Генерация тромбина у детей с генерализованными инфекционными заболеваниями и полиорганной недостаточностью

Цель исследования. Определить информативность теста генерации тромбина (ТГТ) для диагностики активации гемостаза на фоне генерализованных инфекционных заболеваний у детей.

Материалы и методы. Обследовали 6 пациентов, в возрасте от 3 до 12 лет, с сепсисом, развившимся на фоне тяжелых инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом полиорганной недостаточности и тромбогеморрагическими нарушениями. Из них 5 человек обследованы в острой стадии заболевания и 1 (пациент № 1) повторно в период реконвалес-ценции. Все дети проходили лечение в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика детей с сепсисом и ПОН

№	Фамилия, имя	Возраст	Диагноз
1	Б-в А.	12 лет	ГФМИ*, МК, БГМ, сш, две, ОГМ, СПОН.
2	О-ва К.	3 года	ГФМИ, МК, БГМ
3	П-в П.	3 года	ГФГИ, БГМ, вызванный Hib
4	П-в П.	3 года	ГФГИ, БГМ, вызванный Hib
5	Н-в А.	4 года	ГФМИ, МК

* Примечания: ГФМИ — генерализованная форма менингококковой инфекции;

ГФГИ — генерализованная форма гемофильной инфекции;

БГМ — бактериальный гнойный менингит;

МК — менингококцемия;

СШ — септический шок;

ОГМ — отек головного мозга;

СПОН — синдром полиорганной недостаточности;

Hib — haemophilus influenzae b типа

Исследование показателей гемостаза проводилось в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с использованием рутинных методов: международное нормализованное отношение (МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), концентрация фибриногена, тромбиновое время (ТВ), активность антитромбина, плазминогена, антиплазмина и уровень D-димеров.

Уровень генерации тромбина определяли с помощью теста генерации тромбина, современного интегрального метода, который наиболее полно отражает влияние как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов на исследуемый процесс [5, 6.]. Эффективность системы протеина С (PC) оценивали этим же методом, измеряя уровень образования тромбина после добавления в реакционную среду рекомбинантного человеческого тромбомодулина (rh-TM). Измерения проводили в бедной тромбоцитами плазме, конечная концентрация тканевого фактора (TF) составляла 5 пМоль. С помощью программного обеспечения ThrombinoscopeR, версия 3.0.0.26, производилось построение и расчет показателей кривых генерации тромбина. Определяли эндогенный потенциал тромбина (ЕТР, нМоль*мин), который отражает общее количество образованного в процессе генерации фермента, и показатель максимальной концентрации тромбина — Peak thrombin (нМоль). Чувствительность к ТМ (в %) рассчитывали как процент падения ЕТР и Peak thrombin при добавлении в реакционную смесь rh-TM. Уменьшение этого показателя свидетельствует о снижении эффективности работы системы PC.

Результаты. Известно, что у здоровых детей до 18 лет параметры генерации тромбина ниже соответствующих значений у взрослых [7, 8]. Однако, как показали наши исследования, у детей с сепсисом в острую стадию заболевания показатели генерации тромбина превышали таковые в группе здоровых взрослых, что свидетельствовало о значимом усилении генерации тромбина у больных детей (табл. 2). Наиболее показательными были результаты определения Peak thrombin и чувствительности к ТМ. Показатель Peak thrombin в постановке с rh-TM был выше взрослой нормы у всех детей. У всех пациентов в острой стадии заболевания отмечалось резкое снижение чувствительности к rh-TM как по проценту падения ЕТР, так и по проценту падения Peak thrombin. Последнее отражает несостоятельность работы антикоагулянтной системы PC у детей с сепсисом, что связывают с дисфункцией эндотелия на фоне генерализованной инфекции.

Таблица 2.

Параметры генерации тромбина у детей в остром периоде заболевания по сравнению с нормой у здоровых взрослых лиц (Me, 95 % ДИ)

Параметры генерации тромбина	Норма для взрослых	Пациент 1, 12 лет	Пациент 2, 3 года	Пациент 3, 3 года	Пациент 4, 3 года	Пациент 5, 4 года
ЕТР без rh-TM, нМоль*мин	1756,0 (1220,6-2159,9)	1941,5	2016,5	1722,5	1269,0	1717,0
ЕТР с rh-TM, нМоль*мин	878,0 (538,8-1381,0)	1846,5	1924,0	1698,0	1252,5	1627,0
Чувствительность ЕТР к rh-TM, %	51,5 (22,9-64,4)	5,0	4,0	2,0	1,0	5,0
Peak thrombin без rh-TM, нМоль	293,9 (198,7-376,1)	396,5	427.7	387,9	324,9	341,9
Peak thrombin c rh-TM, нМоль	174,5 (113,8-310,0)	341,9	416.0	386,1	325,4	336,7
Чувствительность Peak thrombin к rh-TM, %	35,8 (14,8-53,1)	2,0	3,0	0,4	0	2,0

Динамику изменения параметров генерации тромбина в зависимости от стадии заболевания удалось проследить лишь у одного пациента, краткая выписка из истории болезни которого представлена ниже.

Пациент Б-в А., 01.10.2003 года рождения (12 лет), поступил в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России 04.03.2016 с основным диагнозом: Генерализованная менингококковая инфекция, смешанная форма (вызванная N.meningitidis с/г W135): менингококцемия, гнойный менингит.

Осложнения: септический шок в стадии децентрализации, СПОН, ДВС-синдром; церебра-стенический синдром на фоне инфекционно-гипоксической энцефалопатии, полинейропатия критического состояния; трофоневротический некроз кожи левого плеча и левой голени, с захватом голеностопного сустава.

Ребенок поступил из дома на 2 сутки заболевания с клиникой генерализованной менигокок-ковой инфекции, менингококцемии, гнойного менингита, осложненного декомпенсированным септическим шоком.

Анамнез болезни: заболел утром 03.03.2016 г. Температура тела к 15 часам дня поднялась до 400, жаловался на сильные боли в области левого колена, головную боль. С вечера 03.03 не мочился. В связи с появлением спутанного сознания к утру 04.03.2016 госпитализирован в ОРИТ ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с диагнозом: генерализованная менингококковая инфекция, септический шок.

При поступлении состояние крайней тяжести, обусловленной декомпенсированным септическим шоком. Клинико-лабораторные про явления свидетельствовали о наличии у ребенка полиорганной недостаточности: церебральной (сознание спутанное 10-11 баллов по шкале ком Глазго), острой сердечно-сосудистой (АД 62/40 мм рт.ст, ЧСС-168 уд/мин; кожные покровы бледные, выраженная мраморность, дистальные отделы конечностей с цианотичным оттенком, признаки венозных стазов, гипотермия стоп, голеней до средней трети, кистей), острой почечной (анурия более 15 часов; мочевина — 13,2 ммоль/л; креатинин— 132,7 мкг/л); белково-синтетической функции печени (общий белок — 44 г/л, альбумин 29 г/л). На конечностях, лице и мошонке необильная звездчатая геморрагическая сыпь. Декомпенсированный метаболический ацидоз: уровень лактата (в венозной крови) -11,28 ммоль/л; резкое повышение уровней СРБ — 266 ед и ПКТ — более 200 пг/мл, тромбоцитопения (число тромбоцитов при поступлении 46 х 109/л).

Как видно из таблицы 3, при поступлении в стационар 04.03.2016 г. на фоне развернутой картины полиорганной недостаточности у пациента имелись нарушения, характерные для развернутой картины синдрома ДВС. Подтверждением сказанному служили снижение числа тромбоцитов, удлинение АПТВ, увеличение МНО, нормальный уровень фибриногена, не соответствующий тяжести воспалительного процесса, увеличение уровня D-димера и умеренное снижение активности антиплазмина. Отмеченное в это же время значимое снижение активности антитромбина до 24% при норме от 80% подтверждало интенсивность процесса образования тромбина.

Таблица 3.

Показатели гемостаза у пациента Б-ва, 12 лет

Показатели	Пределы нормальных колебаний	04.03	11.03	14.03	26.05
Тромбоциты * 109/л	150-400	46	326	—	—
МНО	0,9-1,1	2,57	1,27	1,36	1,12
АЧТВ, с.	24,3-35	51,9	31,1	28,1	38,8
Фибриноген, г/л	2,2-4,9	3,15	-	7,76	4,27
ТВ, с.	11-17	14.7	14.4	15	15,2
Антитромбин, %	83-128	24	39	—	—
Плазминоген,%	72,9-126	82	98	—	—
Анти плазмин,%	89,3-112	79	119	—	—
D-димер, нг/мл	< 500	8000	1000-2000	1000-2000	—

Реанимационные мероприятия: перевод на ИВЛ, этиопатогенетическая терапия, продленная вено-венозная гемодиафильтрация привели к стабилизации гемодинамики к 06.03.16 г. Однако состояние ребенка оставалось крайне тяжелым за счет сохранявшихся проявлений церебральной недостаточности, белково-синтетической недостаточности печени. В местах наиболее крупных элементов менингококковой сыпи в зонах длительно сохранявшихся венозных стазов вследствие сосудистых тромбозов отмечалось формирование зон глубоких некрозов кожи и подлежащих мягких тканей (фото 1).

На фоне проводимой комплексной терапии к 10 дню от начала заболевания (11.03.16 г.) постепенное улучшение состояния — купирование проявлений церебрастенического синдрома, расширение двигательной активности, нормализация числа тромбоцитов до 326*109/л. В этот же период отмечалась некоторая коррекция показателей гемостаза: уменьшение АПТВ с 51,9 с. до 31,1 с. и МНО с 2,57 до 1,27; повышение уровня плазминогена и активности антиплазмина с 82 % до 98 % и с 79 % до 119 % соответствен- но, снижение уровня D-димера с 8000 нг/мл до 1000-2000 нг/мл. Активность антитромбина несколько повысилась, но сохранялась на критическом уровне в пределах 30%-39%. На основании полученных лабораторных данных можно было предположить ослабление интенсивности процесса тромбинообразования у наблюдаемого больного. Однако по результатам ТГТ, проведенного на 10 сутки от начала заболевания, интенсивность процесса образования тромбина была высокой: показатель максимальной концентрации тромбина (Peak thrombin) в обеих постановках ТГТ без и с тромбомодулином превышал пределы нормальных значений в контрольной группе здоровых людей, составляя 396,5 нМоль и 341,9 нМоль против 198,7 нМоль — 376 нМоль и 113,8 нМоль — 310,0 нМоль соответственно. Превышал норму и показатель ЕТР в постановке с тромбомодулином. Одновременно с этим отмечалось значительное угнетение активности антикоагулянтной системы протеина С: чувствительности ЕТР и Peak thrombin к rh-TM составили 5 % и 2 % против 22,9 %-64,4% и 15 %-53 % соответственно (табл. 4).

Таблица 4.

Параметры генерации тромбина у пациента Б-ва А., 12 лет

Параметры	Норма у взрослых	11.03.16	26.05.16
ЕТР без rh-TM, нМоль*мин	1756,0 1220,6-2159,9	1941,5	1648,0
ЕТР с rh-TM, нМоль*мин	878,0 538,8-1381,0	1846,5	1073,5
Чувствительность ЕТР к rh-TM, %	51,5 22,9-64,4	5	35
Peak thrombin без rh-TM, нМоль	293,9 198,7-376,1	396,5	279,3
Peak thrombin c rh-TM, нМоль	174,5 113,8-310	341,9	210,1
Чувствительность Peak thrombin к rh-TM, %	35,8 14,8-53,1	2	25

При обследовании 26.05.16, на 32 день от начала заболевания, в период реконвалесценции, общее состояние удовлетворительное, ребенок в ясном сознании, полностью ориентирован, контактен. Высшие корковые функции не нарушены. На коже небольшие по площади кожные дефекты на руках, бедрах в местах отторжения некрозов, формировавшихся на месте менин-гокковой сыпи, в области левой голени — плотная корка над раневым кожным дефектом около 8-10 см в диаметре без признаков вторичного инфицирования. При выписке количество тромбоцитов, общие коагуляционные показатели (АПТВ, МНО, тромбиновое время, концентрация фибриногена) в пределах нормы (табл. 3). Показатели генерации тромбина ЕТР и Peak thrombin в обеих постановках теста не превышали значения в группе здоровых взрослых. Нормализовалась чувствительность к тромбомодулину по проценту падения ЕТР и Peak thrombin до 35 % и 25 % соответственно.

Фото 1.

Больной Б-в А. 3-и сутки от момента поступления в ОРИТ ДНК ЦИ

Выводы. Проведенное исследование позволяет предположить, что тест генерации тромбина является хорошим инструментом для диагностики гиперкоагуляции. Существенным преимуществом данного интегрального метода являет ся возможность одновременной оценки вклада в патологический процесс системы протеина С, угнетение которой является одной из причин гиперкоагуляции в связи с генерализованными инфекционными заболеваниями.