Хирургическое лечение редкой локализации агрессивной гемангиомы крестца (обзор литературы и клинический случай)

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Финансирование: исследoвание не имело cпoнсорской пoддержки.

Этическая экспертиза. Пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании и дали согласие на обработку и публикацию клинического материала. Исследование одобрено этическим комитетом.

SURGICAL TREATMENT OF RARE LOCALIZATION OF AGGRESSIVE SACRAL HEMANGIOMA (LITERATURE REVIEW AND CLINICAL CASE)

VLADIMIR V. OSTROVSKIJ1, SERGEY A. MIZYUROV1, VLADIMIR V. ZARETSKOV1, VLADISLAV B. ARSENIEVICH1, SERGEY V. LIKHACHEV1, ALEXANDER V. ZARETSKOV1, ALEXANDER V. PAPAEV1

• 1 Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky, Saratov, 410002, Russian Federation

Abstact

Conflict of interests: the authors declare no conflict of interest

Funding: the study had no sponsorship

Введение. Гемангиома позвоночника (ГП) является достаточно распространенной патологией, встречающейся у каждого десятого и чаще всего выявляющейся у лиц трудоспособного возраста (30-60 лет) [1,2]. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) распространенность ГП составляет 27–40% и чаще патологию выявляют у лиц женского пола [3]. По данным К. Abul-Kasim et al., (2023) встречаемость ГП увеличивается с возрастом независимо от пола [4]. Чаще всего ГП диагностируют в грудном (60–76%) и поясничном (21–29%), реже в шейном (2–11%) и крестцово-копчиковом (до 1%) отделах позвоночника [5,6].

Эффективным методом диагностики ГП является компьютерная томография (КТ), точность и чувствительность которого составляет 100% [7]. Вторым и не менее важным является метод МРТ, его чувствительность составляет 96,7% [8,9].

Агрессивные ГП в 4% случаев проявляются выраженной клинической симптоматикой [10]. Для повышения объективности по оценки агрессивности ГП Кравцовым М.Н. и соавт., (2012) была предложена «Балльная шкала оценки агрессивности ГП» [11]. На основании предложенной шкалы агрессивной считается гемангиома с суммой весовых значений, превышающих 5 баллов [12].

При лечении агрессивных ГП широко применяется пункционная вертебропластика (ПВ) [13,14], однако в некоторых случаях, когда имеется риск миграции синтетического композита при выполнении ПВ методикой выбора становится баллонная кифопластика (БК) [15,16].

Малая освещенность в доступных отечественных и зарубежных источниках о хирургической тактике при локализации агрессивных ГП в области крестца дает основание представить собственное клиническое наблюдение лечения пациентки 36 лет с агрессивной гемангиомой S2 позвонка.

Цель исследования – проанализировать и продемонстрировать результат хирургического лечения больной с агрессивной гемангиомой S2 позвонка.

Материалы и методы. Пациентка Б., 36 лет, поступила 25.01.23 г. в травматолого-ортопедическое отделение №3 НИИТОН СГМУ с жалобой на боль в области крестцового отдела позвоночника, усиливающуюся в положении сидя, в ночное время суток. Болевой синдром беспокоил в течение 2 лет. Длительное время наблюдалась и лечилась у невролога по месту жительства, однако консервативное лечение носило временный положительный эффект. Предварительный диагноз — гемангиома тела S2 позвонка был выставлен при выполнении МРТ-исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника. Пациентка обратилась за консультацией в НИИТОН СГМУ, где при выполнении дополнительного КТ-исследования были получены следующие результаты: структура тела S2 позвонка неоднородная за счет гиподенсной зоны груботрабекулярной структуры, с частичным лизисом трабекул, размером 2,1 x 2,8 х 1,8 см., зона частично выполнена содержимым плотностью до 26 ед. HU, изменения в минимальной степени распространяются на тело S1 позвонка, задняя поверхность кортикального слоя тела S2 позвонка истончена, деформирована, вздута (рис. 1). В заключении сказано, что структурные изменения тела S2 позвонка, вероятно, обусловлены агрессивной формы гемангиомы, однако в дифференциально-диагностический ряд следует включить плазмоцитому.

На основании объема поражения более 60% тела S2 позвонка, наличия интенсивного болевого синдрома, необходимостью верификации диагноза пациентке было рекомендовано хирургическое лечение: биопсия с проведением гистологического исследования полученного материала; в связи с наличием деструкции задней кортикальной пластинки имелся риск выхода костного композита при выполнении стандартной ПВ и поэтому предпочтительнее было использование методики БК.

По опроснику ODI оценивали показатель ограничения жизнедеятельности из-за боли, а степень выраженности болевого синдрома определяли по ВАШ.

БК выполняли из левостороннего транскутанного транспедикулярного доступа. Под рентген контролем контролировали прохождение иглы заднего кортикального слоя позвонка, далее устанавливали спицу-проводник. После по проводнику проводили рабочую канюлю, далее через рабочую канюлю заводили иглу для трепанобиопсии, полученный материал был направлен на гистологическое исследование. По окончанию биопсии формировали костный канал для введения баллона, проводили его установку. После сформирования полости баллон удаляли и проводили пошаговое заполнение костного дефекта тела позвонка синтетическим костным композитом.

Рис.2 КТ-сканы S2 позвонка больной Б. после выполнения баллонной кифопластики

Рис.1 КТ-сканы структурных изменений тела S2 позвонка больной Б. до операции

Рис.3 Гистологическое изображение гемангиомы, окраска гематоксилин-эозином. Множественные капилляры с типичной эндотелиальной выстилкой. Увеличение: объектив 10, окуляр 40

Результаты. Интенсивность болевого синдрома в предоперационном периоде составляла 8 баллов по ВАШ, после оперативного вмешательства – 2 балла. По опроснику ODI общий балл до лечения составлял – 16, после операции – 4 балла. Показатели ВАШ и ОDI через 1 месяц после хирургического лечения составляли 0 баллов. КТ в 1-е сутки после оперативного вмешательства показало полное заполнение дефекта костным композитом без миграции его за пределы тела позвонка (рис. 2). Выполненное повторное обследование через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения не выявило признаков рецидива опухоли.

На основании результатов гистологического исследования (рис. 3) был окончательно поставлен диагноз – Агрессивная гемангиома тела S2 позвонка.

Обзор литературы и обсуждение. По данной проблеме проведён тематический поиск в зарубежной и отечественной литературе в основных медицинских базах данных PubMed, Medline, Elibrary. После анализа публикаций и изучения их полнотекстовых вариантов в систематический обзор были включены 12 публикаций (табл. 1). Во всех отобранных публикациях определяли возраст, пол пациента, локализацию гемангиомы, неврологический статус, тактику лечения и его исход.

Исходя из полученной информации, можно сказать, что выбор тактики лечения пациентов с агрессивными ГП при наличии стойкого болевого синдрома и локализации в области крестцового отдела позвоночника остается предметом дискуссий. Так, Chen Y. L. et. al., (2021) представил результат лечения гемангиом S2-S5 позвонков, осложненных экстраверте- бральным мягкотканым компонентом, доказал эффективность применения лучевой терапии с использованием метода объем-но-модулированной дуговой терапии в общей накопительной

дозировке в 42 Гр. [20]. Однако, несмотря на эффективность предложенной методики, автор говорит о высоком риске рецидива опухоли, дальнейшем прогрессировании неврологии.

Таблица 1

Публикации, посвященные лечению агрессивных гемангиом с локализацией в области крестцового отдела позвоночника

По мнению Deep N. et. al., (2023) ранняя диагностика гемангиомы с локализацией в области крестцового отдела позвоночника представляется трудной задачей до тех пор, пока они не станут проявляться болевым синдромом или не затронут крестцовые нервы [17]. Авторы убеждены, что ранняя диагностика гемангиомы и последующее проведение хирургического лечения в объеме ПВ способствует снижению риска развития неврологической симптоматики, переломов тел пораженных позвонков, что избавляет пациентов от проведения сложных реконструктивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств. Высказанное мнение Deep N. et. al., (2023) нашло отражение и в работах Pokhrel A. et al., (2022) [18], Cloran F. J. et al., (2015) [26].

Atalay B. et. al., (2006), сообщая о положительном результате применения БК в лечении агрессивной гемангиомы S1 позвонка, подтверждают, что введение костного композита в полость, образованную баллоном, уменьшает риск экстравертебраль-ной миграции полимера [28]. По мнению авторов, крестцовая кифопластика является очень эффективной для достижения регресса болевого синдрома, которую можно дополнить одновременным проведением биопсии из очага поражения.

Agarwal V. et. al., (2013) представили случай успешного лечения агрессивной гемангиомы S1 позвонка с применением ПВ [27]. По мнению исследователей, сакропластика является эффективной альтернативой открытому хирургическому вмешательству, трансартериальной эмболизации и лучевой терапии, так как для достижения стабилизации позвонка и регресса болевого синдрома достаточно ввести в пораженный позвонок костный цемент.

Впервые результат применения радиочастотной абляции в лечении осложненной агрессивной гемангиомы S1-S2 позвонков был представлен авторским коллективом Kaoudi A. et al., (2018) [24]. Авторы указывают, что данный подход к терапевтическому лечению опухолей, основанный на выделении тепла «in situ», позволил малоинвазивно и безопасно для пациента избавить его от болевого синдрома, вызванного агрессивной гемангиомой. Однако, как уточняют авторы, предложенная методика требует проведения дальнейшего исследования, чтобы подтвердить ее эффективность у пациентов данной группы.

Стоит отметить возможность использования вертебропластики в комплексе с другими методиками лечения агрессивных гемангиом крестца. Chen Y. et al., (2018) [23] и Qiu B. et al., (2020) [22] описали случаи успешного применения открытой вертебропластики в сочетании ламинэктомии с транспедикулярной фиксацией в лечении осложненной агрессивной гемангиомы S1 позвонка. Авторы доказали, что сочетание аугментации позвонка с декомпрессией и последующей фиксацией сводит к минимуму дальнейшее развитие неврологической симптоматики. Использование открытой вертебропластики при комбинированном оперативном лечении осложненных агрессивных гемангиом крестца нашло отражение в работе Лихачева С.В. и соавт., (2017) [25], с применением лучевой терапии - в работе авторского коллектива Luz L. X. D. A. et. al., (2020) [21], а более радикальная методика оперативного лечения с резекцией тела пораженного позвонка была представлена в работе Wang G. X. et al., (2022) [19].

Таким образом, несмотря на редкость публикаций, посвященных лечению агрессивных ГП в области крестцового отдела позвоночника, можно увидеть современные тенденции по этой проблеме.

Заключение. Своевременная диагностика и адекватное лечение являются ключевыми факторами успешной реабилитации пациентов данной группы. Результат представленного клинического наблюдения позволит дополнить имеющуюся информацию по выбору хирургических методик для использования у пациентов с локализацией агрессивной гемангиомы в области крестцового отдела позвоночника.