Хронобиологическая характеристика послеоперационной боли и механизм ее возникновения

Около 40% больных в раннем послеоперационном периоде испытывают боль, описываемую как интенсивную и крайне интенсивную, для борьбы с которой применяют наркотические, ненаркотические анальгетики, различные виды проводниковых блокад, мультимодальную анальгезию [7]. Анальгетическую терапию назначают в «плановом» порядке или по требованию пациента, второе более целесообразно. Известно, что эндогенные модуляторы или регуляторы ноцицептивной и антиноцицептивной систем – энкефалины и эндорфины имеют выраженный хронобиологический аспект: их концентрация в крови и спинномозговой жидкости повышается в дневное и снижается в ночное время суток [6]. Следовательно, не исключено, что потребность в анальгетической терапии будет разная в течение суток. Получено, что у больных с нейропатическим болевым синдромом (диабетическая нейропатия, герпетическая невралгия) пик боли приходится на период с 8.00 до 20.00 [9]. Как в течение суток распределяется интенсивность болевого синдрома у больных в раннем послеоперационном периоде – чистая страница.

Цель исследования: определение интенсивности болевого синдрома у больных в раннем послеоперационном периоде и попытка выяснения роли эндогенных опиоидных пептидов (энкефалинов и эндорфинов) в формировании боли в течение суток.

Цориев Георгий Владимирович, аспирант

Плиева Альбина Борисовна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением

Материалы и методы. В исследование вошли 108 больных, которых обследовали в первые трое суток после выполнения плановых оперативных вмешательств высокой травматичности согласно Европейским стандартам [8] (табл. 1). Большинство операций составили торакотомии по поводу опухоли или туберкулезного процесса (93,5%). Вариант исследования – продольное (проспективное).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от оперативного вмешательства

Вид хирургического вмешательства	Количество больных	%
торакотомии	101	93,5
гемиколэктомия	3	2,8
операции на органах верхнего этажа брюшной полости	4	3,7
ИТОГО	108	100

Критерии включения в исследование: возраст от 22 до 62 лет; сопутствующие заболевания находились или в стадии ремиссии, или компенсации; одинаковое анестезиологическое пособие. Критерии исключения: эндокринные заболевания. Для оценки анальгетической активности использовалась 10-бальная визуально аналоговая шкала (ВАШ). Всем больным проводилась тотальная внутривенная анестезия с использованием в качестве гипнотика дипривана, анальгетика – фентанила и миорелаксанта – пи-перокурония. Осуществлялось мониторирование безопасности больного: АД.неинв., ЧСС, ЭКГ, SpO2, BIS – монитор. В послеоперационном периоде больные получали обезболивание в виде инъекций промедола 20 мг внутримышечно при интенсивности боли выше 6 баллов по шкале ВАШ. При последующем анализе инъекции анальгетика распределялись в интервалах по 4 часа (с 12.00 по 16.00; с 16.00 до 20.00; с 20.00 до 24.00; с 00.00 до 04.00 и с 04.00 до 08.00).

У 38 больных (32 – после торакотомии, у 3 – после гимиколэктомии и у 3 – после операции на органах верхнего этажа брюшной полости) в 12.00 и в 24.00 брались пробы крови для определения нейропептидов: мет-энкефалин, лей-энкефалин, бета-эндорфин. Исследование проводилось иммунохимическим методом на имму-нохимическом анализаторе. Также исследование нейропептидов в дневные и ночные часы проводилось у 14 здоровых добровольцев в возрасте 28-38 лет. Использовались следующие методы статистической обработки результатов: непараметрический метод; Косайнор анализ биологических ритмов [1].

Таблица 2. Распределение интенсивности болевого синдрома в течение суток

Время суток	1 сутки	2 сутки	3 сутки
12.00 16.00	-	1 0,9%	1 0,9%
16.00 20.00	-	2 1,8%	4 3,6%
20.00	3	4	4
24.00	2,8%	3,6%	3,6%
00.00	100	96	93
04.00	92,6%	89,9%	86,3%
04.00	5	5	6
08.00	4,6%	4,6%	5,6%
08.00 12.00	-	-	-

Результаты и обсуждение. Как видно из данных, приведенных в табл. 2 и на рис. 1, у подавляющего большинства больных на протяжении 3-х суток послеоперационного периода интенсивность боли свыше 6 баллов по шкале ВАШ регистрировалась в ночное время суток (с 00.00 до 04.00). Далее, по убывающей, высокая интенсивность болевого синдрома отмечалась с 04.00 до 08.00 и с 20.00 до 24.00. То есть, наибольшая выраженность болевого синдрома приходилась на ночные и ранние утренние часы.

Отсутствие больных, которые бы жаловались на интенсивную боль в первые сутки в период с 12.00 до 20.00 можно объяснить продолжающейся анальгезией и седацией после проведения анестезиологического пособия. На рис. 1 отражена диаграмма интенсивности болевого синдрома у больных на 2-е сутки послеоперационного периода. За акрофазу принималось время с 12.00 до 16.00 (наибольшая величина обозначаемая как амплитуда) [1]. Видно, что амплитуда интенсивности болевого синдрома (в %) приходится на полночь. Определение содержания нейропептидов у здоровых добровольцев показало, что в дневные часы (12.00) содержание мет-, лей-энкефалина и бета-эндорфина было статистические достоверно выше по отношению к ночному (24.00) времени суток (табл. 3). В крови у больных в послеоперационном периоде определяется высокий уровень всех трех нейропептидов (табл. 4), что является реакцией на операционно-анестезиологический стресс [2, 5, 10]. Во все дни исследования уровень нейропептидов был выше в дневное время суток.

Рис. 1. Косайнор анализ структуры биоритма интенсивности болевого синдрома у больных на 2-е сутки послеоперационного периода

Таблица 3. Содержание нейропептидов в крови у добровольцев

Нейропептид	12.00	24.00
мет-энкефалин (нг/мл)	68,36±5,11	43,82±4,13*
лей-энкефалин (нг/мл)	2,16±0,11	1,13±0,09*
бета-эндорфин (нг/мл)	37,81±3,26	27,11±2,05*

Примечание: * - P<0,001

Таблица 4. Содержание нейропептидов в крови у больных в послеоперационном периоде

Сутки Время	Мет-энкефалин (нг/мл)	Лей-энкефалин (нг/мл)	Бета-эндорфин (нг/мл)
1 сутки 12.00	289,38±17,13	3,48±0,26	99,31±10,11
24.00	102,36±11,14*	1,20±0,11*	33,14±7,31*
2 сутки 12.00	186,37±11,14	3,21±0,20	90,14±9,78
24.00	66,39±9,15*	1,11±0,15*	30,18±5,13*
3 сутки 12.00	114,15±8,31	3,14±0,17	79,35±6,13
24.00	48,98±5,11	1,09±0,13*	28,28±5,05*

Примечание: * - P<0,05

При сравнении результатов определения уровня нейропептидов в дневные и ночные часы у здоровых лиц и больных обращало на себя внимание, что уменьшение содержания пептидов у больных в послеоперационном периоде было более наглядно выражено в процентном отношении (табл. 5). Для сравнения взяты больные, которых наблюдали на вторые сутки послеоперационного периода, хотя аналогичная тенденция просматривалась и в первые, и в третьи сутки (см. табл. 4). Из табл. 5 видно, что снижение уровня всех трех определяемых нейропептидов было почти в 2 раза ниже в ночное время по сравнению с аналогичными данными, полученными у лиц контрольной группы. Дневное значение уровня нейропептидов в крови принималось за 100% (акрофаза биоритма).

Таблица 5. Сравнительные данные содержания нейропептидов между здоровыми и больными людьми в %

	Мет-энкефалин	Лей-энкефалин	Бета-эндорфин
Здоровые лица 12.00 24.00	100% 64,24±6,21%	100% 52,34±5,08%	100% 71,75±6,93%
Больные 2 сутки 12.00 24.00	100% 34,5±3,91%*	100% 34,63±3,84%*	100% 34,75±3,09%*

Примечание: *-Р<0,05 по отношению к аналогичной величине у здоровых лиц

Таким образом, получено, что наибольшая интенсивность болевого синдрома у больных после выполнения плановых оперативных вмешательств регистрируется в ночные (с 00.00 до 04.00) и в ранние утренние (с 04.00 до 08.00) часы, когда требуется назначение опиоидных анальгетиков. Известно, что активность анти-ноцицептивной системы зависит в том числе и от уровня эндогенных нейропептидов – мет-, лей-энкефалина, бета-эндорфина [6]. В ночные часы у здоровых лиц концентрация нейропептидов ниже, чем в дневное время суток [6], что снижает активность антиноцицептивной системы. В настоящем исследовании нами установлено, что у здоровых лиц концентрация мет-энкефалина в ночное время, по сравнению с дневными часами уменьшается почти на 35%, лей-энкефалина – на 48%, бета-эндорфина – на 38%. У больных после оперативных вмешательств обнаружено значительное повышение концентрации всех исследуемых нейропептидов в дневное время суток. Аналогичные данные получены нами ранее, как у хирургических больных и у больных с острым инфарктом миокарда [2, 3], так и другими авторами – после выполнения операций на прямой кишке [5], а также у лабораторных животных при моделировании геморрагического шока [10]. Мы это расценивали как защитную реакцию на стресс с целью повышения активности антиноцицептивной системы [6].

В ночные часы у больных после оперативных вмешательств также возрастает концентрация эндогенных нейропептидов, но это повышение почти в 2 раза меньше, чем у здоровых лиц. По-видимому, это и формирует недостаточную активность антиноцицептивной системы в ночные часы, что требует назначения экзогенных опиоидных пептидов с целью обезболивания. Известно, что патологическое изменение болевой чувствительности вплоть до врожденной гипералгезии или до спонтанных болевых ощущений может быть связано с изменением тонуса эндогенной антиноцицептивной системы и, в частности, с нарушением выделения эндогенных опиоидных пептидов. Введение антисыворотки к бета-эндорфину, вызывающее снижение выделения данного эндогенного пептида, формирует гипералгезию у крыс [4]. Нами установлены хронобиологические характеристики формирования висцерального болевого синдрома после оперативных вмешательств и показано, что в основе этого может лежать в том числе и недостаточный тонус эндогенной антиноцицеп-тивной системы, связанный с уменьшением секреции эндогенных опиоидных пептидов – мет-, лей-энкефалина и бета -эндорфина.

Выводы:

• 1.    У подавляющего числа больных после выполнения плановых оперативных вмешательств высокой травматичности в первые трое суток гиперальгезия, требующая назначения опиоидных пептидов, формируется в ночные часы (с 00.00 до 04.00 ).

• 2.    У больных после оперативных вмешательств возрастает в крови концентрация эндогенных нейропептидов: мет-энкефалина, лей-энкефалина, бета-эндорфина в большей степени в дневные часы, в меньшей степени – в ночные часы.

• 3.    Относительная концентрация эндогенных нейропептидов у больных в ночные часы примерно в 2 раза ниже, чем у здоровых лиц, что может служить объяснением недостаточного тонуса эндогенной антиноцицептивной системы в ночное время суток.