Гендерные особенности течения острого инфаркта миокарда

Актуальность. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, ИМ и связанные с ним последствия по-прежнему являются одной из самых распространенных причин смертности во всем мире, а разработка методов прогнозирования ближайших и отдаленных исходов ИМ - одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Давно известно, что прогноз у этой категории больных определяется наличием жизненно опасных нарушений ритма, коронарной недостаточности и левожелудочковой дисфункции. Вместе с тем очевидно, что при определении прогноза, а, следовательно, степени агрессивности лечения и длительности последующей реабилитации необходимо ориентироваться не только на клинические показатели.

В настоящее время не вызывает сомнений, что психосоциальные факторы, из которых наиболее значимыми представляются депрессия и тревога, оказывают существенное влияние не только на развитие и течение Им, но и на отдаленный прогноз [1,10].

При этом установлено, что наличие депрессивного синдрома и повышенной тревожности тесно связано с традиционными клиническими факторами неблагоприятного прогноза [2,4,7]. Прогностическая значимость тревожно-депрессивных расстройств при ИМ заключается в общности патогенетических механизмов, лежащих в основе как прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), так и развития депрессии, одним из которых является активация системы "гипоталамус-гипофиз-надпочечники" с развитием симпатической активации [6,8].

История изучения атеросклероза и его клинических проявлений основана на исследовании преимущественно мужского контингента больных. Традиционно считалось, что женщины в значительно меньшей степени подвержены коронарному атеросклерозу, чем мужчины [4,6,9].

По мнению ряда авторов, этот факт объясняется эстрогенным фоном женщин. Кроме того, неспецифичная симптоматика ишемической болезни сердца (ИБС) приводит к трудностям в диагностике сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у женщин [1,3,5].

В ряде фармакологических исследований, проведенных в последнее время, женщины составляют всего лишь 20-25% от общего числа включенных пациентов [6,8,10].

Еще до недавнего времени женщины подвергались «дискриминации» в отношении как медикаментозного, так и хирургического методов лечения. Так, при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) женщинам реже, чем мужчинам, проводились тромболитическая терапия (ТЛТ), коронарография (КАГ), аорто-коронарное шунтирование (АКШ), крайне редко выполнялись интервенционные методы лечения [2,4].

Цель исследования — изучение регионально - гендерные особенности течения и лечения острого инфаркта миокарда Ферганской долине(ИМ).

Материалы и методы. В исследование включены 244 пациента в возрасте от 30 до 85 лет (средний возраст 61,2 ± 12,3 года) с диагнозом ИМ, которые были разделены на 2 группы по половому признаку: 1-я группа — 80 (32,8 %) женщин, 2-я группа — 164 (67,2 %) мужчины. Оценивались демографические данные пациента, диагноз и его осложнения, сопутствующая патология, анамнез и факторы риска (ФР) коронарной болезни сердца (КБС), лечебные мероприятия, проводимые на госпитальном этапе, частота летальных исходов в период госпитализации и в течение 12 мес после перенесенного ИМ.

Результаты исследования. У женщин ИМ статистически значимо чаще развивался на фоне артериальной гипертензии (р < 0,01), сахарного диабета (р < 0,05) и ожирения (р < 0,05), а распространенность курения была выше в мужской популяции (р < 0,01). Самым частым осложнением ИМ в обеих группах явилась острая сердечная недостаточность (СН), которая регистрировалась у 53,7 % женщин и 55,5 % мужчин (относительный риск (ОР) 0,96; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,75—1,23;р > 0,05), но тяжелая СН Ш—1У класса чаще встречалась в женской популяции (31,2 % против 23,7 %; ОР 1,31; 95 % ДИ 0,85—2,01; р > 0,05). Частота летальных исходов была статистически значимо выше у женщин (27,5 % против 15,2 %; ОР 1,8; 95 % ДИ1,08—2,99; р < 0,05), у них чаще регистрировалась как госпитальная (18,7 % против 9,1 %; ОР 2,05; 95 % ДИ 1,05—3,98; р < 0,05), так и постгоспитальная смертность (8,7 % против 6,1 %; ОР 1,43; 95 % ДИ 0,56—3,63; р > 0,05). В течение первых 6 мес после ИМ тенденция к большей частоте летальных исходов прослеживалась у женщин (6,2 % против 1,8 %; ОР 3,41; 95 % ДИ 0,83—13,9; р > 0,05), а у мужчин она была выше спустя 6— 12 мес после выписки из стационара (4,3 % против 2,5 %; ОР 0,58; 95 % ДИ

0,12—2,75; р > 0,05). Заключение. Наиболее значимыми факторами риска развития ИМ у женщин являются сахарный диабет, артериальная гипертензия и ожирение. Течение ИМ у женщин ассоциировано с развитием тяжелой СН, а ближайший прогноз и исход ИМ у женщин более неблагоприятны, чем у мужчин.

В нашем исследовании у женщин ИМ развился в среднем на 9 лет позже, чем у мужчин (67,6 ± 10,6 и 58,1 ± 11,8 года соответственно; р < 0,05). Выявлены значимые возрастные различия у обследованных пациентов. Большая часть (77,5 %) женщин с ИМ приходилась на старшую возрастную группу, тогда как в мужской популяции превалировали лица в возрасте 45— 60 лет (60,4 %), р < 0,01.

В структуре ИМ как у женщин, так и у мужчин преобладал ИМпБТ и составил 91,2 % против 92,7 % соответственно. ИМ передней локализации с одинаковой частотой диагностирован у лиц обоих полов (у 47,5 % женщин и у 45,1 % мужчин;р > 0,05), задней локализации соответственно у 30,0 и 36,6 % (р > 0,05), а в 13,7 % случаев у женщин и в 11,0 % случаев у мужчин задний ИМ сочетался с ИМ правого желудочка (р > 0,05). При анализе анамнестических данных выявлено, что дебютом КБС у женщин в 43,7 % явилась стабильная стенокардия напряжения против 28,0 % у мужчин (р < 0,05). Эпизод ранее перенесенного ИМ также чаще отмечался в женской популяции (26,2 % против 14,0 %;р < 0,05), а частота инсульта в анамнезе была выше у лиц мужского пола (9,1 % против 7,5 %; р > 0,05).

Получены различия в частоте встречаемости основных ФР КБС у мужчин и женщин. Так, ИМ у женщин по сравнению с мужчинами статистически значимо чаще развивался на фоне артериальной гипертензии (81,2 % против 52,4 %;р < 0,01), сахарного диабета (36,2 % против 21,9 %;р < 0,05) и ожирения (60,0 % против 46,3 %;р < 0,05), а распространенность курения была выше в мужской популяции (39,6 % против 2,5 %;р < 0,01).

Анализ клинической картины позволил установить, что наиболее частой формой манифестации ИМ независимо от пола и возраста был типичный ангинозный приступ.

Догоспитальный этап ИМ показал, что обращаемость за медицинской помощью в 1-й час от начала заболевания была крайне низкой и составила 6,1 % у мужчин и 7,5 % у женщин (р > 0,05). В последующие часы как мужчины, так и женщины одинаково часто принимали решение об обращении к врачу. Средняя продолжительность болевого синдрома была выше у женщин (116,2 ± 40,6 мин против 79,8 ± 31,2 мин; р < 0,05), а уровень тропонина сыворотки крови в обеих группах не различался. Женщинам в период госпитализации реже проводили инвазивную диагностику (КАГ) (7,5 % против 14,6 %;р < 0,05).

Самым частым осложнением ИМ явилась острая СН, которая регистрировалась у 53,7 % женщин и 55,5 % мужчин (ОР 0,96; 95 % ДИ 0,75-1,23;р > 0,05), но если СН II класса по КЛИр чаще встречалась у лиц мужского пола, то тяжелая СН Ш—1У класса — в женской популяции, однако различия не достигли статистически значимых величин,р > 0,05.

По наличию таких осложнений, как различные нарушения ритма и проводимости сердца, постинфарктная стенокардия, синдром Дресслера, нарушения ритма и проводимости, группы также не различались (р > 0,05). Статистически незначимым оказалось и рецидивирующее течение ИМ (1,2 % у женщин против 3,0 % у мужчин;р > 0,05), формирование острой аневризмы сердца (25,0 % против 26,2 %; р > 0,05) и тромба в полости левого желудочка (11,2 % против 5,5 %; р > 0,05).

В нашем исследовании общая летальность была высокой и составила 19,2 %, в стационаре — 12,3 % и в течение года после выписки — 6,9 % (табл. 4). Статистически значимо выше этот показатель был у женщин с ИМ (27,5 % против 15,2 %; ОР 1,8; 95 % ДИ 1,08—2,99; р < 0,05). У женщин выше была как госпитальная (18,7 % против 9,1 %; ОР 2,05; 95 % ДИ 1,05—

3,98; р < 0,05), так и постгоспитальная смертность (8,7 % против 6,1 %; ОР 1,43; 95 % ДИ 0,56—3,63; р > 0,05).

В течение первых 6 мес после перенесенного ИМ тенденция к большей частоте летальных исходов прослеживалась у женщин (6,2 % против 1,8 %; ОР 3,41 %; 95 % ДИ 0,83—13,9; р > 0,05), а у мужчин она была выше спустя 6—12 мес после выписки из стационара (4,3 % против 2,5 %; ОР 0,58; 95 % ДИ 0,12—2,75;р > 0,05).

Средний возраст умерших женщин был статистически значимо выше, чем выживших (71,4 ± 8,7 года против 64,5 ± 12,6 года; р < 0,05). В обеих группах смертность была выше в возрастной категории старше 60 лет, но статистически значимо у женщин (91,0 % против 64,0 %;р < 0,05), а в среднем возрасте 45—60 лет чаще умирали мужчины (36,0 % против 9,0 %;р < 0,05).

В структуре летальности в обеих группах превалировал передний ИМпБТ. Самыми частыми осложнениями ИМ среди умерших пациентов явились тяжелый класс острой СН — Ш—1У по КЖр (54,5 % у женщин и 60,0 % у мужчин; р > 0,05), различные нарушения ритма и проводимости (54,5 и 64,0 % соответственно; р > 0,05) и низкая фракция выброса левого желудочка (33,9 ± 6,9 и 39,5 ± 10,1 % соответственно;р < 0,05).

Анализ фармакотерапии в стационаре (табл. 6) показал, что женщинам по сравнению с мужчинами реже назначалась ацетилсалициловая кислота (АСК) (83,7 % против 93,3 %;р < 0,05), проводилась тромбо-литическая терапия (ТЛТ) (38,7 % против 45,1 %; р < 0,05) и выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (3,7 % против 9,7 %;р < 0,05).

В нашем исследовании женщины были старше мужчин, с более длительным анамнезом предшествующих ИМ сердечно-сосудистых заболеваний и наличием большего числа ФР, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, что согласуется с данными литературы [2].

По результатам исследований, у женщин по сравнению с мужчинами чаще развивается ИМбпБТ [22], что не нашло отражения в нашей работе, где частота встречаемости ИМбпБТ у мужчин и женщин была одинаковой. В ряде исследований [2,3,4] показано более позднее обращение за медицинской помощью лиц женского пола, что может способствовать у них худшим исходам. Хотя мы не нашли половых различий в сроках обращения за медицинской помощью, обследуемые нами женщины были более склонны к развитию тяжелой СН в условиях стационара.

Наши данные совпадают с данными литературы в отношении более высокой летальности среди женщин по сравнению с мужчинами. В большом шведском регистре ЫКБ-ЫЬЛ было показано, что молодые женщины и женщины с ИМпБТ имеют более неблагоприятный прогноз и высокую внутрибольнич-ную и отдаленную смертность, чем мужчины [8], что подтверждается и нашими данными. Однако в проведенном нами исследовании, напротив, большая часто -та летальных исходов отмечалась среди женщин старше 60 лет, что частично может объясняться худшим исходным клиническим профилем пациенток, включая сам возраст и частоту ФР КБС.

К настоящему времени объем достоверных данных о половых различиях в эффективности и безопасности медикаментозной терапии невелик, так как многие исследования включали лишь небольшое количество женщин, но есть основания полагать, что преимущества от терапии ИМ не зависят от пола. Тем не менее в литературе описывается, что в реальной клинической практике женщинам по сравнению с мужчинами при выписке статистически значимо реже назначаются бета-адрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/сартаны, статины, АСК, клопидогрель, им реже проводится ТЛТ, КАГ и выполняются процедуры по реваскуляризации миокарда [8].

В нашем исследовании гендерные различия касались лишь назначения АСК, ТЛТ, выполнения КАГ и ЧКВ, которые, несмотря на более тяжелое течение ИМ, рекомендовались лицам женского пола реже, чем мужчинам. Кроме того, следует отметить, что низкий процент охвата КАГ и ЧКВ объясняется недостаточным выделением государственных квот на проведение высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

Вывод. Таким образом, женщины переносят ИМ в более старшем возрасте, КБС у них чаще дебютирует стабильной стенокардией напряжения. Наиболее значимыми ФР развития ИМ у женщин являются возраст, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии и ожирения. Течение ИМ у женщин ассоциировано с развитием тяжелой СН, а ближайший прогноз и исход ИМ у женщин более неблагоприятны, чем у мужчин, у них выше госпитальная летальность и летальность в первые 6 мес после перенесенного ИМ.