Инцидентальный рак молочной железы после вакуумной аспирационной эксцизии доброкачественных новообразований под контролем ультразвукового исследования: может ли инструментальная диагностика обеспечить резекцию в пределах «чистых краев»?

Международное агентство по изучению рака (МАИР; IARC, International Agency for Research on Cancer) исследовало текущее (2022 г.) и прогнозируемое (2050 г.) глобальное бремя рака молочной железы (РМЖ) у женщин в 185 странах на основе базы данных GLOBOCAN, а также 10-летние тенденции заболеваемости и смертности по данным Cancer Incidence in Five Continents plus и базы данных о смертности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В 2022 году в мире было зарегистрировано 2,3 миллиона новых случаев и 670 000 смертей от РМЖ у женщин. В половине исследованных стран ежегодные показатели увеличились на 1–5%. К 2050 году число новых случаев заболевания и смертей увеличится на 38% и 68% соответственно, что непропорционально сильно затронет страны с так называемым «низким индексом человеческого развития» [1].

Неутешительные данные приводятся и в официальном издании отчета Федеральной службы государственной статистики РФ за 2024 год: абсолютное число новых случаев РМЖ составило 84 500, или 108 на 100 000 женского населения, при этом доля в структуре онкологических заболеваний у женщин достигла 20–23% (примерно 1 из 5 случаев). В этом документе приведены данные по динамике РМЖ с 2015 г.: абсолютное число случаев выросло на 26,9% (с 66 600), а показатель на 100 000 населения — на 23,5 (с 84,5). Таким образом, РМЖ стабильно занимает лидирующую позицию в структуре онкологических заболеваний у женщин [2].

В нарративном обзоре Fraker и соавт. (2023), посвященном изучению распространенности, влияния и диагностических проблем доброкачественных заболеваний молочных желез (МЖ), указывается, что ключевым моментом при данной патологии является соответствие результатов биопсии результатам осмотра и инструментальных исследований, известное как клинико-радиолого-патологическое соответствие. Поражения, не соответствующие этим критериям, как правило, следует удалять хирургическим путем. Другой фактор, влияющий на тактику лечения, — риск развития РМЖ, связанный с конкретным типом поражения. Доброкачественные поражения МЖ можно условно разделить на непролиферативные, пролиферативные без атипии и пролиферативные с атипией. Непролиферативные образования имеют минимальный или нулевой риск развития РМЖ, поэтому обычно рекомендуется их рутинное наблюдение. У лиц с пролиферативными поражениями без атипии (включая некоторые фиброэпителиальные образования, папиллярные поражения, радиальные рубцы) может быть повышенный риск развития РМЖ в будущем (относительный риск приблизительно 2,0). Пролиферативные поражения с атипией связаны с еще более высоким риском развития РМЖ, поэтому их считают высокорисковыми.

При пролиферативных поражениях с атипией и без нее частота перехода в злокачественное новообразование варьирует в зависимости от типа поражения, как и рекомендации по лечению [3].

В национальных клинических рекомендациях (НКР) «Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ)» указано, что данная патология — самое распространенное заболевание МЖ. Статистический учет ДДМЖ не ведется, но, по оценкам ряда авторов, ее частота в женской популяции составляет 50% и выше. Максимальная заболеваемость ДДМЖ регистрируется в возрасте 40–44 лет, достигая 200–400 на 100 000 в год. Некоторые формы ДДМЖ ассоциированы с повышенным риском развития РМЖ в будущем [4]. Наиболее частым вариантом доброкачественных новообразований МЖ являются фиброаденомы (ФА), которые в настоящее время не относятся к группе ДДМЖ; в течение жизни они диагностируются у 10% женской популяции. Однако и ФА отличаются гетерогенностью по гистологической структуре и риску ассоциации с РМЖ. Хотя вероятность малигнизации ФА в целом низкая и, по некоторым данным, составляет всего 0,002–0,125%, риск РМЖ у женщин с ФА в 1,7 раза выше, чем у пациенток без этой патологии [5].

Приведенные выше статистические данные обусловливают возрастающую актуальность диагностики и лечения как злокачественных новообразований (ЗНО) МЖ, так и доброкачественных, что, в свою очередь, является движущим механизмом совершенствования инструментальных методов исследования и оперативного лечения.

Золотым стандартом диагностики новообразований МЖ является так называемая «тройная оценка», включающая клинический осмотр, инструментальную визуализацию и морфологическую верификацию. При этом ключевой информацией, определяющей тактику и получаемой при лучевом исследовании, является стратификация онкологического риска выявленного новообразования МЖ по системе BI-RADS [6].

Вакуум-ассистированная (или вакуумная аспирационная) биопсия (ВАБ) за последние два десятилетия эволюционировала из диагностической процедуры сначала в аналог секторальной резекции по удалению доброкачественных новообразований МЖ, а затем стала рассматриваться как потенциальный малоинвазивный метод лечения пациенток с малыми формами РМЖ [7-9]. Возможность полного удаления новообразования МЖ под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) с минимальным косметическим дефектом делает эту методику привлекательной как для пациенток, так и для клиницистов. Однако главным вопросом, определяющим ее место в клинической практике, остается онкологическая радикальность: частота локальных рецидивов и остаточной (резидуальной) опухолевой ткани в ложе после процедуры, причем эти показатели, по данным разных авторов, значительно варьируют [9-16].

УЗИ играет ключевую роль в достижении приемлемых результатов ВАБ-эксцизии новообразований МЖ, поскольку обеспечивает предоперационную разметку, интраоперационную навигацию и оценку ложа опухоли на предмет остаточной ткани [7, 8]. Однако у метода есть ограничения, не позволяющие оценить чистоту резекции в пределах здоровых тканей. Даже если послеоперационное УЗИ не видит фрагментов остаточной опухоли, вероятность ее наличия остается высокой. Интересно, что не только УЗИ, но и магнитно-резонансная томография (МРТ) демонстрируют достаточно низкие чувствительность и отрицательную прогностическую ценность в верификации остаточной ткани РМЖ после ВАБ-эксцизии [10,11].

Еще одной проблемой является сама методика ВАБ-эксцизии, осуществляемая путем резекции опухоли «фрагментами», не позволяющая врачу ультразвуковой диагностики в В-режиме интраоперационно достоверно определить границы удаляемой здоровой ткани по периферии опухоли, а патоморфологу — проанализировать чистоту в «сбритых краях» (shaved margins) [15].

Особый клинический интерес представляет ситуация, когда ВАБ-резекция выполняется по поводу заведомо доброкачественного новообразования (BI-RADS 3–4A), а гистологическое исследование неожиданно выявляет злокачественную опухоль МЖ. Под инцидентальным раком (incidental carcinoma) следует понимать случаи РМЖ, диагностированные при морфологическом исследовании ткани новообразования, которое было полностью удалено с помощью ВАБ-резекции и по данным предоперационной визуализации и верификации (ТАБ и/или трепан-биопсия) расценено как доброкачественное или с низкой вероятностью злокачественности (BI-RADS 3–4A). В этих случаях вопрос о полноте предшествующей эксцизии становится критическим для определения дальнейшей тактики [10,12,13]. Интерес к случаям инцидентального РМЖ стимулировал начало крупных исследований этой проблемы, которые ведутся в настоящее время [16].

Цель настоящего исследования — оценить потенциальные возможности и ограничения метода УЗИ при ВАБ-эксцизии предположительно доброкачественных новообразований МЖ, верифицированных по данным окончательного морфологического исследования как ЗНО, на основании изучения отдаленных результатов лечения пациенток с инцидентальным РМЖ.

Материалы и методы

Первоначально в исследование были включены 30 пациенток, у которых на дооперационном этапе (путем тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и/или трепан-биопсии) были верифицированы доброкачественные новообразования молочных желез (МЖ). Эти новообразования были удалены методом вакуумной аспирационной биопсии (ВАБ) в объеме полной эксцизии, а по результатам операции у пациенток был выявлен рак молочной железы (РМЖ). Всего было прооперировано 32 МЖ (у 2 пациенток одновременно были оперированы обе железы). При этом в общей сложности было удалено 37 новообразований: по одному — у 24 пациенток, по два — у 5, три — у 1 пациентки. В дальнейшем на этапе дизайна исследования из этой группы были исключены 10 женщин по ряду критериев: у 5 пациенток в дальнейшем был исключен РМЖ по данным иммуногистохимического анализа (ИГХ), у 3 — отсутствовала обратная связь, еще у 2 — ВАБ выполнялась с диагностической, а не лечебной целью. Таким образом, анализу подлежали данные 20 пациенток с инцидентальными случаями РМЖ.

Всем пациенткам выполнялись мультипараметрические ультразвуковые исследования (УЗИ) как минимум трижды: до операции, на этапе разметки и интраоперационно, а также на следующие сутки после вмешательства. Мультипараметрическое УЗИ МЖ включало осмотр в В-режиме с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК), компрессионной эластографии и режима определения микроваскуляризации. УЗИ выполняли на следующих ультразвуковых сканерах: Voluson E8 Expert (США) с линейным датчиком ML6-15 (6–15 МГц), Samsung RS85 (Южная Корея) с линейным датчиком L3-12A (3–12 МГц) и Canon Aplio I900 (Япония) с линейным датчиком i18LX5 (5–18 МГц). Выявленные при УЗИ новообразования классифицировали по системе BI-RADS.

Оперативное лечение выполнялось путем вакуумной аспирационной биопсии (ВАБ) в объеме полной резекции новообразования с последующим исследованием гистологического материала. Перед оперативным лечением проводилась морфологическая верификация подлежащих удалению новообразований путем ТАБ (тонкоигольной аспирационной биопсии) и/или трепан-биопсии, подтвердившая доброкачественный характер новообразования. ВАБ-резекция выполнялась с обязательной предоперационной разметкой непосредственно перед операцией и под контролем УЗ-навигации в режиме реального времени по описанной ранее методологии [8] в условиях операционной дневного стационара под местной анестезией одноразовыми стерильными роботизированными зондами-иглами 7 G (16 пациенток) или 10 G (4 пациентки) на маммотоме 2-го поколения EnCor EnSpire (США). Операции выполнялись в период с 2017 по 2025 г. в НКЦ №2 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (ранее — Центральная клиническая больница Российской академии наук).

Результаты предоперационного УЗИ, а также морфологического исследования, выполненного в послеоперационном периоде, были сопоставлены с данными радикальной операции и подвергнуты многофакторному статистическому анализу.

Гистологическое исследование полученного материала проводилось по стандартной методике с окраской гематоксилином и эозином под увеличением от ×50 до ×500.

Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет; наличие морфологически подтвержденного доброкачественного новообразования МЖ, подлежащего удалению путем ВАБ; выявление РМЖ при послеоперационном гистологическом исследовании; наличие медицинской информации о результатах дальнейшего лечения, а также согласие пациентки. Критериями исключения, помимо перечисленных выше, были: возраст младше 18 лет; верифицированный на дооперационном этапе рак МЖ; отсутствие информации о дальнейшем лечении и/или согласия пациентки на предоставление этой информации.

Данная научная работа одобрена ЛЭК РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (заседание №5 от 23 мая 2025 г.). Информация о результатах лечения пациенток была получена от них с их согласия.

Статистический анализ данных выполняли с использованием программного обеспечения JMP Pro 17 (SAS, США), MedStat.Pro v0.5.8 (Российская Федерация). Количественные показатели с нормальным распределением описывались в виде M ± SD. Количественные показатели с распределением, отличным от нормального, описывались в виде Me [Q25; Q75]. Качественные данные представлялись в виде абсолютного (n) и относительного (%) числа наблюдений. Сравнение количественных показателей между двумя группами выполнялось с использованием U-критерия Манна–Уитни. Сравнение качественных показателей между группами выполнялось с использованием критерия χ² Пирсона и точного критерия Фишера. Связь между количественными переменными оценивалась с помощью рангового коэффициента Спирмена. Для описания и моделирования связи использовалась модель линейной регрессии. Для оценки связи радикальности ВАБ с анализируемыми показателями применялась модель бинарной логистической регрессии с расчетом отношения шансов (ОШ), а также 95%-ного доверительного интервала (95% ДИ). Критерий статистической значимости определялся при уровне p < 0,05.

Результаты исследования

В нашем исследовании на большом клиническом материале (всего было выполнено 986 ВАБ по поводу верифицированных на предоперационном этапе как доброкачественные новообразований МЖ) анализируются 20 случаев случайно выявленного РМЖ, что составляет 2% от всех выполненных ВАБ. Соответственно, у этих 20 женщин ВАБ-резекция выполнялась с лечебной целью.

Распределение пациенток по данным УЗИ по классификации BI-RADS было следующим: III — 9, IVa — 9, IVb — 1, IVc — 1. С учетом распределения по классификации BI-RADS низкая вероятность РМЖ была предположена у 18 пациенток, а у 2 врачами ультразвуковой диагностики были выставлены высокорисковые категории.

Распределение по вариантам новообразований МЖ, предположенных по результатам предоперационного УЗИ, представлено следующим образом: «сложная» киста — 2, аденоз и другие формы необъемных поражений МЖ (так называемые «non mass lesion» (NML)) — 3, типичная фиброаденома — 4, атипичная фиброаденома — 6, внутрипротоковая папиллома (ВПП) — 4, РМЖ — 1.

Возраст пациенток составил от 31 до 78 лет (медиана 41,00 [37,00; 47,00] лет). Размер образований варьировал от 5 до 30 мм по длинной оси (медиана 17,00 [11,00; 20,00] мм), в среднем 16,59 ± 5,62 мм (таблица 1).

Табл. 1. Результаты описательного анализа количественных переменных

Показатель	N	M ± SD	Me [Q25; Q75]	Min – Max
Возраст (лет)	20	46,00 ± 14,71	41,00 [37,00; 47,00]	31,00 – 78,00
Длинник при УЗИ (мм)	20	16,59 ± 5,62	17,00 [11,00; 20,00]	9,00 – 30,00

Примечание: M — среднее, SD — стандартное отклонение, Me — медиана, Q25/Q75 — первый/третий квартили, Min — минимальное значение, Max — максимальное значение.

В результате оценки связи показателей возраста и величины длинника новообразования выявлена тенденция к умеренной обратной корреляции (r = -0,411; p = 0,072) (рис. 1).

Рис. 1. Оценка связи показателей возраста и величины длинника новообразования.

Клетки ЗНО были обнаружены в удаленном материале при выполнении последующей радикальной операции у 16 пациенток (80%), и лишь у 4 (20%) ЗНО было удалено полностью путем ВАБ-эксцизии.

Распределение ЗНО по гистологическим типам представлено в таблице 2. Отмечено преобладание протоковой карциномы над дольковой, а также наличие недифференцированных вариантов РМЖ. Среди всех опухолей преобладали инвазивные формы (12 случаев, 60%).

Табл. 2. Распределение опухолей по гистологическим типам

Гистологический вариант опухоли	Количество
Дольковая карцинома	4
Протоковая карцинома	6
Прочие (недифференцированные) варианты	10
Итого:	20

Ультразвуковое исследование выполняет две ключевые функции в ходе ВАБ-эксцизии: предоперационное исследование и интраоперационную навигацию. Предоперационное УЗИ, помимо стандартных характеристик новообразования, лежащих в основе классификации BI-RADS, включает оценку следующих параметров: размер и расстояние от его поверхности до кожи и мышцы, оценка васкуляризации, четкости/ровности наружного контура и расположение по отношению к соску. Данная информация является прогностически важной для полного удаления ткани опухоли.

При анализе таких показателей, как расположение и контуры опухоли, было отмечено, что неровные и нечеткие контуры чаще встречались у новообразований с локализацией в центральной зоне (таблица 3). Всего же нечеткие и неровные контуры были описаны у 15 новообразований (75%) против 5 опухолей с четкими, ровными контурами (25%).

Табл. 3. Корреляция расположения опухоли и ее границ и контуров

Расположение опухоли	Контуры опухоли: неровные/нечеткие (n=15)	Контуры опухоли: ровные/четкие (n=5)	Уровень P (df=2)
Периферия	0 (0,0%)	3 (60,00%)
Периферия + центр	1 (6,70%)	0 (0,0%)	0,005
Центр	14 (93,30%)	2 (40,00%)

Тест: χ² Пирсона

Также была прослежена взаимосвязь контуров опухоли и наличия остаточной ткани после операции (полнота удаления при ВАБ-резекции): она определялась у 93,3% пациенток с новообразованиями с нечетким и неровным контуром и лишь у 40% — с четким контуром (таблица 4). Это объясняется сложностью осуществления визуального интраоперационного УЗ-контроля полноты резекции новообразования с нечеткими контурами (особенно по типу NML), дифференцировка которых еще больше ухудшается в условиях выполнения местной анестезии.

Табл. 4. Корреляция остаточной ткани новообразования и ее границ и контуров

Полнота удаления ткани опухоли при ВАБ	Контуры опухоли: неровные/нечеткие (n=15)	Контуры опухоли: ровные/четкие (n=5)	Уровень P
Да (нет остаточной ткани)	1 (6,70%)	3 (60,00%)	0,032
Нет (есть остаточная ткань)	14 (93,30%)	2 (40,00%)

Тест: точный критерий Фишера

При оценке факторов, ассоциированных с полнотой удаления ткани опухоли при ВАБ, с использованием однофакторной логистической регрессионной модели статистически значимая связь была выявлена только для характера контуров опухоли (таблица 5). Наличие ровных контуров ассоциировалось с более высокими шансами отсутствия резидуальной ткани после ВАБ по сравнению с референсной категорией, что, в свою очередь, может указывать на то, что более четкие и ровные контуры образования связаны с большей вероятностью достижения радикальности вмешательства. Считаем важным обратить внимание, что полученные значения отношения шансов для контуров опухоли (27) основаны на малом количестве наблюдений при широком доверительном интервале.

Для остальных изученных признаков статистически значимой ассоциации с полнотой удаления ткани опухоли при ВАБ не получено. Возраст пациенток, категория BI-RADS, размер опухоли, отсутствие инвазивного типа РМЖ не оказывали существенного влияния на вероятность выполнения процедуры с исходом в виде полного удаления ткани новообразования.

Табл. 5. Факторы, ассоциированные с полнотой удаления ткани опухоли при ВАБ (однофакторная логистическая регрессия)

Переменная	ОШ (95% ДИ)	Уровень P
Возраст	1,003 (0,930 – 1,082)	0,938
Контуры опухоли = «ровные»	27,000 (1,260 – 578,354)	0,035
BI-RADS при УЗИ = «4»	4,000 (0,329 – 48,656)	0,277
Длинник опухоли по УЗИ, мм	1,004 (0,822 – 1,225)	0,971
Инвазивный тип рака — нет	0,429 (0,036 – 5,063)	0,501

Примечание: ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал

Резекция новообразований, подобных представленным на рис. 2, сопряжена с техническими сложностями, обусловленными необходимостью создания буферной зоны между границей опухоли, соском, кожей и мышцей с целью безопасного проведения роботизированной иглы. При этом нет возможности провести резекцию условно «здоровой» ткани сверх видимых контуров опухоли по всему ее периметру в связи с отсутствием таковой, что является важным аспектом для обеспечения «чистых» краев удаленного материала.

А

B

Рис. 2. Ультразвуковая картина оценки расположения контуров новообразования по отношению к соску, коже и мышце (объяснения в тексте). A — Новообразование расположено параареолярно. B-режим. (B) — Новообразование, занимающее всю толщу железистой ткани, контуры которого расположены тотчас под кожей и на мышце. B-режим. Белые стрелки — границы новообразования. Красная стрелка — сосок.

Как в B-режиме (рис. 3 A, C), так и с использованием вспомогательных УЗ-режимов, таких как оценка микроваскуляризации SMI (рис. 3 B, D), эластография (рис. 3 E) и режим детекции микрокальцинатов MicroPure (рис. 3 F), оценить границы опухоли можно только субъективно. Дополнительные режимы помогают более четко дифференцировать контуры образования, выявить наличие микрокальцинатов или кровотока в сосудах мелкого калибра, но эта информация не является оценкой истинных краев. На рис. 3 представлены образования IVb по BI-RADS по типу NML, распространяющиеся по протокам, имеющие питающий сосуд, а образование на рис. 3 C–F — еще и микрокальцинаты в составе. Эти УЗ-характеристики позволили классифицировать новообразования по BI-RADS, но не верифицировать их истинные границы. На представленных эхограммах нет четких УЗ-критериев оценки истинных границ опухоли: ткани по периферии остаются зоной с неясной распространенностью процесса.

А

B

C                            D

E

F

Рис. 3. Ультразвуковая картина рака молочной железы, субъективная оценка границ опухоли в разных режимах (объяснения в тексте). A, C — Изображение опухоли. B-режим. B, D — Изображение питающего сосуда в новообразовании по типу non mass lesion. Режим детекции микроваскуляризации SMI. E — Изображение новообразования в режиме эластографии, где субъективно контуры представляются более четкими, но нет критериев истинного распространения клеток злокачественного новообразования. F — Изображение новообразования в режиме MicroPure, детекция микрокальцинатов (стрелка). Белые стрелки — ткань новообразования. Белый овал — ткань молочной железы по периферии новообразования с неопределенным распространением инвазии. Красная стрелка — питающий сосуд.

Интраоперационная навигация требует визуализации в реальном времени процесса введения иглы, раскрытия рабочего окна (рис. 4 A) и, что самое важное, визуализации этапов удаления фрагментов опухоли и отсутствия остаточной ткани по завершении процедуры. При этом, начиная с этапа инфильтрации тканей МЖ вокруг удаляемой опухоли анестетиком, отмечается ухудшение условий УЗ-визуализации: на фоне нарастания отека границы опухоли становятся менее четкими (рис. 4 B). По завершении процедуры ВАБ-резекции при возможности выполняется этап лазерной интерстициальной коагуляции (ЛИК) ложа опухоли, сопровождающийся артефактами в виде теней при вапоризации жидкости (рис. 4 C). После этапа ЛИК на фоне выпаривания жидкости визуализация ложа удаленного новообразования улучшается, но при этом отсутствие визуализации остаточной ткани не является критерием достоверности резекции в пределах «чистых краев» (рис. 4 D). Кроме того, на фоне отека тканей и иных артефактов на протяжении и тотчас после операции использование дополнительных режимов, таких как эластография, становится невозможным.

А                          B

C                            D

Рис. 4. Ультразвуковая картина этапов ВАБ-резекции новообразования МЖ (объяснения в тексте). A — Изображение роботизированной иглы, подведенной под нижний контур опухоли. Готовность к раскрытию апертуры. B-режим. B — Изображение опухоли с менее четкими контурами в условиях выполненной местной инфильтрационной анестезии. B-режим. C — Изображение множественных теней и отека ткани молочной железы на фоне вапоризации жидкости при проведении лазерной коагуляции ложа удаленной опухоли. B-режим. D — Изображение ложа удаленной опухоли. Остаточная ткань визуально отсутствует. В ложе удаленной опухоли определяется небольшая гематома (белый овал). B-режим. Белые стрелки — ткань новообразования. Красная стрелка — роботизированная игла. Желтая стрелка — тени при вапоризации жидкости в момент выполнения лазерной коагуляции.

Что касается взаимосвязи калибра используемой роботизированной иглы и полноты удаления ткани опухоли при ВАБ, то в анализируемых случаях такой связи отмечено не было. У 16 пациенток были использованы иглы калибра 7G, и из них у 13 в дальнейшем были обнаружены клетки ЗНО в гистологическом материале после выполнения радикальной операции. Иглы калибра 10G применялись у 4 пациенток, из которых полнота удаления была отмечена только у 1 женщины. Итого резидуальная ткань опухоли обнаружена в 81% случаев после использования игл 7G и в 75% случаев — с применением игл 10G.

Обсуждение

В настоящее время существует много исследований на тему инцидентального рака, что обусловлено как актуальностью самого заболевания, сложностью его диагностики и лечения, так и совершенствованием и расширением возможностей, ведущих к росту количества выполнений методики ВАБ-эксцизии в хирургическом лечении новообразований МЖ. Данные разных авторов по частоте остаточной ткани РМЖ после ВАБ-эксцизии хотя и отличаются, но в целом являются высокими. Wei с соавт. в исследовании 146 пациенток показали, что частота обнаружения остаточной опухоли при выполнении повторной радикальной операции после ВАБ-резекции составила 70,5% (103 из 146 пациенток). Лишь у 29,5% пациенток подтверждено полное удаление опухоли [10]. Park с соавт. в исследовании

49 удаленных новообразований получили частоту остаточной опухоли 81,6% (40 из 49 пациенток). Авторы подчеркивают, что даже при РМЖ размером менее 0,5 см остаточная опухоль присутствовала в 40% случаев [11]. Zhao с соавт. представили данные, что остаточная опухоль была выявлена у 62 из 89 пациенток (69,6%) после ВАБ-эксцизии [12]. Jiang с соавт. представили крупнейшее ретроспективное исследование, включившее 6083 пациентки с предоперационно верифицированными как доброкачественные образованиями МЖ, которым была выполнена ВАБ-эксцизия под контролем УЗИ. Из них 53 пациентки с инцидентально выявленным РМЖ. Всем пациенткам выполнено радикальное хирургическое вмешательство (органосохраняющие операции) в течение месяца после ВАБ-эксцизии. Остаточная ткань РМЖ была найдена в 15 из 53 случаев (28,3%) [13]. Bjornstrom с соавт. в проспективном исследовании 10 пациенток с инвазивным раком ≤10 мм показали, что ни в одном случае не было достигнуто полного удаления при первичной ВАБ-резекции [15].

В нашем исследовании на большом клиническом материале (986 ВАБ по поводу доброкачественных новообразований МЖ) у 20 пациенток в результате выполненной с лечебной целью процедуры была выявлена в дальнейшем остаточная ткань РМЖ в 16 случаях, что составляет высокий процент (80%) и подтверждает данные большинства авторов.

Анализируя корреляционные взаимосвязи между остаточной тканью РМЖ после ВАБ-эксцизии и данными предоперационного обследования, Jiang с соавт. выявили закономерность, что ультразвуковыми предикторами, влияющими на полноту резекции, являются размер опухоли менее 10 мм и глубина ее залегания более 5 мм от поверхности кожи. Увеличивает риск остаточной ткани инвазивный гистотип по данным первичной ВАБ-резекции, локализация опухоли в субареолярной зоне, отсутствие четких контуров и ее повышенная васкуляризация [13]. Zhao с соавт. отметили корреляцию остаточной ткани с размерами и УЗ-морфологией опухоли: чем больше был размер опухоли, чем более неровными были ее контуры и чем более усиленной была васкуляризация, тем в большем проценте случаев отмечалась остаточная ткань при последующей операции [12]. Перечисленные выше условия и УЗ-критерии являются потенциальными предикторами «успешности» ВАБ-резекции РМЖ, представляющими научный интерес для дальнейшего изучения. В нашем исследовании отмечена корреляция между контурами опухоли и остаточной тканью: вероятность наличия остаточной ткани выше у новообразований с нечеткими, неровными контурами. Однако не была отмечена взаимосвязь полноты удаления ткани опухоли при ВАБ-резекции с размером опухоли, ее гистологическим типом, возрастом пациенток, категорией BI-RADS. Также не было отмечено влияние калибра использованной иглы на результаты операции. Следует отметить, что отсутствие выявленной корреляции по этим аспектам может быть обусловлено в том числе малыми размерами выборки.

УЗИ, являясь неотъемлемой частью методики ВАБ-эксцизии, сопровождает ее на всем протяжении — от предоперационного картирования до интраоперационной навигации и оценки полноты удаления новообразования по завершении процедуры. Ключевым моментом интраоперационной навигации является контроль резекции опухоли и остаточной ткани [8]. Björnström с соавт. приводят данные о том, что интраоперационное УЗИ ни в одном случае не позволило гарантировать чистоту краев резекции [15]. В нашем исследовании всем пациенткам дважды был выполнен УЗ-контроль на предмет остаточной ткани новообразования: непосредственно после завершения ВАБ-эксцизии интраоперационно и на следующие сутки после вмешательства. Из анализируемых случаев ни в одном исследовании, выполненном в ранние сроки после оперативного вмешательства, не было обнаружено УЗ-признаков резидуальной опухоли, что в том числе может быть обусловлено ухудшением условий УЗ-визуализации на фоне отека тканей, элементов гематомы и артефактов, таких как акустические тени от вапоризации при ЛИК или эхогенная «вуаль» от воздуха в ложе.

Park с соавт. провели оценку диагностических возможностей УЗИ в несколько более отдаленном периоде, а именно перед повторной операцией, у 49 пациенток с инцидентальным раком после ВАБ-эксцизии, во время которого резидуальная опухоль была обнаружена в 40 из 49 случаев (81,6%). Точность маммографии, УЗИ и МРТ составила 30,8%, 59,6% и 61,2% соответственно. МРТ выявила еще пять очагов, которые не были обнаружены при УЗИ. Однако три очага, обнаруженные при УЗИ, дали ложноотрицательный результат при МРТ. Интересно, что среди 11 поражений, которые были отрицательны по данным всех трех методов (маммография, УЗИ, МРТ), у 8 (72,7%) при операции обнаружена остаточная опухоль. Эти данные демонстрируют, что даже комбинация методов не гарантирует выявления резидуальной ткани после ВАБ-резекции новообразования [11]. Wei с соавт. в исследовании 146 пациенток показали, что МРТ значительно переоценивает полноту удаления: по данным этого исследования полная резекция зарегистрирована в 48,9% случаев, тогда как патоморфологически после радикальной операции была доказана лишь в 29,5% [10]. В нашем исследовании не оценивалась диагностическая ценность УЗИ в отношении детекции остаточной ткани опухоли именно перед повторной (радикальной) операцией, поскольку повторные операции проводились в других лечебных учреждениях.

Таким образом, отсутствие видимой опухоли при УЗИ ни интраоперационно непосредственно по завершении процедуры ВАБ-эксцизии, ни в ранние сроки после нее, ни накануне выполнения радикальной операции не является достоверным критерием ее фактического отсутствия в случае РМЖ.

Интересен тот факт, что процент остаточной ткани при удалении методом ВАБ доброкачественных новообразований значительно ниже, чем обсуждаемый высокий процент остаточной ткани у инцидентально выявленных РМЖ после данной методики [7-9,14]. Однако следует понимать, что этот низкий процент обусловлен лишь данными инструментальной диагностики, поскольку в отсутствие визуализации при УЗИ остаточной ткани после ВАБ-резекции доброкачественной опухоли повторные операции не выполняются. Напротив, в случае инцидентального РМЖ пациентку тотчас направляют на радикальную операцию, период наблюдения отсутствует.

Тем не менее в условиях имеющихся данных не прекращаются работы по дальнейшему изучению и усовершенствованию методики ВАБ-эксцизии в лечении РМЖ в рамках клинических исследований. Так, Elder с соавт. представили протокол SMALL — рандомизированного исследования III фазы, сравнивающего ВАБ-эксцизию и открытую операцию у пациенток с малыми, биологически благоприятными инвазивными РМЖ, выявленными при скрининге. Первичной конечной точкой является 5-летняя частота локальных рецидивов. Исследование должно предоставить окончательный ответ о месте метода в диагностике и лечении РМЖ [16].

Заключение

На основании результатов настоящего исследования и анализа литературных данных, совпадающих с ними, можно сделать выводы о том, что УЗИ не позволяет достоверно исключить остаточную ткань опухоли в момент или в ранние сроки после ВАБ-эксцизии, а потому и сама методика, сопровождаясь высоким процентом резидуального РМЖ, не может являться его радикальным лечением. Ультразвуковой контроль, будучи незаменимым инструментом навигации и интраоперационной оценки при ВАБ, не имеет четких критериев радикальности резекции, единственным надежным методом оценки которой остается патоморфологическое исследование операционного материала.

Практически все авторы, представившие данные по случаям инцидентального РМЖ после ВАБ-эксцизии, подчеркивают, что полное открытое хирургическое иссечение остается основным радикальным вариантом лечения.

На сегодняшний день ВАБ-эксцизия под контролем УЗИ может рассматриваться как окончательный метод лечения РМЖ лишь в рамках строгих протоколов клинических исследований у пациенток сверхнизкого риска при условии тщательного отбора и наблюдения. Ожидание результатов крупных рандомизированных исследований, таких как

SMALL, позволит окончательно определить место этого метода в рекомендациях по лечению РМЖ.

Вклад автора. Автор настоящей статьи разработал концепцию и дизайн исследования, выполнил поиск и анализ литературы, провел сбор и обработку клинического материала, выполнил статистический анализ и интерпретацию данных, подготовил текст рукописи, внес критические правки и утвердил итоговую версию. Автор согласен нести ответственность за все аспекты работы и публикацию.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе автора без привлечения финансирования.

Этическая декларация: Данная научная работа одобрена ЛЭК РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (заседание №5 от 23 мая 2025г.)

Заявление об информированном согласии. Информация о результатах лечения пациенток получена от них и с их согласия.