферментными препаратами приведена в табл. 3.

У больных ХОБЛ I группы (n=20) с исходно умеренной степенью снижения абсорбции d-ксилозы выборочный средний показатель её экскреции в моче был равен 1,23 г±0,06. На фоне терапии ферментными препаратами, выборочное среднее значение её экскреции увеличилось в 1,3 раза или на 30%, в сравнении с исходным состоянием, до выборочного среднего значения, равного 1,60±0,04 г (p=0,001), не имеющего статистически значимого отличия от установленной нормы выборочного среднего значения её экскреции 1,74±0,07 г контрольной группы здоровых лиц.

У больных ХОБЛ II группы (n=20) с исходно выраженной степенью снижения абсорбции d-ксилозы на фоне фармакотерапии ферментными препаратами выборочное среднее значение её экскреции увеличилось в 1,8 раза или на 80% в сравнении с исходным состоянием до величины выборочного среднего значения равного 1,21±0,07 г (p=0,001).

Таким образом, фармакотерапия поликомпо-нентными ферментными препаратами достоверно улучшает абсорбцию углеводов.

Кишечному тракту принадлежит ведущее значение в обеспечении организма эссенциальными (незаменимыми) нутриентами – белками, жирами, углеводами, которые участвуют во всех жизненно важных процессах и поддержании должного метаболического гомеостаза [37]. Нарушения пищеварения и всасывания становятся причиной развития дефицитных состояний с развитием синдрома трофологической недостаточности [14, 37]. Метод энзимотерапии поли-компонентными ферментными препаратами, примененный нами в комплексной терапии у больных ХОБЛ средней и тяжелой степенями тяжести заболевания с вторичным синдромом нарушенного всасывания, позволяет достаточно эффективно подойти к решению вопроса по проблеме поддержки питания больных этой категории.

ВЫВОДЫ

• 1.    Поликомпонентные ферментные препараты: фестал, панзинорм, энзистал, дигестал в средних терапевтических дозах достоверно повышают пищеварение и абсорбцию жиров, абсорбцию белка, углеводов у больных ХОБЛ со средней и тяжелой степенями течения заболевания с вторичным синдромом нарушенного всасывания. При этом степень их эффективности в коррекции вторичного синдрома нарушенного всасывания находится в прямом соответствии от степени тяжести течения заболевания и исходной степени нарушенных процессов пищеварения и всасывания жиров, белка, углеводов: при умеренной степени синдрома нарушенного всасывания на фоне терапии поликомпонентными ферментными препаратами абсорбция жиров, углеводов восстанавливается до физиологической нормы, абсорбция ¹³¹I-альбумина улучшалась на 24%; при исходно выраженной степени синдрома нарушенного всасывания, поликомпонентные ферментные препараты улучшали абсорбционную способность тонкой кишки: жиров, по тесту с ¹³¹I олеиновой кислотой, на 75%, белка - на 26%, углеводов, по тесту с d-ксилозой – на 80%.

• 2.    Метод энзимотерапии поликомпонентными ферментными препаратами позволяет эффективно подойти к решению вопроса о пищевой поддержке больных хронической обструктивной болезнью лёгких с вторичным синдромом нарушенного всасывания и рекомендовать поликомпонентные ферментные препараты в комплексной рациональной фармакотерапии данного заболевания среднего и тяжелого течения.