Характер моторных расстройств билиарного тракта и нарушений функционального состояния печени у больных хроническим некалькулезным холециститом

Введение. За последние десять лет отмечается неуклонный рост распространенности болезней желчевыделительной системы не только в России, но и за рубежом. Патология билиарного тракта занимает одно из центральных мест в современной гастроэнтерологии в связи с широким распространением как функциональных, так и органических заболеваний желчного пузыря и желчных путей. Болезни желчного пузыря в общетерапевтическом стационаре регистрируются у 5– 10 % больных. С диагнозом хронического холецистита ежегодно госпитализируется около 1 млн чел. [1–4]. Хронический некаль-кулезный холецистит, как правило, предше- ствует образованию конкрементов в желчном пузыре. Число холецистэктомий по поводу желчнокаменной болезни в России превысило 150 тыс. в год, а в США – 700 тыс. в год, что указывает на необходимость детального изучения проблемы. Функциональная дискинезия билиарного тракта является предметом научных исследований. Однако роль моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей при хроническом холецистите изучена недостаточно [3, 5].

Воспалительные изменения желчного пузыря и нарушение моторики билиарного тракта тесно взаимосвязаны. В формировании дискинезии желчного пузыря и желчевыводя- щих путей большое значение имеет психовегетативный синдром, характеризующийся недостаточностью вегетативного обеспечения психической и физической деятельности [3].

Взаимосвязь эмоций и желудочно-кишечного тракта известна давно, и большинство пациентов может связать дебют своего заболевания со стрессом, с ситуацией, потребовавшей больших эмоциональных затрат. Исследования последних лет свидетельствуют о наличии связи между психологическими особенностями личности и заболеваниями желчевыводящих путей. Авторы, исследуя психовегетативный статус пациентов с хроническим некалькулезным холециститом, не могут прийти к единому мнению о выраженности симптомов тревоги. Одни утверждают, что уровень ситуативной тревожности ниже уровня личностной тревожности, другие же говорят о равной степени ситуативной и личностной тревожности. Исследования лиц молодого возраста показали, что при патологии желчевыводящей системы ведущим расстройством являются тревожно-ипохондрические и невротические расстройства, указывающие на социальную дезадаптацию. У молодых людей на первое место в клинической картине выступают соматические нарушения с преобладанием диспепсического, болевого и астеновегетативного синдромов, а не депрессивные настроения, т.е. не аффективные расстройства [1, 6–8].

Цель исследования. Изучить характер дискинетических расстройств билиарного тракта и определить их роль в нарушении функции печени при хроническом некальку-лезном холецистите.

Материалы и методы. Дизайн исследования – одномоментное когортное рандомизированное, проведенное методом «случай – контроль» при случайной выборке больных.

Настоящее исследование проводилось на базе гастроэнтерологического отделения БУЗ УР «Городская клиническая больница № 6 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» в период с сентября 2014 г. по май 2016 г. Было получено информированное согласие больных на включение. Исследование одобрено этической комиссией ФГБОУ ВО ИГМА МЗ РФ. Обследовано

83 пациента в возрасте от 18 до 65 лет (45,5±2,1 года; 95 % ДИ (41,09; 49,91)). Группу сравнения составили 30 здоровых человек, сопоставимых по полу и возрасту. Диагноз хронического некалькулезного холецистита установлен в соответствии с рекомендациями Стандартов (Протоколов) диагностики и лечения болезней органов пищеварения, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ № 125 от 17.04.1998 (пересмотр 2002 г.). Для верификации диагноза применен весь комплекс клинических, лабораторных, инструментальных методов диагностики.

Для оценки функционального состояния печени, показателей липидного, белкового, углеводного обмена, выраженности воспалительной реакции в билиарном тракте использовались общеклинические и биохимические анализы. Полный анализ крови проводился на автоматическом гематологическом анализаторе «Гемалюкс 19». Биохимические исследования включали: анализ общего билирубина и его фракций, определение щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранс-пептидазы (ГГТП), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), общего белка и его фракций, фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ), холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов. Определение концентрации глюкозы в периферической крови проводилось на анализаторе глюкозы «Эксан».

Структура, форма, размеры печени и желчного пузыря изучались с помощью ультразвукового исследования на аппарате FSD-1700 фирмы Aloka.

Функциональное состояние печени и билиарной системы оценивалось до и после пробного завтрака по результатам динамической гепатобилисцинтиграфии с радиофармпрепаратом (РФП) Tc-99m Бромезида активностью 1 mCi (37 MBq) при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ) на аппарате Symbia T2 фирмы Siemens. Регистрировались Тmax печени – время (мин) максимального накопления РФП в печени, Т ½ печени – время (мин) полувыведения РФП печеночными полигональными клетками, Т нач. желчного пузыря – время (мин) начала поступления РФП в желчный пузырь, Тmax желчного пузыря – время (мин) максимального наполнения желчного пузыря, Т ½ желчного пузыря – время (мин) полувыведения РФП из желчного пузыря, Т киш. – время поступления РФП в кишечник.

Характер моторных нарушений желчевыводящих путей уточнялся на основании данных многофракционного дуоденального зондирования с определением физических и химических свойств желчи и микроскопической оценкой осадка. Многофракционное дуоденальное зондирование позволяет получить 5 фракций желчи. Порции собираются в строгой последовательности и соответствуют определенному участку билиарного тракта. Так, первая фаза – этап базальной секреции продолжительностью 20–30 мин, объем выделенной желчи – 20–35 мл; вторая фаза – фаза сфинктера Одди длительностью от 2 до 6 мин; третья фаза соответствует сфинктеру Люткенса и общему желчному протоку, временной интервал – 3–4 мин, объемное содержание желчи – 3–5 мл; четвертая фаза – фаза желчного пузыря с временными характеристиками в 20–30 мин, объем содержимого – 30–60 мл; пятая фаза – фаза внешней секреции с выделением печеночной желчи за 30 мин в объеме 30 мл. Данная методика позволяет оценить состояние билиарного тракта, а также его сфинктерного аппарата и дать последующую характеристику дискинетиче-ских расстройств.

Для исследования психоэмоционального состояния применялся опросник Ч.Д. Спилберга, адаптированный Ю.Л. Ханиным (1976), и шкала депрессии Зунга, адаптированная Т.И. Балашовой (1965). Гомеостатические возможности организма и адаптивные механизмы изучались с помощью комплексной оценки вегетативного тонуса по индексу Кердо, вегетативной реактивности (глазосердечный рефлекс), вегетативного обеспечения деятельности (ортоклиностатическая проба).

Для коррекции нарушенных функций печени в комплексной терапии хронического некалькулезного холецистита использовался препарат адеметионин. S-аденозил-L-метио- нин, участвуя в трех важных метаболических процессах: трансметилировании, транссульфурировании и аминопропилировании, – восстанавливает нарушенные функции печени, стимулирует выработку нейромедиаторов и тем самым оказывает антидепрессивный эффект. Адеметионин является предшественником глутатиона, ответственного за механизмы детоксикации печени, и используется в гепатологии для профилактики и лечения внутрипеченочного холестаза [2].

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2010.

Результаты и обсуждение. В клинической картине больных хроническим некаль-кулезным холециститом преобладал болевой синдром. У большинства пациентов абдоминальная боль имела ноющий характер, возникала преимущественно после еды, продолжалась более 1 ч. При этом боль не была строго локализована в правом подреберье и распространялась на эпигастральную область и левое подреберье (табл. 1).

Симптомы желудочной диспепсии в виде тошноты наблюдались у 22 (29 %) больных, ощущения горечи во рту – у 20 (26 %), отрыжки воздухом – у 17 (22 %), изжоги – у 17 (22 %) пациентов.

Вздутие живота и повышенное отхождение газов отмечали 28 (37 %) пациентов. Большинство больных (45 чел. (59 %)) предъявляли жалобы на кашицеобразный стул, запоры беспокоили 22 (29 %) чел., у 9 (12 %) пациентов стул был нормальным.

Согласно литературным данным характер болевого синдрома, симптомы желудочной и кишечной диспепсии у больных хроническим некалькулезным холециститом во многом определяются типом дискинетиче-ских расстройств [2].

Количественные показатели периферической крови пациентов группы наблюдения не были изменены, однако показатель СОЭ был достоверно выше у больных хроническим не-калькулезным холециститом и составил 10,56±1,30 мм/ч (р=0,005; 95 % ДИ (6,92;14,2)), что свидетельствует о текущем воспалительном процессе (табл. 2).

Таблица 1

Признак	Характеристика	Абсолютное число пациентов, n=76	Процентное соотношение (P±m), %
Локализация	Правое подреберье	46	60,52±5,71
	Левое подреберье	32	42,10±5,35
	Эпигастральная область	23	30,26±4,82
	Иррадиация в поясничную область	18	23,68±4,40
Характер боли	Ноющие	58	76,31±5,66
	Тупые	3	3,94±1,95
	Схваткообразные	15	19,73±4,09
Продолжительность боли	Более часа	56	73,68±5,69
	Менее часа	20	26,32±4,58
Условия возникновения боли	После приема пищи	41	53,95±5,64
	Натощак	20	26,31±4,58
	Вне зависимости от приема пищи	15	19,74±4,09

Таблица 2

Показатель	Группа наблюдения, n=75	Группа сравнения, n=30	р
Эритроциты, 1012/л	4,52±0,16	4,59±0,08	0
Гемоглобин, г/л	133,39±2,73	135,13±2,95	0
Лейкоциты, 109/л	6,34±0,36	6,85±0,21	0
Тромбоциты, 109/л	261,04±16,36	247,61±9,50	Различия не достоверны
СОЭ, мм/ч	10,56±1,30	6,58±0,58	0,005

Характеристика болевого синдрома

Количественные показатели периферической крови

При ультразвуковом исследовании у больных группы наблюдения выявлены признаки хронического воспаления желчного пузыря. Утолщение его стенок имело место у 17 (22 %) пациентов, уплотнение – у 12 (15 %) чел., уменьшение размеров желчного пузыря до 2,5×7,2 см – у 36 % пациентов.

Воспалительные изменения желчного пузыря у 35 (45 %) наблюдаемых нами больных сопровождались его стойкой деформацией с перегибами в шейке, теле и дне.

У 6 (8 %) пациентов в желчном пузыре выявлялась эховзвесь. Ультразвуковой фено- мен «сладжа» является объективным симптомом нарушений моторики желчного пузыря [9].

При проведении многофракционного дуоденального зондирования у 23 (77 %) пациентов преобладал гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря. Необходимо отметить, что у 11 (37 %) больных указанный тип моторных нарушений сочетался с выраженной деформацией желчного пузыря. Сочетание гиперкинетического типа дискинезии желчного пузыря с гипотонусом сфинктера Одди имело место у 11 (37 %) чел., с гипер- тонусом сфинктера Люткенса – у 12 (40 %). Таким образом, у больных хроническим не-калькулезным холециститом чаще наблюда- лась гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря с гипотонусом сфинктера Одди и гипертонусом сфинктера Люткенса (табл. 3).

Таблица 3

Фракция	Группа наблюдения, n=30		Среднестатистические значения
	Количество, мл	Время, мин	Количество, мл	Время, мин
I	20,05±2,14	16,05±2,08	20–35	20–30
II		6,42±1,11		2–6
III	5,24±0,62	9,43±1,24	3–5	3–4
IV	48,42±6,46	19,89±2,98	30–60	20–30
V	93,47±9,39	43,26±4,66	30	30

Многофракционное дуоденальное зондирование

Дискинетические расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей, выявленные с помощью многофракционного дуоденального зондирования, соответствовали результатам динамической гепатосцинтиграфии.

Регуляция моторных нарушений пищеварительного тракта осуществляется сложным взаимодействием вегетативных и гуморальных систем, однако ведущим является состояние вегетативной нервной системы [10].

Сильное раздражение блуждающего нерва ведет к спастическому сокращению желчного пузыря и задержке эвакуации. Преобладание влияния симпатической нервной системы способствует его расслаблению и спазму сфинктера Одди [11].

Результаты исследования показали, что у 21 (70 %) больного группы наблюдения преобладает тонус парасимпатической нервной системы, при этом у 15 (50 %) больных регистрировалась извращенная реакция на внешние раздражители, тогда как в группе сравнения у 25 (75 %) чел. – полное вегетативное равновесие и нормальная вегетативная реакция на раздражители (p<0,05). При этом адаптационные механизмы соответствовали нормотоническому типу вегетативного обеспечения деятельности и не отличались от группы сравнения.

Психоэмоциональные нарушения, диагностируемые у больных хроническим не-калькулезным холециститом, могут быть вызваны вегетативными дисфункциями, т.е. их можно рассматривать как вторичные сомато-генно обусловленные состояния. С другой стороны, висцеральные расстройства вызваны дефектом нервно-вегетативного пути регулирования и ассоциируются с дисфункцией надсегментарных подкорково-корковых образований [11, 12].

В ходе исследования в 43 % случаев был выявлен высокий уровень реактивной тревожности. Показатель ситуативной тревожности пациентов группы наблюдения составил 30,7±1,8 балла, в группе сравнения – 25,8±1,3 балла (p<0,02). Высокий уровень личностной тревожности (41,8±1,8 балла) имел место у 70 % больных хроническим не-калькулезным холециститом. При этом в группе сравнения показатель личностной тревожности был равен 32,8±1,4 балла (p<0,001).

У пациентов группы наблюдения уровень депрессии был на 34 % выше показателя группы сравнения и составил 38,0±1,7 балла против 25,2±2,4 (p<0,001).

Таким образом, у больных хроническим холециститом на фоне высокого уровня реактивной, личностной тревожности и депрессии, преобладания тонуса парасимпатической нервной системы наблюдался преимущественно гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря с нарушением тонуса сфинктерного аппарата билиарного тракта.

Результаты проведенных исследований свидетельствовали об изменениях функцио- нального состояния печени у пациентов группы наблюдения.

Показатели АсАТ и АлАТ, увеличение которых характерно для синдрома цитолиза, не выходили за пределы среднестатистических норм у наблюдаемых нами больных, но при этом они были достоверно выше, чем в группе сравнения (табл. 4).

Повышение уровня ЩФ, ГГТП в группе наблюдения указывало на наличие синдрома холестаза у больных хроническим некальку-лезным холециститом (табл. 4). Застойные яв- ления во внутрипеченочных протоках подтверждались удлинением времени истечения желчи в V фракции при многофракционном дуоденальном зондировании. Количество желчи в указанной фракции исследования превышало нормальные показатели в 3 раза (табл. 3).

Повреждение гепатоцитов при хроническом некалькулезном холецистите происходит, вероятнее всего, по причине холестаза на фоне моторных нарушений билиарного тракта, деформации желчного пузыря и хронических воспалительных изменений его стенки.

Таблица 4

Показатель	Группа наблюдения, n=75	Группа сравнения, n=30	p	95 % ДИ
АлАТ, ед/л	22,33±1,88	17,90±0,85	0,03	(18,29; 26,37)
АсАТ, ед/л	25,52±1,63	20,06±1,30	0,009	(21,25; 29,79)
ЩФ, ед/л	106,53±10,00	68,88±3,58	<0,001	(71,13; 141,93)
ГГТП, ед/л	36,18±4,75	19,95±1,30	<0,001	(20,56; 51,8)
Общий билирубин, мкмоль/л	12,39±1,26	11,04±1,24	0,48	(11,44; 13,34)
Общий белок, г/л	74,67±1,25	78,64±0,54	0,003	(71,01; 78,3)
Альбумины, г/л	40,46±0,83	56,78±0,11	0,001	(23,53; 57,39)
Глюкоза, ммоль/л	4,65±0,12	3,95±0,09	0,001	(3,94; 5,36)
Общий холестерин, ммоль/л	5,31±0,23	4,70±0,14	0,02	(4,78; 5,84)
Триглицериды, ммоль/л	1,61±0,13	1,05±0,11	0,001	(1,19; 2,03)
Фибриноген, г/л	3,28±0,14	2,4±0,18	<0,001	(2,72; 3,84)

Биохимические показатели крови

Нарушение функционального состояния печени у больных хроническим некалькулез-ным холециститом выявлено методом динамической гепатосцинтиграфии. У 20 (62 %) пациентов группы наблюдения отмечено неравномерное распределение радиофармпрепарата в ткани печени, что говорит о снижении функционирования гепатоцитов. Замедление экскреторной функции печени на 38,6 % у больных хроническим некалькулез-ным холециститом свидетельствует о наличии внутрипеченочного холестаза. Поглотительная функция печени у пациентов группы наблюдения не была изменена (табл. 5).

У больных хроническим некалькулезным холециститом имели место признаки нару- шения белкового, липидного и углеводного обмена. В группе наблюдения было выявлено достоверное снижение уровня общего белка и альбуминов крови, показатели глюкозы крови, общего холестерина и триглицеридов были выше, чем аналогичные показатели группы сравнения (табл. 4).

Таким образом, у больных хроническим некалькулезным холециститом выявлен гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря, сочетающийся с гипотонусом сфинктера Одди и гипертонусом сфинктера Люткенса. Моторные нарушения билиарного тракта возникают на фоне воспалительных изменений стенки желчного пузыря, его деформации, вегетативной и психоэмоциональной дисфунк- ции, которая проявлялась преобладанием парасимпатической регуляции, высоких показателей реактивной, личностной тревожности и депрессии. С одной стороны, психоэмоциональные нарушения вызваны вегетативными дисфункциями, с другой стороны, висцеральные расстройства обусловлены дефектом нервно-вегетативного пути регулирования.

В клинической картине заболевания ведущим был болевой синдром. Однако у большинства больных боли носили ноющий характер и были продолжительными, что не соответствует гиперкинетическому типу моторных нарушений желчного пузыря. Очевидно, характер болевого синдрома определяется еще и такими факторами, как продолжительность заболевания и выход патологического процесса за пределы гепатобилиарной зоны. Известно, что при увеличении продолжительности заболевания снижается чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря [13, 14].

Таблица 5

Показатель	Группа наблюдения, n=32	Группа сравнения, n=18	р	95 % ДИ
Tmax печени, мин	13,18±0,67	13,67±0,22	0
T ½ печени, мин	43,01±1,53	26,39±0,83	<0,001	(28,4; 57,62)

Динамическая гепатосцинтиграфия

Воспалительные изменения желчного пузыря и дискинезия билиарного тракта при хроническом некалькулезном холецистите играют ведущую роль в возникновении нарушений функции печени в виде субклинических признаков цитолиза, холестаза, снижения функционирования гепатоцитов, замедления экскреторной функции печении и оказывают негативное влияние на показатели липидного, белкового и углеводного обмена.

Результаты проведенного лечения свидетельствовали о благоприятном влиянии аде-метионина на течение хронического некаль-кулезного холецистита. Положительный ан-тидепрессивный эффект адеметионина заключается в воздействии на патогенетические механизмы формирования дискинетиче-ских расстройств билиарного тракта.

Выводы:

• 1.    У больных хроническим некалькулез-ным холециститом в клинической картине ведущим был болевой синдром. Характер болевого синдрома определялся видом моторных нарушений билиарного тракта, длитель-

• ностью заболевания и распространением патологического процесса за пределы гепатобилиарной зоны.

• 2.    У большинства больных на фоне выраженной деформации желчного пузыря, утолщения и уплотнения его стенки выявлена гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря с гипотонусом сфинктера Одди, гипертонусом сфинктера Люткенса.

• 3.    Билиарные дисфункции у больных хроническим некалькулезным холециститом сочетались с преобладанием парасимпатической вегетативной регуляции, с высокими показателями реактивной и личностной тревожности и депрессии.

• 4.    Воспалительные изменения желчного пузыря и дискинезия билиарного тракта при хроническом некалькулезном холецистите играют ведущую роль в возникновении нарушений функции печени в виде субклинических признаков цитолиза, холестаза, снижения функционирования гепатоцитов, замедления экскреторной функции печении и оказывают негативное влияние на показатели липидного, белкового и углеводного обмена.