Гражданское и семейное право. Предпринимательское и международное частное право. Гражданский и арбитражный процесс

Правоотношения, возникающие между медицинскими учреждениями и гражданами по поводу восстановления здоровья, имеют договорную природу [4, с. 131]. Следует отметить, что оказание медицинской помощи в целом подчиняется правилам, регулирующим гражданско-правовые отношения по поводу предоставления услуг, так в соответствии с п. 2 ст. 779 ГК РФ нормы гл. 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», используются и по отношению к различным видам услуг и к договорам оказания медицинских услуг, в том числе [5, с. 98].

Особенности регулирования договорных отношений, возникающих в сфере трансплантационного лечения, установлены также и нормами законов «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» [1] и «О трансплантации органов и (или) тканей человека» [2].

Характерной чертой отношений по трансплантации органов и тканей человека является то, что основанием для получения пациентом данного вида медицинской помощи выступает акт власти – решение комиссии федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, который оформляет право больного на госпитализацию в специализированное ЛПУ (центр трансплантации органов и тканей) для прохождения лечения методом трансплантации.

Необходимым условием для оказания соответствующих услуг является наличие заключенного договора, в рамках которого окончательно формируется круг субъектов данных отношений, определяются права и обязанности сторон, регламентируются вопросы ответственности за нарушение обязательств и другое. Кроме того, особенностью данных отношений также является то, что трансплантологическая помощь может оказываться только специализированными учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Следует отметить, что характер и содержание договорных отношений в сфере трансплантации органов и тканей человека зависят от применяемой при лечении формы донорства, при этом законодателем предусмотрены прижизненная и посмертная формы донорства.

Так, прижизненное донорство предполагает изъятие органа или ткани у живого человека для пересадки реципиенту. Данная особенность обуславливает участие в отношениях помимо пациента и лечебного учреждения еще одного субъекта – донора.

Учитывая эту специфику, Е.Н. Степанова выделяет три вида договоров, регулирующих отношения по трансплантации от прижизненного донора:

• ˗    отношения «донор – реципиент», которые относятся к договору пожертвования (дарения). Объектом правоотношения, регламентированного указанным договором, считается жертвуемый дарителем собственных органов или тканей;

• ˗    отношения «донор – ЛПУ (центр трансплантации)», которые существуют в рамках договора на оказание медицинских услуг по эксплантации (забору) органа и последующему лечению донора в послеоперационном периоде;

• ˗    отношения «реципиент – ЛПУ (центр трансплантации)», которые регламентируются договором на оказание медицинских услуг по трансплантации органа или ткани [6, с. 65].

Данное мнение представляется спорным, поскольку дарение, пожертвование, либо иное отчуждение предполагают наличие вещных прав по отношению к соответствующему человеческому органу. Однако сфера возмездных гражданско-правовых отношений не ограничивается договором купли-продажи [7, с. 53], а кроме того, спорна сама возможность признавать органы и ткани самостоятельными объектами гражданских прав в силу специфики правового статуса отдельно взятых органов.

Вместе с тем остается открытым вопрос о возможности существования каких-либо прав в отношении донорских органов, поскольку в науке нет единства взглядов на указанную проблему. Одни ученые исключают возможность признания органов объектами гражданских правоотношений [8, с. 74], другие относят все органы и ткани человека к личным неимущественным благам, которые после извлечения из организма утрачивают личностный характер [9, с. 15], третьи признают за органами и тканями статус вещей, ограниченных в гражданском обороте [10, с. 87].

Следует признать, что, будучи извлеченными из тела человека, орган или ткань перестают быть частью единого и целостного организма и до момента имплантации существуют как отдельные объекты материального мира, однако одного этого обстоятельства, недостаточно для признания вещного статуса трансплантируемых органов и тканей. Трансплантация, в первую очередь, является методом лечения больного, соответственно, изъятие органа или 112

ткани из организма донора выступает частью правоотношения по оказанию медицинской помощи. Поэтому объектом правоотношений, возникающих между донором, реципиентом и центром трансплантации, является не орган как вещь, а поведение участников данных отношений по его пересадке, являющееся содержанием медицинской услуги [11, с. 88].

Таким образом, в данной связи неверно говорить о выделении нескольких договорных отношений, возникающих при прижизненной форме донорства. Здесь следует признавать наличие одного договора – договора об оказании медицинских услуг по пересадке органа (ткани), участником которого помимо реципиента и медицинского учреждения обязательно выступает живой родственный донор.

Второй формой донорства, является посмертное донорство, которое предполагает использование для пересадки больному трупных органов и тканей. Представляется, что нельзя признавать отдельным самостоятельным объектом гражданских прав тело умершего человека, поскольку даже при жизни оно не существует само по себе, а является неотъемлемым компонентом индивида [12, с. 15]. Вместе с тем, в соответствии со ст. 5 Закона «О погребении и похоронном деле» право на дачу согласия на изъятие органов принадлежит близким родственникам или законным представителям погибшего, а в случае отсутствия законных представителей, иным лицам, взявшим на себя обязательство произвести погребение умершего. В соответствии со ст.ст. 8 и 10 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» при отсутствии в медицинском учреждении сведений о том, что сам умерший перед гибелью или кто-либо из его родственников выразили запрет на изъятие или забор органов для трансплантации, право выдачи разрешения на эту процедуру принадлежит главному врачу.

Указанные договорные отношения возникают между реципиентом и центром трансплантации. При этом родственники умершего донора не могут признаваться участниками данных договорных отношений в силу того, что нематериальные блага к ним не переходят, а лишь в определенных законом случаях возникает соответствующее право на защиту неимущественных прав.

Таким образом, при посмертной форме донорства между реципиентом и центром трансплантации заключается договор об оказании медицинских услуг по трансплантации трупного органа (ткани).

В совокупности указанные выше договорные конструкции, применяемые при использовании той или иной формы донорства, целесообразно именовать договорами об оказании медицинских трансплантационных услуг. Предметом рассматриваемых договоров является медицинская услуга, которая является профессиональной, а так как ее непосредственное воздействие направлено на здоровье человека, являющееся особым объектом, она представляет собой комплекс мероприятий. Объектом договоров на оказание медицинских трансплантационных услуг выступает комплекс лечебных и оздоровительных мероприятий, направленных на излечение больного методом пересадки органа или ткани.

Следует отметить, множество мнений в вопросах определения субъектного состава исследуемых отношений, в связи с тем, что в системе договоров на оказание медицинских услуг часто выделяются:

• 1)    договор об оказании платных медицинских услуг, заключаемый между пациентом и медицинской организацией. Пациент в таком договоре выступает одновременно и заказчиком и услугополучателем;

• 2)    договор об оказании медицинских услуг на основе программы обязательного медицинского страхования, по которому заказчиком соответствующих услуг выступают соответствующие фонды системы обязательного страхования;

• 3)    договор об оказании услуг, в рамках программы добровольного медицинского страхования;

• 4)    договор о предоставлении медицинских услуг, входящих в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Феде- 113

рации, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов, к которым относятся и договоры об оказании медицинских трансплантационных услуг [11, с. 14].

Мы не можем согласиться с мнением Н.В. Зайцевой о том, что указанные договоры по своей природе относятся к договорам в пользу третьего лица пациента, который выступает не стороной данного соглашения, а выгодоприобретателем [13, с. 84], поскольку публичное образование, за счет средств бюджета которого осуществляется данный вид лечения, не заключает договор в отношении каждого конкретного больного, а лишь определяет механизм доведения до соответствующего учреждения необходимых объемов бюджетных средств в рамках процедур, предусмотренных бюджетным законодательством. В данной связи центральное место для возникновения договорных отношений принадлежит именно больному, который обращается за получением медицинской помощи. Таким образом, именно он должен признаваться заказчиком трансплантационных услуг.

В отношениях по оказанию трансплантационной медицинской помощи основной субъект, подпадающий под понятие «пациент», – реципиент. Реципиентом является больной, в отношении которого консилиумом врачей принято надлежащим образом оформленное решение о необходимости трансплантации органа или ткани, как последнего средства, поскольку другие меры медицинского характера не способны гарантировать сохранения его жизни либо восстановления его здоровья.

Донором является человек, пожелавший отдать свой орган или ткань для пересадки больному для спасения его жизни. Иными словами, донором выступает совершенно здоровый пациент, в организм которого осуществляется операционное вмешательство по изъятию его органа или ткани, при этом ст. 3 Закона о трансплантации установлен ряд ограничений по изъятию органов и тканей у живых органов.

Указанные выше положения применительно к отношениям по трансплантации органов и тканей позволяют в равной степени отнести и донора, и реципиента к категории пациентов. Поэтому договоры об оказании трансплантационных услуг следует считать многосторонними.

Однако не все пациенты выступают в роли заказчиков медицинских услуг. Правовой статус реципиента как заказчика медицинских услуг следует раскрывать через изучение его правосубъектности, т.е. способности, во-первых, нести права и обязанности, а, во-вторых, своими действиями осуществлять их.

Исполнителями медицинских услуг выступают медицинские организации. В соответствии со ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в государственную систему здравоохранения входят: 1) федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук; 2) исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти; 3) подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья. Основной организационно-правовой формой государственных и муниципальных медицинских организаций выступает учреждение.

Говоря о характеристике договоров об оказании трансплантационных услуг, следует в первую очередь отметить, что ст. 423 ГК РФ (п. 3) содержит презумпцию возмездности договоров. Возмездность договоров об оказании услуг в сфере охраны здоровья граждан усматривается из законодательного определения договора возмездного оказания услуг, данного в ст. 779 ГК РФ. Поэтому для данных договоров характерно получение исполнителем соответствующего денежного вознаграждения за оказанные медицинские услуги.

Оказание гражданам трансплантационных услуг в основном осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Следует согласиться с мнением Р.А. Максоцкого, что даже в рамках так называемой «бесплатной» помощи медицинские услуги всегда подлежат оплате исполнителю из каких-либо источников [14, с. 35]. Таким образом, любые медицинские услуги, в том числе, входящие в программу государственных гарантий либо обязательного или добровольного медицинского страхования могут оплачиваться как самим потребителем, так и плательщиком по закону, в качестве которого выступают страховые организации или бюджет.

В литературе медицинские услуги, оплачиваемые плательщиком по закону, традиционно признаются бесплатными, а оплаченные по сделке – платными [6, с. 29]. Представляется верным признавать, что договор об оказании медицинских трансплантационных услуг является возмездным, что предполагает обязательное получение стороной договора – исполнителем – платы или какого-либо иного встречного предоставления (ст. 423 ГК РФ).

Следующим вопросом характеристики исследуемых договоров является возможность признания их публичного характера. По смыслу ст. 426 ГК РФ публичным договором считается соглашение, заключенное коммерческой организацией и предусматривающее обязанность по оказанию услуг, которые такая организация в силу характера своей профессиональной деятельности обязана осуществлять в отношении любого, кто к ней обратится.

Следует отметить, что на современном этапе развития законодательства в области охраны здоровья некоторые аспекты оплаты оказанных медицинских услуг претерпели существенные изменения. В частности, это обусловлено тем, что Россия переходит на принципиально новую схему финансирования деятельности государственных и муниципальных учреждений. Основы указанных изменений заложены Федеральным законом от 08 мая 2010 г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» [3]. В данной связи, стоит согласиться с позицией С.В. Нагорной, по мнению которой, учитывая особенности договора об оказании медицинских услуг, его социальную значимость, в законодательстве следует установить, что он является публичным не зависимо от того обстоятельства, оказываются ли соответствующие медицинские услуги коммерческими или некоммерческими организациями [11, с. 62].

Договор об оказании медицинской услуги, в силу своей природы, не связан с передачей какой-либо вещи, а обязательства сторон возникают после обращения пациента за оказанием ему помощи к исполнителю и согласия последнего оказать такую помощь, при этом непосредственные действия исполнителя осуществляются уже в рамках заключенного договора [13, с. 58]. Таким образом, договор об оказании медицинских трансплантационных услуг является консенсуальным и считается таковым с момента заключения, т.е. достижения сторонами соглашения по всем существенным условиям договора.

Основные параметры договора об оказании медицинской помощи изначально задаются ЛПУ. Таким образом, данный договор фактически является договором присоединения. Условия его сформулированы одним участником соглашения в стандартных формах и могут быть приняты другим участником лишь посредством присоединения к предложенному договору в целом (пункт 1 статьи 428 ГК РФ). Во многом это объясняется тем, что пациент (реципиент) или прижизненный донор не могут себе даже представить, на какие параметры медицинской услуги они могут повлиять при заключении договора.

Подводя итог, следует отметить, что анализ законодательства Российской Федерации о здравоохранении в сфере трансплантации органов и тканей позволяет утверждать, что правовая база данного вопроса имеет целый ряд пробелов. Изложенное подчеркивает важность изучения проблематики договорного регулирования трансплантации органов и тканей человека.