Гипотензивная эффективность ренальной денервации и ее влияние на изменение степени выраженности гипертрофии левого желудочка

В последнее время развитие высоких технологий в медицине, основанных на современных достижениях науки и техники, позволяет эффективно внедрять в практическое здравоохранение новые способы лечения различных патологий. Традиционные же методы воздействия, зачастую требующие сложных хирургических вмешательств и длительного восстановительного периода, используются все реже. Вместе с тем появляются альтернативные, неинвазивные и малотравматичные технологии, применение которых позволяет не только упростить технику и сократить время оперативного воздействия, но и эффективно влиять на тяжелые формы заболеваний, не поддающихся медикаментозным способам коррекции.

Наиболее актуальной в течение нескольких лет остается проблема резистентной АГ, встречающейся в 8,9– 12,8% случаев и диагностируемой при невозможности достижения целевых уровней АД на фоне постоянного приема 3 и более антигипертензивных препаратов, один из которых диуретик [1]. Учитывая высокий риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, устойчивой к медикаментозной терапии, особое значение придается разработке новых эффективных методов снижения уровня давления у таких пациентов [2]. По некоторым данным, увеличение уровня АД на каждые 20 мм рт. ст. от порогового значения способствует двукратному росту смертности вследствие возникших кардиоваскулярных катастроф [3]. АГ обеспечивает повышение гемодинамической нагрузки на сердце, вследствие чего формируется гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), являющаяся еще большим предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений, чем уровень АД [4–6]. Таким образом, для больных резистентной АГ в настоящее время наиболее актуальной является разработка метода ле- чения данной формы заболевания. С этой целью в последнее время достаточно активно применяется транскатетерная малоинвазивная аблация почечных артерий, основанная на использовании радиочастотной энергии малой частоты с целью денервации почечных нервов. Первые клинические исследования, демонстрирующие выраженный антигипертензивный эффект ренальной денервации, проводились в 2009–2010 гг. в зарубежных странах (Symplicity HTN-1 и Symplicity HTN-2). В каждом случае на любом этапе обследования пациентов снижение уровня АД после применения аблации почечных артерий превышало 10 мм рт. ст. Однако оценка динамики изменения степени выраженности гипертрофированного миокарда у таких больных недостаточно изучена. Имеются сведения о снижении массы миокарда у части больных (n=35) через 24 недели после аблации, определяющими и зависимыми параметрами которой явилась толщина стенок ЛЖ (межжелудочковой перегородки >15,6 мм, задней стенки ЛЖ >13,9 мм) [7].

Цель исследования: изучить отдаленную кардиопро-тективную эффективность ренальной денервации у больных артериальной гипертензией, резистентной к медикаментозной терапии, через 12 мес. после аблации.

Материал и методы

В исследование включено 73 пациента, из них 34 (47%) женщины и 39 (53%) мужчин в возрасте от 35 до 75 лет, средний возраст – 54,6±25,3 лет. У всех участников исследования диагностирована АГ, резистентная к медикаментозной терапии, в связи с сохранением высоких цифр АД и отсутствием достижения целевых уровней АД на фоне постоянного приема трех и более антигипертензивных препаратов, один из которых диуретик. Средний стаж гипертонической болезни для всех участников исследования составил 17,1±10,3 года. Среднее количество постоянно принимаемых антигипертензивных препаратов – 4,07±1,07. В исследование не включались пациенты с симптоматическим характером АГ, наличием множественных почечных артерий при условии, что диаметр одной или более артерий был менее 3 мм, нарушениями функции почек 4–5-й стадии, выраженным атеросклеро-зом/кальцификацией почечной артерии на протяжении большей части общего ствола почечной артерии, анафилактическими реакциями на рентгенконтрастные препараты в анамнезе, а также пациенты с высоким риском возникновения осложнений вмешательства вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний или состояний.

Всем пациентам проводилась транскатетерная двусторонняя ренальная денервация, среднее количество наносимых радиочастотных воздействий на каждую сторону – 6±2. Каких-либо нежелательных побочных эффектов, связанных непосредственно с проводимым вмешательством, ни у одного пациента, подвергшегося аблации, зафиксировано не было. Выявлен один случай развития аллергической реакции на вводимый рентгенконтраст-ный препарат, купируемый внутривенным введением преднизолона. Выявлено 3 случая образования ложной аневризмы бедренной артерии в месте ее пункции, вследствие чего выполнялось компрессионное лечение дефекта системой бедренного сжатия “FemoStop” (Radi Medical

Systems, Швеция). У одной пациентки произошла диссекция участка стенки почечной артерии, возникшая до нанесения радиочастотных воздействий.

Перед вмешательством всем участникам исследования было выполнено полное клинико-инструментальное обследование с целью исключения возможных противопоказаний к катетерной аблации почек. Измерение АД осуществлялось на основе стандартизированного офисного метода измерения давления (в покое после 5-минутного отдыха в положении сидя проводилось трехкратное измерение давления с интервалом в 2 мин, после чего оценивалось среднее значение полученных измерений) и при помощи суточного мониторирования АД (СМАД) системой полностью автоматического измерения давления АВРМ-04 (Meditech, Венгрия). Оценивались показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления. ЭхоКГ проводилась на аппарате ультразвуковой системы EnVisor C HD фирмы Philips (США). ММЛЖ рассчитывалась по формуле, предложенной Devereux и Reichek в 1977 г. [8]:

ММЛЖ = 1,04 · [(МЖП + ЗС + КДР)3 – КДР3] – 13,6, где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; МЖП – толщина межжелудочковой перегородки; ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка; КДР – конечный диастолический размер.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10,0. Осуществлялось определение средней (М) и ошибки средней (m). Результаты представлены в виде М±m. Для проверки соответствия выборок нормальности распределения использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро–Уилка. Для проверки равенства средних значений в двух выборках среди параметрических переменных применялся t-критерий Стьюдента. При получении ненормального распределения использовались непараметрические критерии, сравнение данных в этих выборках осуществлялось при помощи U-критерия Манна–Уитни. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Измерение офисного АД, оценка параметров СМАД, эхокардиография проводились исходно и через 12 мес. после денервации. Уровень офисного САД, измеренного до применения ренальной денервации, в целом по группе составил 174,2±22,3 мм рт. ст., ДАД – 100,1±16,1 мм рт. ст. Средние цифры АД по данным его мониторирования также были повышены и составили 159/92 мм рт. ст. Данные, полученные через 1 год после вмешательства, свидетельствуют о выраженном антигипертензивном эффекте проведенной аблации со снижением офисных показателей АД на –29,1/–14,8 мм рт. ст., показателей СМАД – на –12,9/–7,8 мм рт. ст. (рис. 1).

При оценке ММЛЖ, полученной эхокардиографически, достоверных различий в сравнении исходных данных с рассчитанными спустя 12 мес. после денервации не выявлено (исходно ММЛЖ 277,19±88,9 г, через 12 мес.

– 260,05±67,1 г; р=0,19). Однако полученная динамика уровней АД служит основанием для более детального анализа данного показателя.

Таким образом, все пациенты были разделены на две группы в зависимости от исходного уровня ММЛЖ. В 1-ю группу (n=48) вошли больные с исходно выраженной ГЛЖ (ММЛЖ >230 г), 2-ю составили 25 человек с незначительным утолщением стенок миокарда (ММЛЖ <230 г). При анализе результатов эхокардиографии в динамике, представленных в таблице, обнаружено достоверное снижение степени выраженности гипертрофии миокарда после ренальной денервации у лиц с исходно более высокой ММЛЖ. Во 2-й группе такого значимого уменьшения этого показателя не отмечалось. Снижение АД как по данным офисных измерений, так и СМАД зафиксировано в обеих группах.

Выводы

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что ренальная денервация, выполненная больным АГ, резистентной к медикаментозной терапии, способствует стойкому и выраженному антигипертензивному эффекту, сохраняющемуся в течение 12 мес. после вмешательства. Такое длительное снижение уровня АД приводит к регрессии гипертрофированного миокарда у

Таблица

Динамика основных показателей АД и ММЛЖ у больных разных групп

	Показатели	Исход	12 мес.	р
1-я группа (n=48)	Оф САД, мм рт. ст.	173,2±22,4	144,6±19,4	<0,001
	Оф ДАД, мм рт. ст.	98,8±16,9	83,9±12,1	<0,001
	24-САД, мм рт. ст.	159,3±16,3	148,9±15,9	0,002
	24-ДАД, мм рт. ст.	90,6±14,9	83,9±12,1	0,018
	ММЛЖ, г	316,8±84,6	282,8±67,9	0,032
2-я группа (n=25)	Оф САД, мм рт. ст.	176,1±22,6	145,4±17,5	<0,001
	Оф ДАД, мм рт. ст.	102,5±14,3	88,1±14,0	<0,001
	24-САД, мм рт. ст.	159,4±14,5	141,6±15,2	<0,001
	24-ДАД, мм рт. ст.	93,4±13,8	83,4±13,7	0,013
	ММЛЖ, г	201,0±22,8	216,3±38,1	0,090

Примечание: САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; 24-САД – среднесуточное систолическое артериальное давление; 24-ДАД – среднесуточное диастолическое артериальное давление; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка.

Рис. 1. Динамика показателей САД и ДАД по данным офисных измерений и СМАД у исследуемых больных при 12-месячном наблюдении

пациентов с исходно выраженным утолщением стенок ЛЖ, чем обусловливает кардиопротективный эффект аблации почечных артерий, снижая риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.