Хронический эндометрит в аспекте бесплодия и невынашивания беременности

Введение. Воспалительные заболевания половой сферы у женщин представляют собой значительную и до сих пор не решенную проблему современной гинекологии [1]. Частота данной патологии не имеет тенденции к снижению, указанные заболевания по-прежнему занимают лидирующее место в структуре гинекологической заболеваемости [2].

В последние годы существенно возрос интерес исследователей к отдельной нозологии, относящейся к воспалительным заболеваниям органов малого таза, – хроническому эндометриту. Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из основных причин нарушения менструальной функции, невынашивания беременности, бесплодия, неудачных попыток ЭКО, гиперпластических процессов эндометрия и сексуальной дисфункции [3, 4].

Хронический эндометрит – это заболевание, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепцию слизистой оболочки полости матки [5].

Морфологическое исследование эндометрия на 7–11-е дни менструального цикла, как правило, является основополагающим в постановке диагноза [6]. Главная проблема заключается в том, что для исследования необходим материал, который получается в результате биопсии или выскабливания стенок полости матки. Эта манипуляция является инвазивной и влечет за собой отрицательные последствия: травматическое повреждение и разрушение рецепторного аппарата и сосудистого русла, активацию воспаления и др. [2].

Отметим, что кюретаж выполняется в условиях стационара с внутривенной анестезией. Биопсию эндометрия целесообразно производить под гистероскопическим наблюдением.

В амбулаторных условиях это возможно при наличии условий офисной гистероскопии.

Менее агрессивной является биопсия эндометрия с помощью аспирационной кюретки Pipelle или мануального вакуумного аспиратора Ipas MVA Plus [7].

В последнее время все чаще стали прибегать к иммуногистохимическому исследованию с целью верификации хронического эндометрита и определения состояния рецепторов к половым стероидам. Метод является важным дополнением к морфологической характеристике эндометрия и помогает более полно интерпретировать клиническую картину [8].

Цель исследования. Сопоставить иммуногистохимическую и морфологическую диагностику хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности.

В связи с поставленной целью задачами исследования явились:

Оценить распространенность хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности по данным УЗ-сканирования.

Провести комплексную морфологическую и иммуногистохимическую оценку состояния эндометрия при хроническом эндометрите.

Определить диагностическую значимость биопсии эндометрия как амбулаторной процедуры в установлении причины беспло- дия и выяснении причин невынашивания беременности.

Материалы и методы. Для реализации поставленных задач нами проведено комплексное обследование женщин, обратившихся за помощью на специализированный прием по проблемам репродуктивного здоровья в ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, медицинские центры Allegris и «Мой доктор».

Обследовано 69 женщин с бесплодием (I группа) и 36 с невынашиванием беременности (II группа).

У всех пациенток вышеуказанных групп собраны анамнестические данные, проведено обследование, включающее оценку микробного пейзажа влагалища и цервикального канала путем микроскопии мазка; исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие в цервикальном канале Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyti-cum, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus 1-го и 2-го типов.

Исследование качества эндометрия и содержимого полости матки проводилось путем пайпель-биопсии и аспирационной биопсии эндометрия мануальным вакуумным аспиратором Ipas MVA Plus с последующим гистологическим, иммуногистохимическим, бактериологическим исследованиями эндометрия. Биопсия проводилась по стандартной методике на 7–11-е дни менструального цикла. Материал, полученный двумя вышеперечисленными способами из полости матки, фиксировался в 10 % растворе забуференного нейтрального формалина в двух пробирках и направлялся в лабораторию патоморфологи-ческой диагностики для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований. После стандартной гистологической проводки на полуавтоматическом микротоме получались срезы толщиной 5–7 мкн. Полученные срезы окрашивались гематоксилин-эозином. Микроскопические препараты исследовались методом обзорной микроскопии, которая осуществлялась на световых микроскопах Carl Zeiss (Германия).

Также проводилось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование ткани эндометрия с помощью пероксидазной техники на парафи- новых срезах толщиной 3–4 мкн. Срезы депарафинировались и проводились по спиртам нисходящей концентрации. Демаскировка осуществлялась в растворе цитратного буфера 0,01 М рН 6,0 для белка Ki-67 и белка c-erb-B2/HER2/neu и в растворе ЭДТА 0,001 М рН 9,0 для рецепторов эстрогенов и прогестерона на водяной бане в течение 20 мин.

Были использованы система детекции UltraVision Quanto (DAKO, Дания) и моноклональные мышиные антитела фирмы DAKO: к рецепторам эстрогена (клон 1D5), прогестерона (клон PgR 636), к белку Ki-67 (клон MIB-1); поликлональные кроличьи антитела Her2 в разведении 1:700: к рецепторам лимфоцитов CD3 (клон SP 7), CD4 (клон 4B12), CD8 (клон), CD138 (клон), к эпидермальному фактору роста EGFR (клон) и анд-рогеновым рецепторам (клон).

Для определения уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов использовалась полуколичественная система Allred Scoring Guidline оценки процента окрашенных клеток (proportion score, PS) и интенсивности окраски клеток (intensity score, IS), которые затем суммировались: TS (total sco-re)=PS+IS. Процент окрашенных клеток оценивался в баллах: 0 – 0 % клеток, 1 – 0,1–1 % клеток, 2 – 2–10 % клеток, 3 – 11–33 % клеток, 4 – 34–66 % клеток, 5 – 67–100 % клеток. Интенсивность окрашивания оценивалась в баллах: 0 – отсутствие окрашивания, 1 – слабое окрашивание, 2 – умеренное, 3 – выраженное окрашивание. Таким образом, результат Allred Score колебался от 0 до 8 баллов.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществлялись на микроскопе AxioLab (Carl Zeiss Jena, Germany) с использованием цифровой фотокамеры (Carl Zeiss Jena, Germany). Количественный анализ результатов иммуногистохимических реакций проводился под увеличением объектива ×20, ×40.

Всем пациенткам обязательно проводилось ультразвуковое исследование на 15–22-е дни менструального цикла с целью определения соответствия структуры и толщины эндометрия второй фазе менструального цикла на аппаратах Sono Scape и Mindray

(Китай), включая цветовое доплеровское картирование.

Статистическая обработка полученного материала основывалась на рекомендациях О.Ю. Ребровой [12] и проводилась с использованием возможностей программы Statistica 10 (StatSoft Inc., США). В ней же производилось распределение материала и формирование групп. При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялся t-критерий Стьюдента для парных сравнений:

• _t P 1 - P 0 t = .

• V m i² + m 2¹

Различия в показателях выборки считались значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Под нашим наблюдением находилось 105 пациенток репродуктивного возраста (24–35 лет), средний возраст составил 27,3±1,5 года. Критериями включения в исследование явились: репродуктивный возраст, наличие нарушений репродуктивной функции. Критерии исключения – беременность, онкологические заболевания, опухоли яичников.

Проведенный клинико-статистический анализ подтвердил сопоставимость обследуемых групп по основным анализируемым показателям.

В ходе работы проанализированы особенности нарушений репродуктивной системы у обследованных пациенток, осложнения и исходы предыдущих беременностей.

Полученные данные показали, что длительность бесплодия в I группе в среднем составляла 5,0±1,1 года. Первичным бесплодием страдали 39 (56,5±6,0 %) женщин, у остальных пациенток бесплодие было вторичным. Предшествующие беременности закончились абортами у 14 (20,3±4,9 %) пациенток, у 7 (10,1±3,7 %) обследуемых были самопроизвольные выкидыши. Такой же удельный вес имели неразвивающиеся беременности. Внематочные беременности были выявлены у 2 (2,9±2,0 %) женщин.

У пациенток II группы общее число маточных беременностей составило 54. В анамнезе аборты были у 14 (38,9±8,2 %) женщин (р>0,05), выкидыши – у 17 (47,2±8,4 %) (р<0,001), неразвивающиеся беременности – у 23 (63,9±8,1 %) (р<0,001), на внематочные беременности указали 5 (13,9±5,8 %) пациенток (р>0,05).

Начало возраста половой жизни не имело различий и в среднем составило 19,2±0,4 года, менархе – с 13,1±0,8 года по 4–5 дней, через 27–28 дней. У женщин, страдающих невынашиванием, вредных привычек не отмечалось. Четыре (5,8±2,8 %) бесплодные пациентки курили. 64 (92,7±3,1 %) женщины I группы и 33 (91,7±4,7 %) II группы были замужем (р>0,05).

Из гинекологической патологии сальпин-гоофоритом страдали чаще бесплодные – 28 (40,6±6,0 %) чел., в сравнении с женщинами с привычной потерей беременности – 8 (22,2±7,0 %) чел. (р<0,05). Высокий удельный вес заболеваний, передающихся половым путем, наблюдался у женщин с невынашиванием беременности – у 16 (44,4±8,4 %) против 26 (37,7±5,9 %) женщин с бесплодием (р>0,05). Оперативные вмешательства на женских половых органах были у 11 (30,6±7,8 %) и 16 (23,2±5,1 %) пациенток соответственно (р>0,05). Не указали на гинекологические заболевания в анамнезе 6 (8,7±3,4 %) бесплодных женщин. В группе с привычной потерей беременности таких пациенток не было.

В структуре экстрагенитальной патологии заболевания щитовидной железы чаще были у пациенток с невынашиванием беременности – у 8 (22,2±7,0 %) чел. против 11 (15,9±4,4 %) женщин с бесплодием (р>0,05). Метаболический синдром отмечен у 6 (16,7±6,3 %) и 7 (10,1±3,7 %) чел. соответственно (р>0,05). Отсутствие экстрагени-тальной патологии наблюдалось чаще у женщин с привычной потерей беременности (11 (30,6±7,8 %) чел.) по сравнению с женщинами с бесплодием (9 (13,0±4,1 %) чел.) (р<0,05).

При бактериологическом исследовании аспиратов из полости матки роста микрофлоры не выявлено у 31 (86,1±5,8 %) пациентки с невынашиванием беременности и 51 (73,9±5,3 %) женщины с бесплодием (р>0,05). В группе с привычной потерей беременности чаще выявлялись Enterococcus faecalis и Streptococcus agalactiae, в группе с бесплодием – условно патогенные микроорганизмы рода Staphy- lococcus и грибы рода Candida. Все женщины получили специфическую антибактериальную и антимикотическую терапию.

В результате гистологического и иммуногистохимического исследований были получены следующие данные. Изменения в эндометрии определялись у 50 (72,5±5,4 %) пациенток с бесплодием и 31 (86,1±5,8 %) женщины с невынашиванием беременности (р>0,05). Как при привычной потере беременности, так при бесплодии чаще выявлялась морфологическая картина, соответствующая хроническому эндометриту в сочетании с типичной гиперплазией эндометрия или с железистым полипом эндометрия, – у 37 (53,6±6,0 %) и 20 (55,6±8,4 %) чел. соответственно (р>0,05).

В зависимости от особенностей общей и тканевой реактивности, продолжительности заболевания, наличия обострений и степени их выраженности морфологическими критериями постановки диагноза «хронический эндометрит» явились:

– воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно;

• –    наличие плазматических клеток;

• –    альтерация стромы эндометрия, в т.ч. фиброз;

• –    склеротические изменения спиральных артерий;

• –    деформация желез;

• –    очаговая гиперплазия базального слоя.

Также встречалась интраэпителиальная неоплазия – у 4 (5,8±2,8 %) женщин с бесплодием и 3 (8,3±4,7 %) пациенток с невынашиванием беременности (р>0,05). Кроме вышеперечисленной патологии, выявлялись также железисто-фиброзно-ангиоматозные полипы цервикального канала как в сочетании с хроническим эндометритом, так и без него и неизмененные формы умеренно и ярко выраженного хронического эндометрита.

Нарушение рецепторного аппарата эндометрия выявлялось практически у всех обследуемых пациенток с хроническим эндометритом в обеих группах. Изменение чувствительности эстрогеновых и прогестероно- вых рецепторов наблюдалось у всех женщин (100 % случаев). Выраженная и умеренная экспрессия лимфоцитов встречалась у 57 (82,6±4,6 %) женщин с бесплодием и 20 (55,6±8,4 %) пациенток с невынашива-ънием беременности (р<0,05). Отсутствие экспрессии эпидермального фактора роста отмечалось в обеих группах, наличие экспрессии андрогеновых рецепторов – только у 19 (27,5±5,4 %) бесплодных женщин (р<0,001).

При исследовании маркера пролиферативной активности Ki-67 выявлено усиление его экспрессии у 33 (47,8±6,1 %) пациенток с бесплодием и 8 (22,2±7,0 %) женщин с невынашиванием беременности (р<0,05).

Таким образом, хронический эндометрит и вызванные им морфофункциональные изменения в эндометрии являются ведущей причиной бесплодия и невынашивания беременности, что соответствует имеющимся литературным данным [9]. Частота встречаемости этой патологии составляет 72,5±5,4 % у пациенток с бесплодием и 86,1±5,8 % у женщин с невынашиванием беременности (р>0,05).

Заключение. Результат проведенной работы свидетельствует о том, что иммуногистохимический метод исследования является высокоспецифичным и высокочувствительным и позволяет не только идентифицировать тип инфекционного агента, но и установить фазу процесса, что имеет существенное значение для определения тактики лечения. В связи с этим исследования иммуногистохимическим методом необходимо проводить всем пациенткам с невынашиванием беременности, бесплодием, неудачными попыт- ками ЭКО, перед процедурами вспомогательных репродуктивных технологий. Методом выбора диагностики данной патологии в амбулаторных условиях является пайпель-или аспирационная биопсия эндометрия. В то же время до настоящего времени «золотым стандартом» диагностики продолжает оставаться гистологический метод исследования [10, 11].

В процессе обследования пациенток с хроническим эндометритом выявлены значительные структурные изменения и тяжелые расстройства рецепторного аппарата, включающие клеточный и медиаторный дисбаланс. Морфологически это проявилось очаговой гиперплазией эндометрия, полипами и атрофией эндометрия с нарушением клеточной пролиферации и апоптозом. Данные изменения выражены тем значительнее, чем более нарушены секреторные преобразования эндометрия и могут лежать в основе расстройства репродуктивной функции у больных хроническим эндометритом. Клинически это проявляется невынашиванием беременности и, как крайний вариант, – бесплодием.

Хронический эндометрит не всегда сопровождается наличием повреждающего микробного компонента. Очень часто он связан с вирусной инвазией, что достаточно сложно идентифицировать и определить. Поэтому при отсутствии признаков обострения воспалительного процесса нет необходимости рутинно применять антибактериальную терапию. Основу должна составлять метаболическая, иммунокорригирующая, гормонотерапия и физиотерапевтические методы лечения.