Иммуносупрессия: необходимость и возможность защиты пациентов от инфекций вакцинацией

прессивной терапией и возрастом старше 65 лет. Существенное уменьшение риска, обусловленного повышенной вероятностью инфекционной патологии, возможно путём профилактической вакцинации против инфекций, наносящих серьёзный урон (тяжесть заболевания, инвалидизация, летальность).

Исторически, до разработки вакцин, группой риска для многих инфекций являлось все население или определённые возрастные группы. Только проведение массовой иммунизации разработанными вакцинами коренным образом изменило ситуацию. В на- стоящем обзоре на основе анализа примеров ущерба от инфекций и эффективности вакцинации рассмотрены основные принципы, на основании которых разработаны правила вакцинации групп риска,в которых урон обусловлен иммуносупрессией. Дефекты иммунной системы (иммунокомпрометация) могут быть вызваны различными причинами: врождённые дефекты (первичные иммунодефициты) и вторичные иммунодефициты, вызванные заболеваниями и/или средствами их лечения. Люди этих групп особенно часто становятся мишенью возбудителей различных инфекционных заболеваний и нередко погибают не от основного заболевания, а от присоединившихся инфекций.

В календарях прививок различных стран предусмотрена массовая вакцинация целевых групп населения.Вчем различие понятий «целевая группа» и «группа риска»? До введения иммунизации детей против коклюша, дифтерии, кори, краснухи, паротита, пневмококковой и ротавирусной инфекций,а в ряде стран и против некоторых других заболева-ний,все дети с некоторыми возрастными вариациями являлись группой риска. Как только в стране реализовано решение о массовой вакцинации детей против этих инфекций,их рассматривают как целевые группы для иммунизации против этих инфекций. Пока это решение не принято,дети остаются группой риска по таким инфекциям. Таким образом «группа риска» может быть охарактеризована как научно-медицинское понятие, а «целевая группа» — как понятие организационномедицинское.

Такие дефиниции указанных понятий не исключают того, что каждая целевая группа состоит из лиц с разным уровнем риска зара-жения.Люди целевой группы с повышенным, в сравнении со средним возрастным уровнем, риском заражения из-за иммуносупрессии или некоторых морфологических нарушений, представляют группы риска в составе общей целевой группы. Они должны быть вакцинированы не только в приоритетном порядке, но и с соблюдением всех дополнительных правил,предусмотренных для таких пациентов. Также в приоритетном порядке следует вакцинировать группы риска,даже если они по тем или иным причинам не включены в состав целевых групп.

Два объективных фактора определяют эти группы как группы риска:

• 1.    повышенная восприимчивость таких людей к инфицированию, более значительная тяжесть заболевания и более высокий уровень летальности в результате инфекционного заболевания и

• 2.    более частый контакт с источниками инфекции из-за частых контактов с медицинской средой [1].

Имеется субъективный фактор, усугубляющий риск в этих группах — нередко врачи общей практики и узкие специалисты, в результате недостаточной осведомлённости, считают состояние таких людей противопоказанием для вакцинации и в результате оставляют их беззащитными от инфекций, которые можно предотвратить вакцинацией [2–5].

К группам повышенного риска из-за ослабленного иммунитета относят детей и взрослых с врождёнными иммунодефицитами, а также лиц с различными вторичными иммунодефицитами (инфекция ВИЧ, онкологические заболевания, пациенты с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и органов, больных серповидно-клеточной анемией, аспленией и гипоспленизмом, пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями, пациенты с аутоиммунной патологией, люди в возрасте старше 65 лет и некоторые другие) [5]. Для пациентов многих из этих групп факторами,подавляющими иммунную защиту, являются не только основные заболевания per se,но и применяемая для их лечения иммуносупрессивная терапия (онкологические больные,пациенты с транс-плантацией,пациенты с аутоиммунной патологией).

Урон от инфекций в группах риска. Анализ многочисленных исследований однозначно показывает, что урон от инфекций в этих группах значительно превышает соответствующие показатели в общей популяции и варьирует в зависимости от особенностей группы (врождённый или приобретённый иммунодефицит, причины иммунной недостаточности — основное заболевание, его терапия, возраст) и особенностей возбудителя инфекции. Ниже приведены примеры значительного урона от инфекций в группах риска.

Известно, что цитотоксическая химиотерапия, например, рака повреждает гуморальные и клеточные механизмы иммунной защиты — систему комплемента, продукцию иммуноглобулинов, Т-лимфоциты, моноци- ты/макрофаги, нейтрофилы, целостность кожи и слизистых оболочек [6]. Это ведёт к повышению восприимчивости к различным инфекционным агентам и связанному с этим повышенному риску летальности. Как правило, иммуносупрессия при гематологических опухолевых заболеваниях более выражена, чем у пациентов с солидными опухолями [7]. Это давно продемонстрировано при вакцинации против гриппа онкологических больных после радиационной терапии — протектив-ные титры антител могут быть получены у 80–90 % пациентов с солидными опухолями, но лишь у 30–40 % пациентов с лимфомой [8].

Большинство реципиентов аллогенных и значительная часть — аутологичных трансплантатов теряет имеющийся в результате предшествующей вакцинации иммунитет против полиомиелита, столбняка, дифтерии, кори, гемофильной и пневмококковых инфекций [9–11]. Тогда же выяснили, что спустя 6 месяцев после прекращения цитотоксической химиотерапии удовлетворительное функционирование иммунной системы восстанавливается. Это даёт возможность прекратить профилактическое применение антибиотиков и начать вакцинацию [12]. Развитие хронической болезни «трансплантат против хозяина» препятствует восстановлению иммунных функций у реципиентов тра-сплантата [11].

У пациентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток имеется высокий риск развития опасных для жизни пневмококковых инфекций. Это в первую очередь относится к пациентам с пересадкой аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, осложнённой хронической болезнью трансплантат против хозяина. Риск инвазивных пневмококковых инфекций у них не менее, чем в 20–30 раз выше по сравнению с общей популяцией [13–15].

После трансплантации солидных органов риск опухолей, индуцированных папилломавирусами, в 20–100 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции [16].

По данным ретроспективного анализа,ча-стота туберкулёза у пациентов после трансплантации солидных органов в 20–74 раза превышает аналогичный показатель в общей популяции, а летальность достигает 30 % [17]. В Бразилии после трансплантации печени или почки среди всех оппортунистических 50

инфекций (протозойных, грибковых, вирусных, бактериальных) 2 % случаев приходится на туберкулёз [18]. В США у 25 % реципиентов солидных органов брюшной полости развились оппортунистические инфекции, из них у 53 % эти заболевания возникли в первые 6 месяцев после трансплантации [19].

Инвазивные пневмококковые инфекции являются одной из самых значимых причин заболеваемости и летальности среди пациентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток: 0.9–2.25 % после аллотрансплантации и 0.4–0.6 % после аутотрансплантации [20–22].

При раке лёгких ведущими причинами смерти являются как основное заболевание, так и инфекционные осложнения — пневмония и сепсис [23–25]. Показатели госпитализации и летальности при этих оппортунистических инфекциях значительно выше, чем в общей популяции [26]. Микробиологический анализ мокроты таких пациентов в Турции был положительным в 77,3 %. Чаще всего выделяли Aspergillus fumigatus (23.9 %), Haemophilus influenzae (14.1 %), Pseudomonas aeruginosa 13.0 %), Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumannii (по 9.8 %), Streptococcus pneumoniae (8.7 %), Staphylococcus aureus (6.5 %), Escherichia coli (4.3 %), Staphylococcus epidermidis и Enterobacter cloacae (по 3.3 %). По одному случаю пришлось на Proteus mirabilis, oraxella catarrhalis и oraxella osloensis [2.7].

В группах риска большой урон наносят и так называемые «детские» инфекции. Например, при кори у детей с раком в 58 % случаев развился пневмонит, в 20 % случаев энцефалит и в 8 % — оба эти осложнения, а летальность достигала 55 % [28, 29].

При аутоиммунной патологии риск инфекционных заболеваний также очень высок. Существенно возрастает такой риск при аутоиммунных ревматических заболеваниях [30, 31]. У больных ревматоидным артритом из-за тяжести инфекций вдвое увеличивается риск госпитализаций [32, 33]. При системной красной волчанке инфекции — одна из главных причин летальности [34]. В Иране установили,что инфекции явились причиной смерти больных системной красной волчанкой в 12.1 % случаев [35].

Группой риска являются также лица любого возраста с асплениейи нарушениямифунк-ции селезёнки (гипоспленизм). Это обуслов- лено тем, что селезёнка представляет собой не только депо крови, но является органом гемопоэза. Впервые нарушение иммунного ответа после спленэктомии было обнаружено ещё в 1919 г в эксперименте на крысах [36]. Гипоспленизм ведёт к повышенному, особенно у детей,риску сепсиса,вызванного бескапсульными бактериями (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis).

К группам риска обоснованно относят и пожилых людей. В США выяснили, что грипп является существенной причиной госпитализации и смерти среди пожилых людей [37]. Например, в период сезонных подъёмов заболеваемости 1976–2007 г. г. ежегодная рассчитанная средняя оценка числа смертей от гриппа среди лиц старше 65лет в США составила 21098, в группе лиц младше 19 лет — 124, в группе лиц 19–64 лет — 2385 случаев [38, 39]. Непропорционально высокий показатель летальности у лиц старше 65лет ещё более выражен в группе старше 75 лет [40]. Это обусловлено сниженным, в сравнении с группами молодых, иммунным ответом на любой чужеродный антиген, в том числе, на вирусы гриппа [41].

Возбудителями инфекций в группах риска могут быть не только патогены,но и различные условно патогенные организмы. Например, у пациентов после алло- и аутотрансплантации гемопоэтических стволовых клеток при нейтропении из крови выделяли различные грамотрицательные (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Stenotrophomonas maltophilia) и грамположи-тельные (коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus aureus) бактерии, а также различные виды Candida [42]. При этом спектр возбудителей изменяется в динамике и зависит от характера трансплантата. Так, выделение из крови грам(–) бактерий после аллотрансплантации увеличилось с 1,4 % в 2002 г. до 6,4 % в 2014 г., а после аутотрансплантации — с 3,6 % до 7,4 %, соответственно. Напротив, число выделений грам(+) бактерий после аутотрансплантации за тот же период уменьшилось с 12,3 % до 8,5 %.

Изменения спектра возбудителей у пациентов с трансплантацией костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток были от-меченыив болееранниегоды.Впериод 1960– 1970 г. г. оппортунистические инфекции были вызваны преимущественно грам(–) бактериями [43], а с 1980 у пациентов с гематологическими онкологическими заболеваниями и солидными опухолями начался подъем частоты грам(+) бактерий. Но в Ахмадабаде (Индия) у детей с онкогематологическими заболеваниями при химиотерапии в 2011 г. среди бактериальных изолятов преобладали (78 %) грам(–) бактерии: Escherichia coli (43.0 %), Pseudomonas aeruginosa (17,4 %), Klebsiella pneumoniae (17,4 %), а Staphylococcus aureus выделили в 22,2 % случаев [45]. В обзоре S. Vento и F. Cainelli [6] отмечено, что с конца 1960 до начала 1980 г. г. в структуре бактериальных оппортунистических инфекций у больных раком с нейтропенией преоблада-лиграм(–)бактерии(Escherichiacoli,Klebsiella spp, и особенно Pseudomonas aeruginosa), но уже в середине 1980 г. г. существенно возросла, до 60–70 %, доля грам(+) моноэтиоло-гических инфекций (коагулазонегативные стафилококки, зеленящие стрептококки, Staphylococcus aureus). Причины сдвига возбудителей в структуре оппортунистических бактериальных инфекций могут быть свя-заны,как отмечено в данном обзоре,с более агрессивной химиотерапией и,как следствие, с более частым развитием воспаления слизи-стых,с более длительной нейтропенией,ши-роким применением сердечных катетеров, использованием антагонистов H2 рецепторов и профилактическим применением фторхи-нолонов для профилактики инфекций, вызванных грам(–) бактериями. Но полного представления о причинах рассматриваемого сдвига ещё нет [6].

Приведённые в этом разделе факты о существенно более значительном уроне от инфекционных заболеваний в группах риска из-за иммуносупрессии в сравнении с общей популяцией обосновывают важную роль вак-цинопрофилактики в этих группах.

Эффективность вакцинации групп риска в предупреждении контролируемых инфекций. Вакцинация иммунокомпрометирован-ных лиц важна по двум причинам. Во-первых, она обеспечивает защиту пациента с иммуносупрессией от серьёзных инфекций, во-вторых, способствует уменьшению в общей популяции источников инфекции [46]. Возможностьи безопасность вакцинациираз-личных групп риска, обусловленного иммуносупрессией, продемонстрирована многими не только конкретными исследованиями,но и отчётами по результатам контролируемых, с двойным слепым контролем,многоцентро-вых испытаний и анализом массива полученных данных методами мета-анализа.

Эффективностьвакцинациитакихпаци-ентов определяется природой и степенью иммуносупрессии [46]. Ниже приведены примеры, демонстрирующие возможность, эффективность и необходимость защиты от инфекций групп риска из-за иммуносупрессии методами вакцинации и ряда особенностей проведения вакцинации этих групп.

Одной из групп риска являются пациенты после трансплантации. У реципиентов гемопоэтических стволовых клеток, если они не ревакцинированы после трансплантации, титры антител против возбудителей контролируемых инфекций снижены [21, 47]. Даже если у таких пациентов общее количество В-лимфоцитов восстановилось, восприимчивость к возбудителю инфекции может остаться повышенной из-за недостаточного антигенспецифического ответа вновь образованными В-лимфоцитами [21, 47]. Присоединение инфекций и обусловленного ими воспаления приводит к дисфункции аллотрансплантата и к более длительному приживлению. По данным анализа более 50000 пересадок почки показано, что, несмотря на сниженную из-за иммуносупрессивной терапии эффективность вакцинации таких пациентов, вакцинация против гриппа привела к уменьшению риска отторжения аллотрансплантата и летального исхода в течение первого года после трансплантации [48]. Частота бактериальной пневмонии у пациентов после трансплантации органов также снижалась после вакцинации против гриппа [49, 50]. В недавнем исследовании показано, что вакцинация детей и подростков против пневмококковых инфекций одной дозой Prevenar 13после проведённой терапии рака безопасна и иммунологически эффективна, независимо от предыдущих иммунизаций против этих оппортунистических инфекций [51].

Необходимость вакцинации групп риска ещё более важна при наличии у пациентов сопутствующих заболеваний, которые следует рассматривать как дополнительные предикторы вакцинации. Например, выявлено, что у онкологических пациентов такими предикторами являются хроническая обструктивная болезнь лёгких и диабет [26].

Анализ многих исследований выявил,что ответ на полисахарид-белковые конъюгаты в период 3–12 месяцев после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток зависит от возраста пациентов,типа вакцины и наличия/отсутствия болезни «трансплантат против хозяина» [21, 22]. Ответ на конъюгированные полисахарид-белковые вакцины выше, чем на полисахаридные [21, 52, 53].

Показано, что эффективность ответа на вакцины зависит также от срока иммунизации после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Так, вакцинация конъюгированной пневмококковой вакциной Превенар 7 (3 дозы), начатая через 9 месяцев после трансплантации с последующим, через 18 месяцев, введением бустерной дозы полисахаридной вакцины Пневмо 23, обеспечила через 24 месяца более высокие уровни антител, чем вакцинация Превенар 7,начатая через 3месяца после трансплантации с последующим,через 12 месяцев,введе-нием бустерной дозы Пневмо 23 [54].

По данным ряда исследований,эффектив-ность иммунизации против пневмококковых инфекций вакцинами Пневмо 23и Превенар 7 пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями зависит от применяемой схемы иммуносупрессивной терапии [30, 55–59]. Вакцинация Превенар 13 оказалась эффективной и безопасной у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой [60, 61].

Безопасность вакцинации живыми вакцинами в группах риска ранее вызывала серьёзные опасения из-за возможной реактивации аттенуированного патогена в вирулентный исходный штамм из-за иммуносупрессии пациентов. В то же время было выяснено, что у предварительно иммунизированных детей, позднее получивших иммуносупрессивную терапию в связи с острой лейкемией,быстро снижается активность антител к вирусам кори, краснухи и паротита [62]. Если такие дети после иммуносупрессивного лечения имели контакт с больными этими инфекциями, авторы данного исследования, выполненного более 20 лет назад, рекомендовали с целью их защиты от инфекции вводить им гамма глобулин.

Полученные в ряде исследований результаты показали,что вакцинация после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток достаточно эффективна [63–68]. Если инактивированные вакцины против ветрянки ещё не лицензированы, вакцинацию 2 дозами живой вакцины рекомендовано проводить серонегативным пациентам при ус-ловии,что у них нет болезни «трансплантат против хозяина», через 2 года после трансплантации и не ранее, чем через год после проведения иммуносупрессивной терапии [69, 70].

При вспышках кори аналогичные рекомендации обоснованы для пациентов с трансплантацией без стабильной иммуносупрессии или хронической болезни «трансплантат против хозяина» [64, 67, 71].

Живые вакцины у пациентов при намеченной трансплантации солидных органов можно применять, если у них нет иммуносупрессии и до трансплантации остаётся не менее 4 недель [70]. При разработке рекомендаций по применению живых вакцин в группах риска, обусловленного иммуносупрессией, особенно важно учитывать не только срок вакцинации и особенности статуса конкретного пациента,но и специфичность вакцины и уровень риска инфицирования. Так, хотя применять живую вакцину против Herpes zoster после трансплантации солидных органов в целом не рекомендуется [5], у пациентов с пересаженной печенью или почкой при минимальной иммуносупрессии и отсутствии недавнего нарушения функции/оттор-жения трансплантата применение данной вакцины рекомендовалось из-за наивысшего риска заражения этим вирусом [70]. Сегодня, когда разработана и уже начала применяться инактивированная вакцина против Herpes zoster, методом выбора для защиты пациентов с иммуносупрессией, конечно, станет применение инактивированной вакцины.

В случаях, когда у реципиентов солидных органов после трансплантации живые вакцины применять не рекомендуется, а до трансплантации времени для иммунизации всеми предусмотренными по возрасту вакцинами, включая живые, не хватает, приоритетно начинать иммунизировать живыми вакцинами не менее, чем за 3 месяца до трансплантации [72].

Проанализировав результаты различных исследований, S. Cesaro и соавт. отметили, что все авторы пришли к выводу о необходимости вакцинации пациентов с онкологическими заболеваниями до начала иммуносупрессивной терапии [73]. К аналогичному заключению пришли авторы и многих других аналитических обзоров,и конкретных исследований.

Анализ публикаций и имеющихся рекомендаций по вакцинации групп риска пока-зывает,что при разработке схем вакцинации групп риска, обусловленного иммуносупрес-сией,важно учитывать ряд факторов:

• 1.    Эпидемиологические факторы (распространённость инфекции среди общей популяции, включая носительство патогена урон от заболевания — инвалидизация, летальность, финансово-экономический и социальный ущерб среди общей популяции сведения об этиологии инфекций среди пациентов групп риска и уроне от этих инфекций особенности путей передачи возбудителей таких инфекций — респираторный, фекально-оральный и др.),

• 2.    Иммунологические факторы (особенности иммунодефицита — врождённый или приобретённый дефектные звенья иммунной системы глубина иммунодефицита сведения о предшествующей вакцинации),

• 3.    Клинико-иммунологические показатели (роль основного заболевания и применяемой иммуносупрессивной терапии в развитии иммунодефицита роль терапии противоопухолевыми моноклональными антителами в индукции протективного ответа на вакцины),

• 4.    Научно-организационный фактор (наличие лицензированных вакцин против инфекций, наносящих серьёзный урон пациентам групп риска),

• 5.    Биотехнологическая характеристика имеющихся вакцин (живые аттенуированные или различные инактивированные, наличие в них иммуномодуляторов),

• 6.    Клинико-иммунологическая оценка оптимального времени вакцинации (зависимость от времени трансплантации или начала/окончания иммуносупрессивной терапии возможное уменьшение, ещё до проведения иммуносупрессивной терапии или трансплантации,уровня иммунной защиты пациента, обусловленного предшествующей вакцинацией уменьшение иммунологической и протектив-ной эффективности вакцинации, включая длительность защиты от инфекции у иммунокомпрометированных лиц),

• 7.    Эпидемиологическая и иммунологическая характеристика роли иммунокомпетентного окружения и его специфической защиты в оценке риска инфицирования иммунокомпрометированных лиц (данные об оптимальном времени проведения вакцинации лиц, контактирующих с пациентом, в зависимости от времени трансплантации или начала/ окончания иммуносупрессивной терапии у иммунокомпрометированных пациентов возможность или невозможность вакцинации живыми вакцинами до/после трансплантации с учётом особенностей трансплантата (гемопоэтические стволовые клетки или солидные органы.

При разработке правил вакцинации групп риска, обусловленного иммуносупрессией, перечисленные факторы оценивают в комплексе. Приведённые ниже примеры иллюстрируют важность комплексного подхода.

Так, необходимо учитывать особенности различных категорий лиц с иммуносупрессией. Иммунные дефициты у детей часто являются результатом генетических дефектов. Иммунодефициты у онкобольных являются результатом как основного заболевания,так и противоопухолевой терапии. Наивысший риск заражения реципиентов трансплантатов обычно имеет место вскоре после пересадки. Лица, которые получают аллогенные трансплантаты гемопоэтических стволовых клеток, являются группой с наиболее глубокой иммунокомпрометацией, обусловленной различными механизмами, которые изменяются в динамике после трансплантации. Реципиенты солидных органов могут быть иммуносупрессированы ещё до трансплантации, хотя основной причиной иммуносупрессии являются подавляющие Т-клетки препараты, назначаемые для профилактики и лечения отторжения трансплантата [74].

Особенно важно, из-за лёгкости передачи возбудителя, вакцинировать группы им-муносупрессированных пациентов против инфекций, возбудители которых передаются респираторным путём (пневмококковые инфекции, грипп, коклюш, дифтерия, корь, краснуха, паротит, ветряная оспа).

Наряду с вакцинацией, рекомендованной для групп риска, обусловленного иммуносупрессией, пациентов следует защищать даже от опасных для них контактов с невакцини-54

рованными членами семьи и другими лицами, находящимися в их близком окружении. Поэтому лицам из близкого окружения имму-нокомпрометированного пациента также целесообразно проводить вакцинацию. В конкретных случаях могут применяться особые рекомендации. Например, лицам с иммунодефицитом не рекомендуют посещать территории с природноочаговым инфекциями. Рекомендация пациентам с иммунодефицитом не посещать территории,эндемичные по жёлтой лихорадке, является вынужденным решением,поскольку живую вакцину против этойинфекциивообщенельзявводитьлюдям с выраженным иммунодефицитом. Другой пример: иммунокомпрометированный человек не должен в течение определённого времени контактировать с иммунокомпетентным человеком, иммунизированным живой вакциной более того, иммунокомпрометиро-ванный человек не должен контактировать даже с ползунками/памперсами младенца, иммунизированного живой ротавирусной вакциной, если от момента вакцинации ребёнка прошло менее 4 недель (период выделения с фекалиями живого вакцинного вируса) [5].

Если в терапию онкобольных, кроме химио-, радиотерапии, включены препараты противоопухолевых моноклональных антител (например, ритуксимаб при неходжкин-ских лимфомах или алемтузумаб при хроническом лимфолейкозе и кожной Т-клеточной лимфоме), они ограничивают эффективность вакцинации против инфекций [75,76]. Это обусловлено подавлением всех CD20+ B-лимфоцитов ритуксимабом и всех CD52+ зрелых лимфоцитов, моноцитов и дендритных клеток — алемтузумабом соответствен-но,поскольку такие маркеры имеют не только малигнизированные, но и нормальные иммунные клетки указанных популяций. Следовательно, иммуносупрессия сопровождает необходимый лечебный эффект и этого лечения. Поэтому у таких пациентов нужно особенно тщательно выбирать оптимальное сочетание времени вакцинации и применения вышеназванных препаратов антител в качестве компонента противоопухолевой терапии.

Выше уже отмечено, что одним из факто-ров,определяющих разработку и эффективность рекомендаций по вакцинации групп риска, является оценка распространённости конкретной инфекции, включая носительство её возбудителя, в общей популяции и в группах риска. По данным одного канадского исследования [77], из выделенных из крови больных инвазивной пневмококковой инфекцией серотипов пневмококка, соответствующих составу вакцины Пневмо 23 в Торонто, более трети отсутствовали в составе вакцины Превенар 13. Авторы рассматривают свои результаты как основание для более широкого применения вакцины Пневмо 23 у иммуносупрессированных детей старше 2 лет. Однако при этом необходимо чёткое указание на необходимость предварительной, до введения Пневмо 23, иммунизации конъюгированной пневмококковой вакциной детей в возрасте,когда иммунный ответ на полисахариды ещё не развивается или слабо выражен даже у иммунокомпетентных детей. Это тем более важно, если рекомендация относится к детям с дефектами иммунитета. Например, в рекомендациях IDSA и других у детей с хроническими воспалительными заболеваниями и намеченной иммуносупрессивной терапией, начиная с 2-летнего возраста,применение Пневмо 23 предусмотрено через 8 недель после предварительного введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины и по- вторно через 5 лет [5 и др.]. В то же время приведённый пример канадского исследования [77] демонстрирует важность учёта этиологической структуры инфекций в популяции и в группах риска в комплексе с учётом роли других факторов для разработки правил вакцинации. При этом обязательно нужно учитывать возрастные особенности развития иммунного ответа на полисахаридные, белковые или белок-полисахарид конъюгированные иммуногены.

Таким образом,несмотря на то,что эффективность вакцинации при иммуносупрессии меньше, чем в общей популяции, вакцинация в значительной степени снижает урон от инфекций и в группах иммуносупресси-рованных лиц. При этом очевидна целесообразность дальнейшего совершенствования вакцин,способов и схем их введения с целью повышения эффективности вакцинации им-муносупрессированных лиц.

С учётом очень значительного относительного урона от инфекций при иммуносупрессии, превышающего таковой в общей попу-ляции,вакцинацию лиц с иммуносупрессией следует рассматривать как приоритетную. Поэтому важно в формируемый заказ на поставку вакцин включать не только целевые группы,но и группы риска.