Характеристика суточных температурных ритмов у больных, страдающих ревматоидным артритом

Введение. Клиническое течение ревматоидного артрита в некоторых случаях сопровождается явлениями общей и/или локальной (параартикулярной) гипертермии [2-4]. Применение рутинной термометрии у данного контингента больных не имеет существенной диагностической и прогностической значимости [3]. Известно, что суточные ритмы температуры тела у больных ревматоидным артритом значительно отличаются от таковых у здоровых лиц [4]. Однако практическое применение мониторинга температуры ранее сдерживалось отсутствием оборудования, использование которого не ограни- чивало бы двигательную активность субъекта. Аппаратное обеспечение топической суточной термометрии (ТСТ), снимая эту проблему, позволяет вернуться к вопросу изучения характеристик температурных кривых у больных ревматоидным артритом.

Цель исследования. Изучение характеристик суточных температурных ритмов пациентов, страдающих ревматоидным артритом, для оценки их диагностической значимости.

Материалы и методы. В исследование были включены 120 больных ревматоидным артритом, находившихся на лечении в ревма- тологическом отделении ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» (группа 1), с длительностью болезни от 1 года до 38 лет (в среднем 7,8±8,5 года). Среди них 72 женщины (60 %) и 48 мужчин (40 %). Средний возраст участников составил 54,6±9,7 года. Серопозитивный вариант диагностирован у 111 (92,5 %) больных, негативный – у 9 (7,5 %) больных. Титр ревматоидного фактора (при серопозитивном варианте ревматоидного артрита) составил от 33,8 до 4096,0 МЕ/мл (в среднем 1102,0± ±1219,4 МЕ/мл). Развернутая стадия заболевания диагностирована у 87 (72,5 %) пациентов, ранняя – у 20 (16,7 %), поздняя у 13 (10,8 %) больных. Минимальная степень активности ревматоидного артрита была у 42 (35 %) больных, умеренная – у 66 (55 %), высокая – у 12 (10 %) чел. Титр СОЭ составил от 8 до 56 мм/ч (в среднем 33,7± ±15,5 мм/ч). Преобладали больные с неэрозивной формой ревматоидного артрита – 89 (74,2 %) пациентов. Рентгенологическая стадия I констатирована у 8 (6,7 %) пациентов, стадия II – у 65 (54,2 %), стадия III – у 36 (30 %), стадия IV – у 11 (9,1%) чел. Титр антиМЦВ составил от 22,2 до 4615,0 ЕД/мл (в среднем 855,3±1207,2 ЕД/мл). Преобладали больные со II классом функциональной недостаточности – 104 чел. (класс III – у 11 чел., класс I –у 5 чел.).

Респонденты первой группы прошли курс стационарного лечения в течение 14 дней с применением схем терапии, рекомендованных European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology (EULAR/ ACR) [5]. Все пациенты получали терапию базисными противовоспалительными препаратами: метотрексат 1 раз в неделю в дозе 10 мг – 40 (33,3 % ) больных, метотрексат 15 мг/нед. – 37 (30,8 % ) пациентов, метотрексат 20 мг/нед. – 30 (25 % ) чел., лефлуномид – 13 чел. (элафра 20 мг – 4 (3,3 % ) пациента, арава 10 мг – 9 (7,5 % ) больных). Генноинженерные противовоспалительные препараты получали 15,6 % пациентов, из них 10 чел. – ритуксимаб, 2 чел. – инфликсимаб и 1 пациент – плаквенил. 30 % больных (36 чел.)

получали низкие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон 7,5 мг) в течение всего срока госпитализации.

В контрольную группу, репрезентативную по полу и возрасту, вошли 30 здоровых добровольцев (группа 2). Участники группы 2 сохраняли привычный режим сна и бодрствования, а также не были ограничены в двигательной активности.

Критерии включения в группу 1: диагноз «ревматоидный артрит», верифицированный на основании критериев EULAR/ACR, 2010 [6]; наличие артрита крупного сустава (для более плотного контакта с термодатчиком) при отсутствии клинических признаков активности воспалительного процесса в симметричном (для выявления особенностей температурных кривых в области симметричных суставов с различной степенью активности воспаления).

Критерии включения в группу 2: отсутствие заболеваний, сопровождающихся повышением или понижением температуры тела; отказ от применения лекарственных препаратов, биологически активных добавок и любых других лечебных вмешательств в течение 5 дней перед исследованием и в момент мониторинга температуры тела, так как вышеперечисленные факторы могут повлиять на характеристики температурных кривых.

Критерии исключения: аллергическая реакция на антиперспиранты и/или лейкопластырь в анамнезе, так как фиксация термодатчика осуществляется с помощью лейкопластыря с предварительной обработкой исследуемой области антиперспирантом; наличие бородавок, невусов, рубцов и других изменений кожных покровов на месте предполагаемого наложения термодатчика, так как перечисленные факторы могут повлиять на результаты исследования из-за особенностей кровотока.

Всем респондентам группы 1 в первый день пребывания в стационаре и участникам группы 2 проводили однократный суточный мониторинг температуры кожных покровов с частотой измерений каждые 5 мин и точностью ±0,1 °С, в ходе которого одновременно регистрировали температуру в III межреберье по средней подмышечной линии, в области большой грудной мышцы и двух крупных симметричных суставов (лучезапястного, коленного или голеностопного).

Для проведения ТСТ применяли программно-аппаратный комплекс для мониторинга температуры поверхности «КМТП-01-МИДА» и соответствующую оригинальную методику [1, 7]. Проводили сравнительный анализ температурных показателей в одноименных точках, а также сравнение данных мониторинга различных областей регистрации (t-тест для несвязанных случаев). За «дневную» температуру принимали показатели, полученные с 6:00 до 21:55; вне этого интервала температуру считали «ночной».

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ Stаtistica 6.1 (StatSoft), включая общепринятые методы параметрического анализа. Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента (t-тест для несвязанных случаев). Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD).

Результаты и обсуждение. Проведен сравнительный анализ температурных кривых, полученных с симметричных участков тела у пациентов обеих групп (табл. 1). Статистически значимых различий не выявлено (t-тест для несвязанных случаев).

Учитывая отсутствие различий температур с симметричных участков регистрации, для последующего анализа использовали данные, полученные в точках, расположенных на левой стороне тела (в обеих группах) и в области пораженного крупного сустава (у пациентов группы 1).

В ходе межгруппового сравнения температурных кривых, полученных в области III межреберья по средней подмышечной линии (t-тест для несвязанных случаев), установлены более высокие значения показателей ТСТ в группе 1 (табл. 2). В области большой грудной мышцы температура оказалась выше у пациентов группы 1 по таким показателям, как минимальные суточные и дневные температуры.

Таблица 1

Показатель	Группа 1			Группа 2
	Пораженный сустав	Симметричный сустав	р	Левый сустав	Правый сустав	р
Средняя температура
Суточная	34,4±0,9	34,4±0,8	0,9	34,2±1,1	34,1±1,4	0,9
Дневная	34,2±1,0	34,2±1,0	0,8	33,8±1,4	33,7±1,6	0,9
Ночная	35,0±0,7	35,1±0,7	0,9	35,0±0,9	35,0±1,2	0,9
Максимальная температура
Суточная	36,3±0,9	36,3±0,5	0,6	36,5±0,5	36,4±0,5	0,7
Дневная	36,1±0,9	36,1±0,6	0,6	36,2±0,7	36,3±0,5	0,7
Ночная	36,0±0,6	36,1±0,5	0,3	36,2±0,5	36,2±0,5	1,0
Минимальная температура
Суточная	30,8±2,5	30,7±2,5	0,9	27,9±3,8	27,5±4,5	0,7
Дневная	30,7±2,6	30,8±2,5	0,8	27,9±3,8	27,5±4,5	0,7
Ночная	33,5±1,4	33,5±1,5	1,0	33,4±1,8	33,3±2,0	0,9

Таблица 2

Сравнительная характеристика температурных кривых в области

III межреберья по средней подмышечной линии и большой грудной мышцы, ° С

Показатель	III межреберье по средней подмышечной линии		Область большой грудной мышцы
	Группа 1, n=120	Группа 2, n=30	Группа 1, n=80	Группа 2, n=15
Средняя температура
Суточная	36,2±0,3*#	35,5±0,8#	35,0±0,6	34,9±0,6
Дневная	36,2±0,3*#	35,4±1,0#	34,9±0,6	34,8±0,8
Ночная	36,1±0,5*#	35,6±0,8	35,1±0,7	35,2±0,8
Максимальная температура
Суточная	37,1±0,4*#	36,9±0,5#	36,4±0,4	36,5±0,5
Дневная	37,1±0,3*#	36,8±0,5#	36,3±0,5	36,4±0,6
Ночная	36,7±0,4*#	36,5±0,6	36,1±0,6	36,2±0,6
Минимальная температура
Суточная	34,5±1,0*#	30,0±3,6	33,0±1,2*	28,9±4,7
Дневная	34,6±1,0*#	30,1±3,7	33,1±1,2*	34,1±0,8
Ночная	35,2±0,7*#	34,4±1,5	29,0±4,8	34,0±1,0

Примечание. * – достоверное (p<0,05) различие между группами по t-тесту для несвязанных случаев; # – достоверное (p<0,05) различие с показателями температур в области большой грудной мышцы по t-тесту для несвязанных случаев.

Сравнительная характеристика температурных кривых, полученных с области лучезапястного сустава, ° С

При сравнении температурных кривых, полученных с области большой грудной мышцы и области III межреберья по средней подмышечной линии (t-тест для несвязанных случаев), оказалось, что показатели группы 1 в III межреберье по средней подмышечной линии выше, чем в области большой грудной мышцы (p<0,001), по всем изученным характеристикам. В группе 2 более высокие цифры зарегистрированы по показателям максимальных суточных, максимальных дневных, среднесуточных и среднедневных температур (табл. 2).

Проведен сравнительный анализ данных мониторинга температуры параартикулярных областей (группа 1 vs. группа 2, t-тест для несвязанных случаев, табл. 3). У пациентов группы 1 значения оказались выше, чем у клинически здоровых добровольцев, по показателям среднедневной и среднесуточной температуры (в областях голеностопного и коленного суставов), а также минимальной суточной и дневной температуры (во всех ис- следуемых точках). Показатели ночной температуры кожных покровов над суставами, а также максимальных температур не различались. У здоровых лиц температурные показатели (максимальные суточные, максимальные дневные, максимальные ночные, а также среднедневные и средненочные температуры) были выше в области лучезапястного сустава по сравнению со значениями, полученными над областями голеностопного и коленного суставов, что, с нашей точки зрения, связано с особенностями двигательной нагрузки.

В результате проведенной работы установлено, что температура тела в общепринятой точке регистрации у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, выше, чем у когорты здоровых. При сравнении температурных кривых, полученных с кожного покрова параартикулярных областей, выявлены различия средних и минимальных температур (в группе пациентов, страдающих ревматоидным артритом, более высокие показатели).

Таблица 3

Показатель	Область учезапястного сустава		Область голеностопного сустава		Область Коленного сустава
	Группа 1, n=90	Группа 2, n=15	Группа 1, n=15	Группа 2, n=15	Группа 1, n=15	Группа 2, n=15
Средняя температура
Суточная	34,4±0,9	34,2±1,1#+	34,7±0,9*	33,6±0,8	34,6±1,4*	33,6±0,8
Дневная	34,2±1,0	33,8±1,4#	34,7±0,9*	33,2±1,0	34,4±1,4*	33,1±1,0
Ночная	35,0±0,7	35,0±0,9#+	35,0±0,8	34,3±1,1	35,0±1,2	34,6±0,8
Максимальная температура
Суточная	36,3±0,9	36,5±0,5#+	36,2±0,8	36,1±0,4	36,2±1,1	36,0±0,3
Дневная	36,1±0,9	36,2±0,7#+	36,2±0,8	35,7±0,7	36,1±1,0	35,5±0,8
Ночная	36,0±0,6	36,2±0,5#+	35,7±0,6	35,6±0,9	36,0±1,3	35,9±0,6
Минимальная температура
Суточная	30,8±2,5*	27,9±3,8	32,6±1,4*	27,9±3,0	31,0±1,5*	27,2±4,3
Дневная	30,7±2,6*	27,9±3,8	32,5±1,4*	28,5±3,1	31,0±1,5*	27,4±4,1
Ночная	33,5±1,4	33,4±1,8+	33,9±1,6	31,7±2,6	33,4±1,8	32,2±3,3

Примечание. * – достоверное (p<0,05) различие между группами (по t-тесту для несвязанных случаев); # – достоверное (p<0,05) различие с показателями температур в области коленного сустава (по t-тесту для несвязанных случаев); ⁺ – достоверное (p<0,05) различие с показателями температур в области голеностопного сустава (по t-тесту для несвязанных случаев).

Сравнительная характеристика температурных кривых, полученных с параартикулярных областей, ° С

Таким образом, получены доказательства различий суточных температурных профилей у больных ревматоидным артритом в сравнении с клинически здоровыми лицами. Дальнейшее изучение диагностической и прогностической значимости установленного факта требует проведения дополнительных исследований.

Выводы:

• 1.    Температура тела в общепринятой точке регистрации при ревматоидном артрите превышает показатели у здоровых лиц: среднесуточная - на 0,7 ° С, средняя дневная - на

• 2.    Температурные показатели в области исследуемых суставов более высокие: минимальные показатели суточной и дневной температуры превышали референтные значения в области лучезапястного сустава на 2,9 и 2,8 ° С, в области голеностопного сустава - на 4,7 и 4,0 ° С, в области коленного сустава - на 3,8 и 3,6 ° С соответственно.

0,8 ° С, средняя ночная - на 0,5 ° С, максимальная суточная и ночная - на 0,2 ° С, максимальная дневная - на 0,3 ° С, минимальная суточная и дневная - на 4,5 ° С, минимальная ночная - на 0,8 ° С.