Хирургическое лечение пациентов с постинфарктными аневризмами левого желудочка сердца осложненными тромбозом

Актуальность

В настоящее время успешное лечение пациентов в острой стадии ИМ с применением современных медикаментозных средств и рентгенэндоваскулярных методов реваскуляризации миокарда привело к увеличению числа больных, выживших после обширных трансмуральных инфарктов миокарда. Частота образования постинфарктных аневризм левого желудочка сердца (ПАЛЖС) у данной категории больных остается высокой.

По данным отечественных и зарубежных авторов и результатам рандомизированных исследований частота ангиографически доказанных ПАЛЖС составляет от 7 до 30% у пациентов перенесших трансмуральный ИМ [2, 3, 4, 6, 9].

ПАЛЖС представляет собой ограниченное выпячивание истонченного рубцово-измененного участка стенки сердца, проявляющееся локальной дискинезией или акинезией на вентрикулограмме с феноменом парадоксальной пульсации (стенка аневризмы выбухает при сокращении левого желудочка).

При обследовании в 40–50% случаев ПАЛЖС осложняется тромбозом. [1, 3, 4].

Проблема лечения пациентов с ПАЛЖС, осложненными тромбозом остается серьезной задачей в практике кардиологов, кардиохирургов, сосудистых хирургов и врачей других специальностей.

Выживаемость у больных, оперированных по поводу ПАЛЖС, по разным данным, составляет от 25 до 60% [2, 3, 4, 6, 9].

Связано это, в том числе и с тромбоэмболическими осложнениями, часто возникающими у больных с данной патологией в до- и послеоперационном периоде. Органами «мишенями» при тромбоэмболиях из левого желудочка сердца могут быть:

– сердце (эмболия коронарных артерий) - развитие повторных ИМ;

– головной мозг (при эмболии бассейна брахиоцефальных артерий) с развитием инфаркта мозга;

– селезенка (эмболия селезеночной артерии) с развитием инфаркта селезенки;

– кишечник (тромбоэмболия брыжеечных артерий) с его некрозом и развитием ОКН;

– почки (эмболия почечной артерии) с развитием инфаркта почки, ОПН и вазоренальной гипертензии;

– конечности, чаще нижние (эмболия бифуркации аорты, подвздошных артерий и артерий конечностей) с развитием острой ишемии конечностей и гангрены.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка сердца осложненными тромбозом путем разработки и внедрения алгоритма хирургического лечения и послеоперационного ведения этих пациентов.

Материалы и обсуждение

Постинфарктные аневризмы (ПА) левого желудочка сердца (ЛЖС) осложненные тромбозом, диагностированы у 126 больных лечившихся в ЦССХ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ в период с 1999 по 2012 годы.

Все пациенты были мужчинами в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 46 ± 9 лет). В анамнезе пациенты имели от 1 до 3 инфарктов миокарда. Признаки недостаточности кровообращения I–II Б ст. были выявлены у всех больных этой группы. Стенозирующие поражения 1–4 коронарных артерий выявлены у всех пациентов.

У 96 (78%) больных операция была дополнена реваскуляризацией коронарных артерий. У 30 (12%) пациентов шунтирующие операции не были выполнены из за неудовлетворительного состояния коронарного русла.

В настоящее время из всех существующих методов пластики ЛЖ при аневризмах, осложненных

Рис. 1. Гигантская ПАЛЖС на вентрикулограмме

Рис. 2. Тромбированная ПАЛЖС

тромбозом, в нашем центре отдается предпочтение модифицированной операции реконструкции ЛЖ по методике V. Dor с использованием аутоперикардиальной или синтетической заплаты. Этот метод позволяет выполнить оптимальное моделирование полости ЛЖ, а также изолировать пораженные участки эндокарда, что является несомненным достоинством в плане профилактики ретромбозов и тромбоэмболических осложнений.

Разработанный нами для профилактики интра- и послеоперационной тромбоэмболии у данной категории больных алгоритм включает в себя следующие принципы:

– Максимально щадящяя техника выполнения кардиолиза;

– Удаление тромба «единым блоком»;

– Отграничение свободной полости ЛЖС от области фиксации тромба на этапе тромбэктомии марлевой салфеткой;

– Использование увеличительной оптики на этапе тромбэктомии;

– Изоляция области фиксации тромба и зоны шва ЛЖС от свободной полости ЛЖС атромбогенными заплатами.

– Выполнение этапа вымывания тромбов ретроградным кровотоком путем снятия зажима с устья аорты;

– Применение в раннем послеоперационном периоде низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах до 2 недель, далее (до 6 месяцев и более) анти-гоагулянтов непрямого действия (варфарин) в дозе необходимой для поддержания МНО на уровне 2,0–2,5. Пациентам группы риска (с нарушениями ритма, стойкими брадикардиями, экстрасистолиями) непрямые антикоагулянты назначаются на постоянный прием.

По данной методике лечились 27 пациентов (первая группа), 99 пациентам были выполнены тромбэктомии и «классические» резекции ПАЛЖС с линейным ушиванием стенки (вторая группа).

В первой группе ретромбоз полости ЛЖС развился лишь у одного пациента (3,7%), у одного пациента с гигантской аневризмой задне-боковой ПА ЛЖС произошла интраоперационная эмболия бифуркации аорты с развитием острой ишемии нижних конечностей, что потребовало одномоментного выполнения непрямой тромбэктомии и экстраанатомического перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. Данное осложнение могло быть связано с техническими трудностями на этапе кардиолиза, в связи с крайне выраженным спаечным процессом.

Во второй группе ретромбоз произошел у 12 (12%) пациентов, тромбоэмболические осложнения развились у 10 (10%) пациентов, что в 2 случаях привело к летальному исходу. (Р < 0,05). Тромбоэмболические осложнения у 4 больных проявились в виде эмболий артерий головного мозга с развитием инфаркта головного мозга у одного пациента с летальным исходом; 8 больных в виде эмболической окклюзии дистальных отделов артерий конечностей, наиболее часто у 4 больных (50%) поражалась поверхностная бедренная артерия слева.

Следует отметить, что ретромбозы и тромбоэмболические осложнения возникали, как правило, в период до 7–9 суток после операции. В случаях, когда ретромбоз не развивался в течение ближайших 60 суток после операции, данные осложнения уже не встречались в течение всего периода наблюдения.

По нашему мнению это связано с развитием воспалительных изменений эндокарда в области тромбэктомии и шва ЛЖС, а так же наличием обширной акинетичной зоны после резекции аневризмы.

Выводы:

– При выборе метода оперативного вмешательства у пациентов с ПА ЛЖС осложненными тромбозом следует отдавать предпочтение операциям с реконструкцией ЛЖ по методам V. Dor с использованием аутоперикардиальной или синтетической заплаты с геометрическим ремоделированием полости левого желудочка.

– Наиболее опасным периодом возникновения ретромбоза является первые 60 суток после операции.

– Максимально щадящая техника кардиолиза, удаление тромботических масс единым блоком, тщательная ревизия аневризматической чаши с применением увеличительной оптики, изоляция операционного поля, выполнение этапа вымывания тромбов ретроградным кровотоком путем снятия зажима с устья аорты позволяет надежно предупредить интраоперационную тромбоэмболию у пациентов с ПА ЛЖС осложненными тромбозом.

– Изоляция области фиксации тромба и зоны шва ЛЖС от свободной полости ЛЖС атромбогенными заплатами (аутоперикардом или синтетической заплатой); применение в раннем послеоперационном периоде низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах с дальнейшим переводом на антикоагулянты непрямого действия позволяет надежно предупредить тромбоэмболию и ретромбоз полости ЛЖС при коррекции ПА ЛЖС осложненных тромбозом.