Гигантская липосаркома почки

The effect of chemoradiotherapy, targeted and immunotherapy to primary kidney tumor is virtually absent, therefore, the surgical approach is the main treatment for these patients. Surgery of "large" tumors of kidney associated with a number of technical problems. This may be due to disruption of the anatomy due to the dislocation of adjacent organs, vascular invasion and the development of collateral circulation, involvement in the process of tumor of the liver, pancreas, spleen. Nephrectomy in these patients requires resection of adjacent organs, thrombectomy, and    vascular reconstruction. There is no common position on the indications for prosthetics department abdominal inferior vena cava and the materials used. The article shows the clinical observation of the patient with a tumor of the right kidney weight of 17.1 kg. Ultrasonography and helical computed tomography performed before surgery revealed no vascular problems. On operation was diagnosed circular compression of the renal department of the inferior vena cava.

The patients underwent nephrectomy with resection and prosthetic department renal inferior vena cava. Venous ischemia for 40 minutes did not result in an ischemic damage of the contralateral kidney. Morphologically, the tumor presented as a liposarcoma.

Within 2 years the patient has no disease progression. An ultrasound and spiral computed tomography revealed a satisfactory function of the vascular prosthesis.

In view of the objective reasons "large" kidney tumor change habitual anatomy that requires careful analysis on the preoperative stage.

Prosthetics inferior vena cava provides good functional results and should be used in these patients.

С.В. Шкодкин1,2, Ю.Н. Шевцов1, Ю.Б. Идашкин1,

А.В. Любушкин2, А.С. Паричук3

• ¹    ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»,

• ²    ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России,

• ³    ОГКУЗ особого типа Белгородское областное патологоанатомическое бюро

тсутствие эффекта от хи-миолучевой, таргетной и иммунотерапии на первичную опухоль почки определяет приоритет хирургического подхода для лечения этой категории пациентов [1, 2]. Несомненно, повсеместное применение таких лучевых методов визуализации как ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) увеличило вы-являемость опухолей почки небольших размеров, что в свою очередь позволяет выполнять органсохра-няющие вмешательства [2-4]. В урологическом сообществе не прошли поверки модели скрининга рака почки и, являясь зачастую бессимптомным, местнораспространенный рак почки продолжает выявляться в 15-26% случаев [1, 2, 5, 6].

Хирургия «больших» опухолей почки сопряжена с рядом технических трудностей, а именно: нарушение анатомии вследствии дислокации прилежащих органов, сосудистая инвазия и развитие коллатерального кровотока, вовлечение в опухолевый процесс печени, поджелудочной железы, селезенки [5,7,8]. Нефрэктомия у таких пациентов требует выполнения резекции смежных органов, тромбэктомии и сосудистой реконструкции. В литературе отсутствует единая позиция по вопросам показаний к протези- рованию абдоминального отдела нижней полой вены и используемому материалу [7-10].

Представляем клиническое наблюдение: пациентка З., 62 лет, госпитализирована с жалобами на увеличение живота, потерю веса, слабость, которые прогрессируют в течение 1,5 лет. В анамнезе инфаркт миокарда три года назад, страдает гипертонической болезнью. Объективно пониженного питания, вес 71 кг, индекс массы тела – 27,7. Живот увеличен за счет ограниченно подвижного опухолевидного образования 55х30 см, располагающегося от мечевидного отростка до лона (рис. 1а). Печень, селезенка и отделы ЖКТ не пальпировались, перистальтика выслушивалась в левом мезогастрии. На передней брюшной стенке определялись расширенные вены – голова медузы (caput Medusae) (рис. 1а), отмечались отеки голеней. Показатели гемограммы не выходили за границы референтных значений; отмечен рост трансаминаз и щелочной фосфатазы, микрогематурия (до 10 эритроцитов в п/з). При ультразвуковом исследовании все отделы брюшной полости были заняты описанной опухолью, правая почка не дифференцировалась, печень визуализировалась фрагментарно, отсутствовала четкая граница с печенью, признаков венозной инвазии не выявлено. По данным спиральной компьютерной томографии (СКГ) с болюсным усилением в ангиографическом режиме данная

Рис.1. Пациентка перед операцией, визуализируется подкожная венозная сеть (а), дооперационная СКТ (б-г)

опухоль исходила из правой почки, инвазировала в сегменты SVI и SVII печени, нижняя полая вена дислоцирована влево от срединной линии, проходима (рис. 1 б-г). По результатам СКТ грудной клетки и МРТ мозга у больной не выявлено диссеминированного опухолевого процесса.

По поводу гигантской опухоли правой почки Т4N0M0, стадия IV, пациентка была оперирована. Из тотальной срединной лапаратомии (рис. 2а) мобилизованы верхний и нижний полюса (рис. 2б), передняя и задняя по-

Рис. 2 а-г. Этапы нефрэктомии (пояснения в тексте)

верхности опухоли, ободочная и 12-перстная кишка смещены (рис. 2в), инвазия в печень отсутствовала, почечная артерия перевязана по задней поверхности. При манипуляциях в области ворот почки отмечен аномальный ход венозных сосудов, развилось кровотечение, потребовавшее форсированного наложения венозных зажимов и удаления опухоли. Удалена опухоль 17,1 кг. При ревизии операционной раны выявлен дефект 10 см ренального отдела нижней полой вены. Проксимальный и дистальный ее концы и левая почечная вена перевязаны.

При осмотре макропрепарата отмечено, что указанные вены уходят в опухоль, просвет полностью комплемиро-ван. При перевязке коротких печеночных и поясничных вен мобилизиро-ваны 5 см нижней полой и 3 см левой почечной вены, лигатуры сняты. Вена протезирована сосудистым протезом «Vas-cutek Gelsoft» диаметром 22 мм, анастомозы прошиты проленом 30 (рис. 2 г). Время венозной ишемии составило 40 минут. В послеоперационном периоде не отмечено нарушений функции почек, уровень креатинина составил 79,5 мкмоль/л, мочевины – 4,95 моль/л.

Морфологически опухоль представляла собой липосаркому, вторичного поражения лимфатических узлов выявлено не было (рис. 3 а-г). □

Рис. 3. Макро- (а,б) и микроскопический (в,г) вид опухоли. Окраска гематоксилин и эозин

Рис. 4. СКТ (а,б) брюшной полости пациентки через 2 года после операции

Пациентка, находясь под наблюде-

нием онколога, получила 2 курса адъювантной лучевой терапии СОД 64 Грей.

Последний осмотр через 2 года после операции не выявил тромбоза со- судистого протеза, локального и системного рецидива как по данным ультразвукового исследования, так и спиральной компьютерной томографии (рис. 4 а, б). Пациентка прибавила в весе, и весит 85 кг, индекс массы тела – 33,2, отклонений в гемограмме и по биохимическим показателям не выявлено. Пациентка социально адаптирована, продолжает трудовую деятельность.

ОБСУЖДЕНИЕ

На дооперационном этапе мы предполагали, что основные хирургические проблемы будут связаны с аномальными и добавочными веноз- ными магистралями, поэтому уделили большое значение ультразвуковой и рентгеновской анатомии, исключив тромбоз. Ретроспективно анализируя данные УЗИ и спиральной компьютерной томографии, приходится констатировать, что за нижнюю полую была принята дилатированная непарная вена, при этом ввиду полной компрессии опухолью кровоток по нижней полой вене отсутствовал. Целесообразность протезирования в данном случае дискута-бельна т.к. развитая коллатеральная сеть предупредила развитие канальцевого некроза при 40 минутной венозной ишемии. К позитивной стороне протезирования стоит отнести купирование клинических признаков синдрома нижней полой вены. У больной отсутствовали расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке, варикоз вен нижних конечностей и отечный синдром.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В виду объективных причин «большие» опухоли почки изменяют привычную анатомию, что требует детального анализа на предоперационном этапе. Протезирование нижней полой вены, обеспечивает хорошие функциональные результаты. □

Резюме: