Гемобластозлар, ўткир лейкоз ва хомиладорлик: замонавий терапевтик ва акушерлик амалиётлар

Гемобластозларни хомиладорлик даврида аксарият учрайдиган турларини халқаро миқёсда тан олинган тавсифлари.

…Бемор аёл 21 ёшда, 12 хафталик хомиладорлик, бластли криз билан ўтган ўткир табақалашмаган миелобластли лейкоз билан кузатувимизда бўлган, касби хамшира. Биз ушбу эндигина хаёт йўлини бошлаган, оналик бахтига мушарраф бўлаётганидан дунёга сиғмай қувончга тўлиб юрган бир пайтда биргина хато билан аёлни бевақт вафот этишига олиб келган ва бундан ташқари, биз шифокорларни доимо хушёрликка ундовчи воқеани, гемобластозларнинг нақадар бепарволикда ва замонамизга хос синчковлик етишмаганда фожиавий тус олиб шиддатланиши хомиладорлик фонида мумкинлигини исботловчи клиник вазият сифатида келтириб ўтамиз.

Воқеа Андижонда бўлиб ўтган. Янги келинчак бўлиб тушган хонадонда эрта-ю кеч тинмай ўзбекона келинлик вазифасини ўтаб юрган бу соғлом қизда бирданига тез-тез чарчаб қолиш, субфебрил иситмалаш ва бехолланиш аломатлари пайдо бўлади. Ўзбилармонлик билан қилинган дори-дармонлардан (анальгин, антибиотиклар таблеткалари) сезиларли наф бўлмайди, бир неча хафта ушбу холат чўзилиб давом этаверади, келинлик вазифаларини адо этиш қийинлашиб қолади. Юқори нафас йўллари инфекцияси ва иккиламчи зотилжам касаллиги билан вилоят шифохонасининг пульмонология бўлимига ётқазилади. 14-кунлар чамаси даволанади (кўплаб антибиотиклар узлуксиз олинади, қўшимча инфузион терапия хам кенг қўлланилади). Шу даврда, юқори нафас йўллари инфекцияси симптомлари нисбатан пасайгандай бўлади, лекин бехолланиш ва қувватсизланиш давом этади хамда бел соҳасида оғриқ қўшилади, сийдикда ўзгаришлар пайдо бўлади ва иситмалаш яна субфебрил даражада такрорланади. Қондаги ўзгаришлар ва сийдик чўкмаларидаги, иккиламчи интоксикация туфайли, ўзгаришлар сурункали пиелонефритни қайталаниши деб бахоланади. Бемор нефрология бўлимига кўчирилиб 6-ҳафта давомида стандарт антимикробли терапия курсини олади. Шу даврда, иситмани субфебрил ифодаланиши давом этиш билан бир вақтда бош оғриғи , бош айланиш ва бир-бир “зумлик хуш йўқотишлар” эпизодларини бўлиб ўтиши қўшилади, сержахллик, жиззакилик атрофдагилар томонидан беморда сезила бошланади, бунинг устига бехоллик янада кучаяди. Ушбу ва бошқа инструментал-лаборатор текширувлари натижалари бўйича астеник синдром деб хулосаланади ва бемор неврология бўлимида даволанишга мажбур бўлади. Собиқ иттифоқ даврида бир нохуш тенденцияни биз тез-тез гувохи бўлиб турар эдик, у хам бўлса беморларни ойлаб шифохоналарда даволаниши бўлиб, гўёки у бир анъана эди ёки касалликни чўзилиб кетиши хар доим хам шифокорни, назаримизда, фаолликка ундамасдек туюларди, яъни давомли шифохонада даволанишга даволовчида хам “кўникиш синдроми”, агар шундай таъбир жоиз бўлса, пайдо бўлар эди

Бемор икки хафтадан зиёд даволанади ва шу даволанишни узлуксиз давом этдириш жараёнида кутилмаган воқеалар содир бўла бошлайди: иситмалаш то 40-410С градусгача етиб ошади, умумий интоксикация симптомлари шиддатланиб кучаяди, стоматит ва глоссит аломатлари пайдо бўлиб овқатни ейаолмайдиган даражага етказиб кучаяди, беморни силласи қурийди ва яна, тепки (паротит) аломатларига ўхшаш белгилар пайдо бўлиб-юз ва жағ худудлари шишиб кетади, бўйин лимфа тугунлари катталашади. Иситмалаш гектик тусда турғун ифодаланади. Беморда ўткир юрак етишмовчилиги ва синкопал холатлар кучайганлиги хамда умумий холат септик холат хисобига кескин ёмонлашгани боис бемор аёл реанимация бўлимига ўтказилади. Бир неча кун кузатилиб ва даволаниб “жағ суяклари остеомиелити, септик холат” деган хулоса қилинади ва келаётган душанба кунига жаррохия амалиётини қўллаш режалаштирилади.

Шу пайтда, якшанба куни, махалладош бўлган киши, бемор аёлнинг қайнотаси маслаҳат олиш учун профессорга мурожаат қилиб қолади: “Қизимиз хеч қачон дардман бўлмаган. Касалхонага оёғи билан борди-ю, шу билан ётиб кетди.70-кундан ортиқ даволаниш сурилиб кетди ва бунинг устига, касаллик олдинга юриш ўрнига орқага кетиб келинимиз реанимацияга тушиб қолди. Эртага операция қилинар экан. Шунга ёрдам берсангиз деб кирдим.”

Профессор беморни бориб кўриш кераклиги хақида маслаҳат беради ва реанимация бўлимига келиб беморни кўриш давомида юқорида келтирилган анамнестик маълумотларни аниқлади. Қўшимча эътиборга молик ташхисий элементлар сифатида қуйидагилар алохида ажратилади: эритроцитопения, лейкопения (1,1*109/л гача етиб ифодаланган) ва тромбоцитопения, иммунологик чидамлиликни пасайиши белгилари (инфекцион-септик жараён, полиаъзоли-пневмония, сийдик йўллари инфекцияси тарзида зарарланиш) хамда қон ҳосил қилувчи тўқималар гиперплазияси белгилари –бўйин лимфа тугунлари катталашуви, паротитга ўхшаш аломатлар, спленомегалия ва енгил жигарни яққол ифодаланмаган катталашуви.

“Ўткир лейкоз, лейкопеник шакли, I-босқичи, бластли криз билан кечиши” деб хулоса қилинишга юқоридагилар олиб келди ва жарроҳия амалиётини тўхтатиб, якуний ташхисни шакллантириш учун суяк кўмигини ўрганиш тавсия этилди. Зудликда ўтказилган трепанобиопсиядан кейин–суяк кўмигида миелокариоцитлар гиперплазиясининг мавжудлиги, бласт хужайраларини 20%дан кўплиги аниқланди. Cn”Ўткир табақалашмаган миелобластли лейкоз, лейкопеник шакли, I-босқичи, бластли криз” деган якуний хулоса қилинди......

........Лейкемик пролиферацияни бостириш учун полихимиотерапиянинг интенсив курслари (ВАМП ва ЦВАМП терапия) комплекс терапияга қўшилиб ўтказилади. Тўлиқ ремиссияга эришилди ва бемор касалхонадан чиқарилди, кейинги 2-йиллар чамаси давомида кузатувда бўлиб, аёл ўз касбида ишлашда давом этди.

........Шу вақтда аёл хомиладор бўлади ва уни билдирмасдан яшайди. 12-хафталик хомиладорлик босқичида, беморнинг аҳволи илгаридагидай бирданига шиддатланиб ёмонлашди, бурундан қон кетиш эпизодлари бўлади ва ўткир лейкознинг жами симптомокомплекси шифохонада тасдиқланади, кома ривожланади.

Драматик терапевтик ва акушерлик тактикалари ўтказилишига қарамасдан бластли криз авжланиб боради ва бемор вафот этади.

Хулоса тарзида:  вақтида гемобластозни аниқланмаслиги, ўткир лейкозни лейкопеник тусда ифодаланиши, ман этилган хомиладорликни бўлиши ўткир лейкозни II-чи рецидивини (хужумини) ривожланишига олиб келган ва бластли криз ўлимга сабаб бўлган...

.........Гемобластозлар ҳақида замонавий ёндошувларни фаолиятга қабул қилиб бориш доимо ўта долзарб масала бўлган ва бу борадаги янги йўналишларни ўрганиш замон талаби ва заруриятидир.

Гемоблатозлар (ГБ) деб қон яратувчи хужайралардан келиб чиқувчи ўсмалар гуруҳига аталади. Суяк кўмигида кўплаб миқдорда ўсма хужайраларини ушловчи гемобластозлар лейкозлар деб аталади. Хомиладорларда унинг алохида жиҳатлари бўлади:   •ГБни ўткир ва сурункали турлари учрайди, кўпроқ сурункали ГБ қайд

қилинади; хозирги даврда лейкоз билан беморларда хомиладорлик частотаси тобора кўпайиб бормоқда (сабаби беморларнинг умрини цитостатик терапияни самараси бўлиб то 12-17 ойгача узайганлиги); •умр кўриш ГБ ни хомиладорлик билан қўшилишиб келганида қисқаради; •хомиладорларда учрайдиган хар қандай ноаниқ камқонлик, лейкопения ва лейкомоидли реакцияларда ГБ гумон қилиниб истисно қилиниши даркор; •хар қандай холатда хомиладорликни тўхтатиш масаласи ГБ билан бемор аёлда кўндаланг қўйилади.

Бутунжаҳон соғлиқни сақлаш ташкилоти (БЖССТ) таснифига мувофиқ цитоморфологик, иммунофенотипик, генетик ва клиник аломатлар комбинациялари асосида гемобластозларнинг қуйидаги турлари ажратилади: миелоидли, лимфоидли, гистиоцитар ва семиз хужайралардан пайдо бўлувчи шакли.

10-ХКК бўйича кодланиши

С 81.0-81.9 Ходжкин касаллиги (лимфогранулематоз)

С 82.0-82.9 Фолликулярли (нодулярли) ноходжкинли лимфома.

С 83.0-83.9 Диффузли ноходжкинли лимфома.

С 84.0-84.5 Четки ва терили Т-хужайрали лимфомалар.

С 85.0-С85.9 Бошқа ва аниқлик киритилмаган ноходжкинли лимфомани типлари.

С 88.0-88.9 Ёмон сифатли иммунопролиферативли касалликлар.

С 90 Кўпсонли миелома ва ёмонсифатли плазмохужайрали ўсмалар.

С 90.0 Кўп сонли миелома. Калер касаллиги. Миеломатоз . Чиқарилган: солитарли миелома

С 90.1 Плазма хужайрали лейкоз.

С 90.2 Экстрамедуллярли плазмоцитома. Ёмонсифатли плазмо хужайрали БДУ ўсмаси. БДУ плазмоцитомаси. Солитарли миелома.

С 91 Лимфоидли лейкоз [лимфолейкоз].

С 91.0 Ўткир лимфобластли лейкоз.

Чиқарилган: сурункали лимфоцитарли лейкозни қайталаниш [С91.1]

С 91.1 Сурункали лимфоцитарли лейкоз.

С 92 Миелоидли лейкоз (миелоидли лейкоз).

С 92.0 Ўткир миелоидли лейкоз.

Чиқарилган: сурункали миелоидли лейкозни қайтланиши (С92.1).

С 92.1 Сурункали миелоидли лейкоз.

С 93 Моноцитарли лейкоз.

С 93.0 Ўткир моноцитарли лейкоз.

Чиқарилган: сурункали моноцитар лейкозни қайталаниши.

С 93.1Сурункали моноцитар лейкоз.

С 94 Бошқа хужайтипида аниқлик киритилган лейкоз.

С 94.0 Ўткир эритремия ва эритролейкоз. Ўткир эритремик миелоз. Ди Гульельмо касаллиги.

С 94.1 Сурункали эритремия. Хейльмейер-Шенер касаллиги.

С 95 Аниқланмаган хужайра типидаги лейкоз.

С 96 Бошқа лимфоидли, қон яратувчи ва унга қондош тўқималарнинг аниқлик киритилмаган ёмон сифатли ўсмалари.

Ўткир лейкозлар (ЎЛ)-қон тизимининг ўсма касалликларини гетерогенли гуруҳи, морфологик етилмаган қон яратувчи (бластли) хужайралар билан суяк кўмигини бирламчи зарарланиши (унинг нормал элементларини сиқиб чиқариб) ва турли тўқималар хамда аъзоларнинг инфильтрацияси билан тавсифланади.

Суяк кўмигини ўсмали хужайралар билан алмашинуви унинг керакли миқдорда соғлом қон хужайраларини ишлаб чиқариш махоратини издан чиқаради. Натижада камқонлик, лейкоцитопения ва тромбоцитопения ривожланади.

Ўткир лейкозни (ЎЛ) хомиладор аёлларда замонавий хусусиятлари. ЎЛ хомиладор аёлларда ўзига хос тавсифларга эга. Хусусан, у нисбатан кам учрайди ва суяк кўмиги, бу касалликда, гўёки табақаланиш ва етилиб бориш хусусиятларини йўқотган бластли хужайралар билан тўлиб (инфильтрланиб) қолади-ки, бу-шубхасиз, хомиладорлик даврида фожиавий таъсир кўрсатади.

Умумий маълумотлар: 1.ЎЛ гемобластозлар орасида кўпроқ учрайди, умуман ахоли орасида барча ёмонсифатли ўсмаларнинг 3%-ни ташкил қилади; 2.Касалланиш -100000 ахолига 5 та, 75% холларда ЎЛ катта ёшдагиларда учрайди; 3.Миелоидли ва лимфоидли лейкозларнинг нисбати- 6: 1; 4.40 ёшдан кейин касалланиш суръатида ўсиш кўпаяди, авж даражаси 60-65 ёшга тўғри келади ; 5.Болаларда унинг авжи (юқори суръати) 10-ёшга тўғри келади ва унинг 80-90%-ти лимфоидли бўлади. 6.ЎЛни сабаби бўлиб хромосомли мутациялар хисобланади, улар ионизирловчи радиация таъсири билан келиб чиқадилар (тасдиғи-Хиросима ва Нагасакида касалланиш даражаси 30-50 мартага ортган. 7.Нур терапияси касаллик хавфини оширади. 8.Сигарет тутуни 20%-га етиб ўткир лейкозларни чақиради; 9.Уни келиб чиқишига канцеронген таъсирот бўлган химик бирикмалар (бензол, цитостатиклар) хам рол ўйнайдилар; 10.Дауна синдроми, Фанкони камқонлиги ва бошқа шу каби ирсий касаллиги бор беморларда лейкозлар кўпроқ учрайди; 11.Маълумотлар бор-ки, вируслар инсонлар геномасига туриб оладилар ва ўсмалар ривожи хавфини оширишади. Чунончи, инсоннинг Т-лимфотропли ретровируси катталарнинг Т-хужайрали лимфомасини чақиради.

Деярли айнан ана шундай келиб чиқиш ва авжланиш йўли хомиладорликда хам кузатилади. Хомиладорлик билан юз берадиган физиологик ва патологик жараёнлар, туғруқ боис ривожланадиган ёки келиб чқадиган асоратли ургент-шошилинч вазиятлар ЎЛ асосини ташкил қиладиган генетик мутацияли жараёнларни, юқорида келтирган мисолимиздаги каби, рўёбга чиқаради ёки хуружли шиддатлаштириб авжлантиради:     хужайраларнинг мутабеллилигини оширади-хужайраларни етилишини ожизланиши жадалроқ ортади→ўзак хужайраларни эслатиб турадиган “пишмаган” хужайраларни ишлаб чиқилиши янада ортади→лейкоз хужайраларини дўмлар хосил қилиб барча қон яратиш аъзоларига метстстазирланишлари кучаяди→ ва бу, ЎЛнинг клиник симптомларини хусусиятлар касб этиб хомиладор аёлда ифода этади.

ЎЛ учун қуйидаги ифодали симптомлар хос бўлади:

• 1 .Интоксикацияли (қувватсизлик, чарчаб қолиш, тана вазнини камайиши, иситма);

• 2 .Анемик (қувватсизлик, рангпарлик, тахикардия);

• 3 .Геморрагик (экхимозлар, петехиялар, қон оқиш);

• 4 .Гиперпластик (оссалгиялар. лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, милклар инфильтрациялар, нейролейкоз);

• 5 .Юқумли асоратланишлар (махаллий ва тарқоқлашган инфекциялар).

Гиперпластик синдромларни кўринишлари бўлиб – лимфатик тугун, жигар ва қора талоқни катталашиши кўкс оралиғида жойлашган лимфатик тугунларини катталашуви, милклар инфильтрацияси, қизимтир-кўкли папуласимон пиликчалар шаклидаги терининг лейкозли инфильтратлари (лейкемидлар) хисобланади.

Лейкемидлар-лейкозли хужайралар билан терини ўчоқли ёки диффузли инфильтрацияси бўлиб, у дерма қатламида жойлашади. У илк симптом бўлиши мумкин, аммо кўпроқ рецидивни ёки касалликни терминал босқичга ўтганлигидан дарак беради. 5-50% холатларда кўпроқ 60-ёшдан ўтган беморларда келиб чиқади. Аксарият ўткир монобластли ва ўткир миеломонобластли лейкозларда (FAB таснифи бўйича М5 ва М4 вариантлар) кузатилади. Одатда кичик (2-5мм) папулалар, тугунлар ёки пиликчалар тарзида бўлиб, деярли доимо тери юзасидан кўпчиқиб туради. Улар соғлом теридан кўра қорамтирроқ бўлишади. Уларнинг ранги-хаворанг-кўкимтир, қоратанлиларда кўкимтир рангдан то хира сарғимтирлик рангига кўриниш беради. Ташхис қўйиш учун қон суртмасини текшириш, суяк кўмиги пункцияси, тери биопсияси ва ўсмасимон хужайраларни иммунофенотипирлаш зарур.

Эслаб қолиш керак: 1.Хомиладорларда касаллик “бўронли бошланиши”мумкин: ўта юқори иситмалаш, силлани қуриши, қон кетиши кабилар билан . 2.Унчалик ўткир бўлмаган бошланиш хам бўлади: субфебрилитет, геморрагик тошма, инфекция ўчоқлари (ангина ва б.қ);  3.Бошланишида эътиборга тушадиган клиник симптомларини умуман бўлмаслиги хам мумкин (бунга мисол бизнинг келтирган мижозимиз): “тасодифан” гемограммани кескин ўзгариши ёки кутилмаган қон оқиш топилади; 4.Касаллик учун хос аломатлардан бири-бу, қонда гранулоцитлар сонини меъёрдан камайиши хисобланади. Шунинг учун хомиладорлик даврида, кўп бўлмасада, айрим холларда ЎЛни бошланиш пайтларида турли худудларда жойлашиб ўтаётган инфекция ўчоқлари пайдо бўлишади (буни жиддий излаш ва эътиборга олиш керак бўлади): Ярали-некротик ангина, танглангни яра-чақаланиши, тилни яраланиши, пневмониялар, пиодермиялар ва кейинчалик, улар оғир интоксикация, сепсисга уланиб кетишлиликлари мумкин; 5.Деярли доимо геморрагик синдром булади: петихия шаклидаги тошмалар тошиши билан бир қаторда бурун ва милкдан, ошқозон-ичакдан, бачадондан қон кетишлари бўлиши мумкин ёки бўғимларга қон қуйилиши ёки б. қ. лар кузатилади.

Ўткир лейкознинг бой ва шу билан бирга деярли носпецифик қиёфаланиб ёки то трепанобиопсия босқичига қадар “яшириниб, турлича талқинланиб” авжланиб борадиган симптомларини тўғри баҳолаш ёки ажратиб олишда қуйидагилар хам а^амиятли, яъни туFридан-туFри ташхисий циммат касб этишади: ■ Цитокимёвий ва иммунологик усуллар билан бластли хужайраларни ўрганиш ўтказилмас экан, клиник аломатлар ўткир миелобластли ва лимфобластли лейкозларни бир-биридан ажратиш имконини беролмайди ёки бу, мумкин эмас; - Уткир миелоидли лейкозлар нисбатан ойдинроқ симптомлар билан кечишади: беморларда кўпинча оғир инфекция асоратлари ривожланади, кескинлашиб интоксикация, анемик ва геморрагик синдромлар намоён булишади; - Уткир промиелоцитар лейкоз циёсан тажовузкорроц ўтади ва яшинсимон кечиш билан тавсифланади, ўта ёмонсифатли тусли жараён унга хос бўлади, саратон интоксикациясини оғир даражада тез ортиб бориши ва кучли геморрагик синдром билан ифодаланади-ки, булар оқибатда мияга қон қуйилишига ва беморларни ўлимига олиб келади. 90% холларда ДВС-синдром ривожланади ўткир лимфобластли лейкозлар унчалик яққол симптоматика беришмайди-клиник манзараси нимтик бўлади-ю, лекин юқори даражали оссальгиялар, лимфаденопатия (жумладан, кўкс лимфатик тугунларини катталашуви), гепатоспленомегалия ва нейролейкоз аксарият кузатилади.

Хомиладорлик даврида хам ЎЛнинг лаборатор белгилари катта ташхисий қиммат касб этишади. Унинг учун лейкозли хужайралар хисобига бластли хужайраларни хаддан ташқари юқори бўлиши-лейкоцитоз 100*109/лдан кўп бўлади (лейкемик лейкоз), енгил даражада ортиши (сублейкемик лейкоз) ёки умуман ошмасдан (алейкемик лейкоз), аксинча панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоциопения)хос бўлади.

Хомиладорлик давомида, туғруқ пайтида ва туғруқдан кейинги, айниқса биринчи хафта давомида билинмай кечаётган ЎЛни ташхисоти 6 та текширувга асосланади ёки ушбу усуллар барвақт ташхисни бера оладилар:

• 1.    Шифокор кўруви. 2. Қонни умумий ва биокимёвий анализи. 3. Суяк кўмигини текшириш. 4. Махсус иммунологик текширувлар-иммунофенотипирлаш. 5. Цитогенетик ва молекуляр-генетик текширувлар. 6. Қўшимча текширувлар.

Ташхисий таянч нуқталар: 1) ЎЛ билан хомиладорларда қонни клиник анализи кўпинча ўта хос таянч симптомларни беради: а)аксарият камқонли (нормо-ёки гипохромли) билан тавсифланади; б)лейкоцитларнинг вариабеллиги кузатилади-одатда лейкоцитоз билан-1-200*10⁹/л (кўпроқ то 20-30*10⁹/л гача); в)90% беморларда бластли хужайралар (1-100%) аниқланади; г) “лейкемик қўпорилиш”-бласт хужайралари сони хаддан ортиқ кўп бўлади-ю, оралиқ хужайралар йўқолишиб кетади (топилмайди); д)тромбоцитопения бўлади (1-2% холларда тромбоцитоз);

2) УЛни FAB-таснифидан келиб чициб гематологияда стандартизациялаш буйича Халқаро кенгаш қуйидагилардан, уларни тафовутлаш учун, асосий цитохимик ташхисий усуллар сифатида фойдаланишни тавсия этган: миелопероксидазага, липидларга, гликогенга ва носпецифик эстеразага текширувлар. Миелопероксидаза

(МПО) миелобластдан бошлаб гранулоцитар қатори хужайраларида аниқланади. Хужайрани етилиб бориши сари фермент фаоллиги ортиб боради. Реакциядан ЎЛ ташхисоти мақсади билан фойдаланилади. Табақаланиш даражаси паст бўлган (М1 FAB таснифи бўйича) ўткир миелобластли лейкозларда МПО-ижобий бластлар миқдори юқори бўлмайди (<10%), уларда ферментларнинг фаоллиги даражаси баланд эмас. Ўткир промиелоцитар лейкозда(ФАВ-таснифи бўйича М3) МПО деярли 100%бластли хужайраларда аниқланади, хаттоки унинг фаоллиги етилган нейтрофилларникидай даражада ифодаланади. Ўткир монобластли лейкозларда МПОга реакция ўсмали хужайраларда кучсиз, ўткир лимфобластли лейкозларда эса-манфий бўлади.

Хомиладорлик даврида акушерлик ва терапевтик тактика , профилактика, режали ва ургент даволаш мақсадларини кўзда тутиб хамда хомиладорлик ва ЎЛ муносабатларидан (юқорида зикр этилган) келиб чиқиб, қуйидагиларни хисобга олиб амалга оширилади:

~Жуда кам холларда (бундай хулоса айрим гематологлар фикрича асосланади) хомиладорликка хос бўлган гормонал ўзгаришлар ЎЛ жараёнлари кечишига ижобий таъсир этиш мумкин. Аслида доимо у касалликни оғирлаштиради ва туғруқнинг илк хафталарида хар 4-чи аёлда гематологик континуумни келтириб чиқаради.

~Клиник манзараланиш кўлами, ЎЛ билан аёлларда, хомиладорлик салбий таъсири билан хомиладорликнинг турли давриларида-анемизацияланиш ва интоксикациядан (илк триместрларда) то гиперлейкоцитоз, гипербластемия, бластли криз ва хажмли қон кетиш билан ифодаланувчи геморрагик синдромгача хавфланиб (туғруқ пайтида ва айниқса туғруқдан кейинги босқичда) ифодаланади.

~Лейкоз жараёни босқичларига ва оғирлигига бевосита боғлиқ холда беморларда хомиладорлик асоратланади: а)хомилани тушиб кетиши ёки ўлиши ёки хаётчанлиги бўлмаган болани туғилиши содир бўлади; б)барча лейкозга қарши терапия ўзининг тератогенлик ва эмбриотоксик хусусияти билан ушбу холатларни янада кучайтиради, демак, тўлиқ, миқдорда уларни қўлланилиши чегараланган бўлади. Бу дегани, хомиладор аёл ЎЛ билан таъбир жоиз бўлса, “асоратли ва берк кўчага” кириб қолади: даволаш чоралари кучайтирилса хам континуумга боради ва камайтирилса ёки олиб ташланса хам (процессни кучайиши хисобидан) то ўлимгача хавфда қолади.

~Хар қандай холатда терапевт-гематолог, ЎЛ ва хомиладорлик қўшилишиб келганда, битта йўл тутиши керак-хомилани давом этишини тўхтатиш ва бўшанган аёлда, шундай кейин, зудлик билан жадал лейкозга қарши терапияни бошлаш.

~Хомилани тўхтатишда (хам I-ва хам II-чи триместрида) консерватив йўл тутилади, простагландин ва окситоцин қўлланилади.

~Хомилани мақбул ўсиши бўлса, хомиладорлик асоратсиз кетаётган бўлса ва охирги ойларига ёки хафталарига тақалиб бориб қолган холларда, биринчи хомиладорлик қайд қилинган тақдирда (ёш сўзсиз хисобга олиниб) хомиладорлик тўхтатилмайди ва давом этдирилади. Фақат, бўлиши мумкин бўлган хавфни олдини олиб турувчи тактика тутилади: а)хомилани тўхтатишга хамма тайёргалик тахт қилиб қўйилади хам хомилани ва хам аёлни туғруққа тайёрланади; б)кардиотоник препаратлар ва антибиотиклар (эҳтиёж бўлганда) буюрилади, кортикостероидлар, гемотрансфузиялар, катта миқдорда рутин, аскорбин кислотаси ва кальций препаратлари қўлланилиб турилади.

~Фақат биргина холатда ЎЛ билан хомиладорлик аёлга туғиш учун рухсат бериш мумкин: исталган хомиладорлик бўлган ёш аёлда, лейкоз 5 йилдан зиёд вақт мобайнида тўлиқ ремиссия босқичида сақланиб қолган холатда ва шунда хам унинг хомиладорлик ўсиши сабаб бўлиб, рецидивланиши хавфи жуда юқорилиги эътиборга олиниб турилади ва фаол профилактик тадбирлар амалга оширилади.

Даволаш хусусиятлари хомиладорлик даврида ЎЛни даволаш учун қўлланиладиган препаратлар, юқорида кўрсатилганидек, фақат зарар келтиришади: аритмиялар, кардиомиопатиялар, ўпкалар фибрози, гитотиреоидизм, болакўрмаслик, буйраклар гломеруляр фильтрациясини камайиши, рухиятни эмоционал ва интеллектуал бузилишлари, катаракта келиб чиқади.

Эслаб қолиш керак: 1) Хомила олиб ташланиб сўнгра антилейкозли даволаш дастурлари бошланади; 2) Даволаш дастурлари утказилмаса, хомиладорлик тухтатилган чоFда хам, бемор аёл 3 ойдан узок; яшай олмайди; 3) Агарда окибати мулойим ёки асоратсиз бўлади деб хулосага келинганда қайд этилган фикрдан терапевт “дирижёрлик ролидан” қайтмаслиги керак: боиси, 60-70% беморларда ЎЛнинг биринчи ремиссиясини давом этиши бир йилдан ошиқ бўлмайди, ваҳолангки, туғишга рухсат 5 йилдан ортган шундай ремиссияда берилиши мумкин холос; 4) Хомиладорлик тухтатилганидан кейин бошланган даво якунланганидан сунг хам беморни кузатуви 10-йилгача давом этдирилади.

.........Бошланган замонавий химиотерапия катта ёшдаги ЎЛ билан беморларнинг 50-95%тида ремиссияга эришиш имконини беради, лекин бари-бир кўпчилик холларда рецидив ривожланади, ва касаллик ўлимли оқибатга олиб келади (ЎЛ турига боғлиқ бўлиб 5-йиллик рецидивсиз яшаб қолиш имконияти 20-30%дан ошмайди.

Тўлиқ ремиссия – ёлғиз, ЎЛда, аҳамиятли клиник жавобни шаклидир. Молекуляр-генетик усуллари 105-106 хужайралар орасидан битта лейкозли хужайрани аниқлаб олиш имкониятини беради.

ЎЛ аниқланиши заҳотиёқ бемор ихтисослаштирилган гематология бўлимига ўтказилади ва даво ҳам зудликда бошланади. Ўткир лейкозни даволаш дастури 2-босқични ўз ичига олади:

1)Ремиссия индукцияси-тўлиқ ремиссияга етиш мақсадида, лейкозли хужайраларни максимал йўқолиб ташлашга қаратилган химиотерапия.

2)Ремиссияга етишилгандан кейинги химиотерапия-ўткир лейкознинг рецидивини олдини олиш учун ўтказилади. Бу босқичда турли ёндошувлардан фойдаланиш мумкин: консолидация (индукция учун қандай дастур бўлса, ўша дастурни қўллаш), интенсификация ва қувватловчи терапия.

Специфик терапия кўплаб нохуш самараларга эга бўлади ва шу боис кекса мижозлар ва жиддий хасталиклари бўлган мижозлар учун уни қўллаб бўлмайди. Бундай мижозларга фақатгина қувватловчи терапияни тавсия этиш мумкин, қайсилар-ки, беморлар умумий холатини анча кучли тарзда яхшилашга қодир бўладилар.

Беморлар қуйидагича тарзда специфик терапияга тайёрланади:

• •    Юкумли касалликларни топиш ва даволаш (сийдик йуллари инфекциясини, оғиз бўшлиғи кандидозини, тишларнинг инфекциясини, милклар ва тери инфекцияларини).

• •    Эритроцитар массасини инфузиялаш билан камконликни мувофиклаштириш.

• • Тромбоцитар массани трансфузияси ёрдамида тромбоцитопеник кон окишларни тўхтатиш.

• • Химиотерапияни утказиш учун марказий венозли катетрни урнатиш. Мижозга терапия хақида маълумот бериш, унинг розилигини олиш.

Ремиссияни индукция фазасида комбинацияланган химиотерапия билан ўсма парчаланади. Бемор суяк кўмигининг кескин ифодаланган гипоплазияси даври орқали ўтади, жадал парваришга эхтиёж сезади ва бундай ёрдам махсус тайёрланган тиббий ходим томонидан шифохона шароитида кўрсатилади.

Агарда индукцион терапия ёрдамида ремиссияга эришишга муваффақ бўлинса, касалликнинг қолдиқ кўринишлари консолидация босқичида сўндирилади. Бунинг учун химиотерапияни бир неча курси керак бўлади, улар янгитдан суяк кўмиги гипоплазиясини чақиради. Оқибати номақбул бўлган лейкозда ўзак хужайраларини трансплантациясини ўтказиш мумкин.

Агарда лимфобластли лейкозда, консолидация фазасидан кейин бемор ремиссия холатида қолишда давом этса, қувватловчи терапияга киритилади: дорили даволаш курси такроран ўтказилади. Бу 3 йилгача давом этдирилиши мумкин ва амбулатория шароитида, фақат қайталаниши мавжуд бўлмаган тақдирда. Сўнгра специфик терапия тўхтатилади ва бемор кузатилиб борилади.

Ўткир миелобластли лейкоз билан беморларга, уларда агарда индукция ва консолидация фазаларидан кейин тўлиқ ремиссия олинган тақдирда, қувватловчи фазани хожати бўлмайди.

Интратекал химиотерапия-цереброспинал суюқлик билан тўлдирилган интратекал бўшлиққа химиопрепаратларни киритишдир.

Агарда биринчи индукцияли курс ремиссияга олиб келмаса, альтернатив дорилар комбинациясига мурожаат этилиши мумкин, аммо ремиссия бўлмаганда иккинчи интилишда ёмон оқибатни бўлиши шубхасиз. Рецидив даволаш пайтида ёки ундан кейин бир оз вақт ўтиши биланоқ юз берса, бу оқибатни ёмон бўлишидан далолат бўлади, ва даволаш қийинлашади.

Ремиссия қанча узоқ давом этса ва қайталаниш бошланмаса, шунча бўлғуси даводан самара олиш имконияти кўп бўлади.

Адабиётлар:

• 1.    Качковский М.А. , Мамасолиев Н.С., Щукин Ю.В. Ички касалликлар -2015. – “Наманган нашриёти”-Б. 397-410.

• 2.    Гематология: Врачлар учун қўлланма// Н. Н. Мамаев, С. И. Рябов тахрири остида. – СПб.: Махсус адабиёт. -2008-Б. 449-541.

• 3.    С. Ю. Турсунов, Н. С. Мамасолиев Ички касалликларни аниқлаш ва даволаш. “Андижон нашриёти”. -1997. -Б. 288-294.

• 4.    Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ички касалликларни аниқлаш ва даволаш бўйича стандартлар. -“ЭЛБИ-СПБ” Санкт-Петербург-2007. Б. 368-380.

• 5.    Шейхтман М.М. Хомиладорларда экстрагенитал патологиялар бўйича қўлланма. -Триада Х.-2008.-Б. 327-372.

• 6.    Қон тизими касалликларини дастуравий даволаш: қон тизими касалликларини ташхисоти ва даволаш протоколлари алгоритмлари тўплами //В. Г. Савченко таҳрири билан. -М.: Практика. -2012. -Б. 1054-1055.

• 7.    Клиник онкогематология: шифокорлар учун қўлланма//М. А. Волков умумий тахрири билан. -2-чи нашри. қайта ишланган ва тўлдирилган. -М: Медицина. -2007-Б. 1117-1119.

• 8.    Ариас Ф Хомиладорлик ва юқори хавфли туғруқлар //М. Медицина. -1989. -Б. 654656.

• 9.    Баркаган З. С. Геморрагик касалликлар ва синдромлар //М. -1988. -Б. 524-525.

• 10.    Хомиладорликда клиник фармакология. Х. Л. Кьюмерле ва б.қ. умумий таҳрири билан //М. Медицина. -1987. -Т. 1-2.