Гипотонические кровотечения и система гемостаза

Частота встречаемости гипотонических кровотечений в послеродовом периоде обуславливают актуальность проблемы. Они по-прежнему остаются среди причин материнской смертности одной из предотвратимых, занимая первое место [9]. Оперативное абдоминальное родоразрешение кесаревым сечением [14] постоянно растет ввиду различных причин [1], что привело к увеличению числа характерных осложнений для данного вида родоразре-шения [5], в раннем послеродовом периоде это гипотонические кровотечения [4]. Основным в оказании помощи является недопущение массивной кровопотери, приводящей к коагулопатическому кровотечению и ДВС-синдрому [16]. Ее быстрота и своевременность определяют объем кровопотери, приводящей к значительным изменениям в системе гемостаза [2, 7], а значит и диагностики своевременно [11, 12] и адекватной тактики ведения [3,13], включающей остановку кровотечения на разных этапах [8, 10]. Требованиям быстроты и легкости выполнения манипуляции, ее доступности отвечает управляемая баллонная тампонада (УБТ) матки [4]. Скорость, а значит и своевременность остановки кровотечения консервативно позволяет избежать массивной кровопотери сопряженной с развитием коагулопатии потребления и ДВС-синдромом [6,15], не применять радикальные хирургические методы в виде экстирпации матки и сохранить репродуктивную функцию.

Цель исследования: оценить состояние системы гемостаза у женщин с послеродовыми гипотоническими кровотечениями.

Материалы и методы.

Дизайн предполагал проведение сплошного когортного ретроспективного исследования. Проанализирована 101 история родов пациенток в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) в 2015-2018 гг., имевших осложнение послеродового периода: гипотоническое кровoтечение. Родильницы разделены на две группы: группу контроля составили женщины, которым в лечении послеродового гипотонического кровотечения не применялась УБТ матки (n=44). Группу сравнения образовали женщины (n=57), которым применялась УБТ в терапии гипотонического кровотечения. Критерии включения в группу сравнения: осложнение послеродового периода в виде гипотонического кровотечения и применение УБТ для его лечения, родоразрешение операцией кесарева сечения. Критерии включения в группу контроля: гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, роды путем операции кесарева сечения. Критерии исключения: профилактическое применение УБТ матки, роды через естественные родовые пути. Материалом для исследования явились индивидуальные карты и истoрии родов данных пациентoк. Объем кровопoтери оценивался гравиметрически. Система гемостаза изучалась при помощи компьютерной тромбоэластометрии Rotem (тестов Extem, Intem). Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программ Statistica 13.0 и Microsoft Exel. Использованы описательные методы статистики, выборка проверена на нормальность распределения в соответствии с критерием Колмогорова, рассчитаны M±SD, о достоверности отличий судили с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни. Достоверными считали отличия при р<0,05.

Результаты и обсуждение.

При изучении клинико-анамнестической характеристики женщин с послеродовыми гипотоническими кровотечениями отмечено, группа контроля и сравнения были статистически однородны и достоверно не различались. Установлено, что большинство из них имели осложнения беременности, ведущие к перерастяжению матки. Так многоводие отмечено у n=5 (11,4%) женщин группы контроля и n=7 (12,3%) женщин группы сравнения. Многоплодие выявлено у n=6 (13,6%) женщин группы контроля и n=8 (14%) группы сравнения. Крупный плод зарегистрирован у n=5 (11,4%) женщин группы контроля и n=7 (12,3%) женщин группы сравнения. А также факторы, значительно повышающие риск развития массивной кровопотери в виде предлежания плаценты у n=16 (36,4%) женщин группы контроля и n=21 (36,8%) женщин группы сравнения. Операция кесарева сечения вы- полнена в экстренном порядке у n=31 (70,5%)

женщин группы контроля и n=34 (59,6%) женщин группы сравнения. Изучая паритет родов пациенток с гипотоническими кровотечениями выявлено, что имели в анамнезе кесарево сечение n=22 (50%) женщин группы контроля и n=30 (52,6%) женщин группы сравнения. Более одного рубца на матке имели n=16 (36,4%) женщин группы контроля и n=21 (36,8%) женщин группы сравнения.

Распределение женщин в зависимости от объема кровопотери выглядит следующим образом. Так, основная масса пациенток группы сравнения была при кровопотере 1-1,49л: n=37 (64,9%), а у группы контроля n=18 (40,9%), что имело статистически достоверное отличие. Большая же часть женщин группы контроля была с кровопотерей 1,51,9 л: n=20 (45,5%), в отличие от группы сравнения n=17 (29,8%), что также статистически достоверно отличается. Меньшая часть пациенток с УБТ, то есть группы сравнения имела кровопотерю более 3 л n=3 (5,3%), при статистически достоверно большем количестве аналогичных пациенток в группе контроля n= 5 (11,4%). Более 3 л кровопотерю имели пациентки группы контроля в n=2 (4,5%), при полном их отсутствии в группе сравнения. Таким образом в группе сравнения и группе контроля статистически значимо различается количество пациенток с массивной кровопотерей. У женщин, которым применяли УБТ в лечении гипотонических кровотечений массивная кровопотеря более 2 л была зарегистрирована в единичных случаях.

В таблице 1 представлены изменения в системе гемостаза, выявляемые тестом Extem (Rotem).

Таблица 1

Показатели системы гемостаза у женщин с послеродовым гипотоническим кровотечением, выявляемые тестом Extem (Rotem)

Обозначение: знак * и далее во всех таблицах статистически значимые отличия группы сравнения и группы контроля, р<0,05; CT, с время коагуляции; CFT, с - время образования сгустка; α, ° - начальная скорость образования сгустка; MCF, мм - максимальная эластичность сгустка, оценка его механических свойств; A10, мм - амплитуда10 мин после времени коагуляции; A20, мм - амплитуда 20 мин после времени коагуляции; ML, %  - максимум лизиса.

Примечание: * р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Как видно из таблицы 1 статистически значимые отличия основных характеристик тромбоэластограммы выявлены между группами контроля и сравнения при объеме кровопотери 1-1,49 л. Так, у пациенток, которым применили УБТ значительно быстрее наступало время коагуляции и меньше время образования сгустка, больше была скорость его образования, больше его механические свойства как сгустка, что говорит о более активно протекающем внешнем пути свертывания крови.

В таблице 2 представлены изменения в системе гемостаза, выявляемые тестом Intem (Rotem).

Таблица 2

Показатели системы гемостаза у женщин с послеродовым гипотоническим кровотечением, выявляемые тестом Intem (Rotem)

Как видно из табл. 2, изменения в системе гемостаза, выявленные в тесте Intem имеют однонаправленный характер с изменениями теста Extem. Так, статистически значимые отличия основных характеристик тромбоэластограммы выявлены между группами контроля и сравнения при объеме кровопотери 1-1,49 л и до 2 л и свидетельствуют об активации внутреннего пути свертывания. Так, у родильниц группы сравнения с примением УБТ в терапии гипотонического кровотечения значительно быстрее наступало время коагуляции и меньше время образования сгустка, больше была скорость его образования, больше его эластичность.

Выводы. Состояние системы гемостаза свидетельствует о статистически значимых различиях показателей тромбоэластограммы у женщин с гипотоническим кровотечением в послеродовом периоде с применением УБТ в его лечении и без нее при кровопотере до 1,49 л и до 2 л. При массивной кровопотере изменения гемостаза однотипны с женщинами группы контроля и статистически достоверно не отличаются. Таким образом, УБТ за счет быстроты и легкости применения позволяет уменьшить количество масивных кровопотерь и связанных с ними коагулопатических кровотечений. Так, большая часть пациенток при анализе распределения количества женщин в зависимости от её объема в группе сравнения была до 1,49 л.