Хирургическое пособие при заболевании коленного сустава

Введение. По данным статистики от 7 до 20% населения мира страдает остеоартрозом, практически у каждого пятого человека имеется гонартроз, чрезвычайно высока и частота повреждений коленного сустава (до 50–70% от всех травм опорно-двигательного аппарата) [6]. Остеоартроз (ОА) является хроническим дегенеративным заболеванием суставов, сопровождающимся болью, функциональными ограничениями, снижением работоспособности и ухудшением качества жизни пациентов на длительный срок. Распространенность и тяжесть ОА коррелирует с возрастом больных. Так, в возрасте старше 70 лет остеоартрозом страдают 40–70% людей, из них 80% имеют ограничения в движении, 25% не могут справиться с ежедневными обязанностями, что приводит к значительным экономическим затратам как со стороны государства, так и со стороны пациента [4]. Высокая распространенность данной патологии суставов определяет ее социальную значимость и необходимость совершенствования возможностей способов лечения.

Хирургическая пункция является одним из распространенных методов, используемых в медицине в диагностических и лечебных целях при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, псориатическая артропатия и подагра, а также травматическое повреждение сустава и синовиальных образований [5].

Обзор литературы. В настоящее время в литературных источниках указано несколько способов пункции коленного сустава с диагностической и лечебной целью [3]. Пункция по Ф. Ш. Бахтиозину проводится с наружной стороны на уровне середины надколенника [1]. Перед пункцией надколенник и кожа несколько смещаются кнаружи. Точка прокола располагается с наружной стороны на 2 см проксимальнее суставной щели (середина надколенника). Пункция по В. А. Насоновой, Н. Б. Бунчук — это ретрапателлярный доступ с наружной или внутренней стороны сустава при максимально разогнутом его положении [4]. Четырехглавая мышца при этом должна быть максимально расслабленной, а надколенник смещен медиально или латерально. Иглу вводят до момента ее касания хряща надколенника. Пункция по А. Н. Чижик-Полейко: ориентиром для точки пункции служит углубление между собственной связкой надколенника и мыщелками бедренной и большеберцовой костей, пальпируемое при углах сгибания колена в диапазоне 100–130°, пункцию производят кнаружи от собственной связки в проекции суставной щели согнутого сустава, при пункции иглу наклоняют под углом 45–60^o к голени [2]. Данная пункция проводится в той же точке, что и исследуемая нами, но отличие заключается в том, что пункция по А. Н. Чижик-Полейко проводится исключительно с диагностической целью, и в ходе пункции игла устанавливается под углом 45–60^о к голени.

Материалы и методы. Исследование выполнено на трупном материале, n=6. Исследуемая точка определяется при пальпации сустава в положении сгибания нижней конечности в коленном суставе под углом 100–120 градусов. Ориентиры точки прокола — выше медиального мыщелка большеберцовой кости, под нижним медиальным краем надколенника и медиальнее или лате-ральнее связки надколенника. Прокол иглой осуществлялся продольно оси бедра. После обработки операционного поля и прокола суставной капсулы в обозначенной точке внутрисуставно вводился маркер (раствор йода или бриллиантовой зелени). Первым этапом исследования коленного сустава было введение маркера внутрисуставно с латеральной стороны связки надколенника, с медиальной стороны связки в исследуемой точке вводилась в полость сустава вторая игла, по которой определялось вытекание внутрисуставной жидкости, окрашенной маркером. Тем самым подтверждалось нахождение иглы в полости сустава. Далее проводилось вскрытие коленного сустава, положение иглы определялось в полости сустава. Проведено измерение расстояния кончика иглы от ориентиров точки прокола. Среднее значение расстояний от надколенника до точки прокола равно 0,84 см, от связки надколенника до точки прокола — 0,47 см, от медиального мыщелка до точки прокола — 0,45 см. Во всех исследуемых случаях игла находилась медиальнее поднадколенниковой синовиальной связки (прокол с медиальной стороны связки надколенника) и крыловидной складки, красящая жидкость находилась в полости сустава.

Проведение пункции коленного сустава в клинических условиях:

Пример 1

Пациент А., 65 лет (2014 г.). Страдает заболеванием суставов несколько лет. Д-з: «Двусторонний гонартроз 2–3-й ст., контрактура суставов, болевой синдром». Произведены инъекции лекарственых препаратов: р-р алфлутопа 1,0 мл+р-р лидокаина 2% — 1,0 мл внутрисуставно в исследуемой точке коленного сустава. Курс — 5 инъекций на каждый сустав. Отмечен положительный эффект уже после двух инъекций.

Пример 2

Пациентка Е., 65 лет (2014 г.). Длительное время страдает заболеванием суставов. Отмечен симптом «баллотирования надколенника». Д-з: «Двусторонний гонартроз 3-й ст. Вторичный синовит слева. Болевой синдром». Проведены пункция и эвакуация синовиальной жидкости в количестве 45 мл, в проекции надколенниковой сумки. На следующий день проколом по передней поверхности коленного медиальнее связки надколенника внутрисуставно в исследуемой точке введен раствор дипроспана 2 мг/мл + раствор лидокаина 2%-го — 1,0 мл. Признаки синовита купированы и в последующие дни не определялись. Положительный результат получен после однократного введения.

Результаты. При проведении экспериментального исследования установлено, что при пункции коленного сустава в исследуемой точке игла и введенный маркер находились внутрисуставно. Среднее значение расстояний от надколенника до точки прокола равно 0,84 см, от связки надколенника до точки прокола — 0,47 см, от медиального мыщелка до точки прокола — 0,45 см. Во всех исследуемых случаях игла находилась медиальнее поднад-коленниковой синовиальной связки и крыловидной складки, красящая жидкость находилась в полости сустава. Клиническое использование данной точки при пункции коленного сустава показало ее состоятельность.

Обсуждение и заключение. Данная точка прокола хорошо определяется на коленном суставе, пункция сустава в этом месте является несложной в выполнении, обеспечивает попадание иглы и введение препаратов в полость сустава. При пункции в указанной точке коленного сустава нет риска повреждения суставного хряща, игла не соприкасается с костью; расположение точки пункции легко определяется при пальпации; положение иглы продольно оси бедра облегчает прокол оболочки сустава с первой попытки.

Предлагаемый способ может быть рекомендован для введения лекарственных препаратов в полость коленного сустава, он позволяет безопасно и легко выполнить пункцию коленного сустава.