Инфантильные гемангиомы: абсолютные показания к лечению методом Nd : YАР Q-Sw/ KTP 1079/540 нм

Введение. Инфантильные гемангиомы – наиболее часто встречающаяся у детей сосудистая патология кожи, которая регистрируется у 2–5,5 % младенцев первого года жизни. [2] У девочек данный вид сосудистых новообразований выявляется в 2–5 раз чаще, чем у мальчиков [1]. По убеждению группы коллег, инфантильные гемангиомы не требуют лечения, так как в течение 5–8 лет происходит спонтанная регрессия большинства сосудистых новообразований, поэтому достаточно проведения регулярного динамического наблюдения за новообразованием на протяжении этого срока [3, 5]. Как показывает практика, расчет на спонтанную регрессию не всегда оказывается оправданным. В результате несвоевременного лечения у пациентов воз- никают осложнения, продолжается рост опухоли. При этом разрушаются подлежащие ткани, что ведет к нарушению функций близко расположенных органов, значительному косметическому ущербу [9]. Чаще всего это характерно для гемангиом, локализующихся на слизистых полости рта, в непосредственной близости к ушной раковине, в периорбитальной и аногенитальной областях, на кистях и стопах [1]. Непредсказуемость «поведения» является главной характеристикой гемангиомы. Например, гемангиома щеки (в виде точки) может превратиться в глубокую и большую по площади опухоль в течение 2–3 недель [11]. Все вышесказанное является основанием для понимания важности следующих решений: 1) выбор тактики ведения пациента (наблюдать или лечить?); 2) определить показания к началу терапии; 3) выбор метода лечения.

К факторам, влияющим на выбор тактики ведения и необходимости начать лечение, относятся:

• 1)    скорость пролиферации гемангиомы;

• 2)    анатомическая локализация опухоли;

• 3)    глубина локализации опухоли (поверхностная, смешанная, глубокая).

При этом абсолютными показаниями к лечению гемангиом являются:

• 1)    наличие быстрого роста гемангиомы независимо от локализации и площади;

• 2)    локализация гемангиом в анатомически опасных зонах;

• 3)    смешанные гемангиомы.

Любое из вышеперечисленных состояний, как отдельно, так и в комбинации, является абсолютным показанием к проведению лазерного лечения сосудистой опухоли методом Nd:YАР Q-Sw/KTP 1079/540 нм. Селективный фототермолиз инфантильных гемангиом кожи является одним из наиболее простых и безопасных методов лечения. Физической основой данной методики является поглощение световой волны заданной длины структурой мишенью (в случае с гемангиомами – оксигемоглобином) с последующим преобразованием световой энергии в тепловую (фототермолиз) [10]. Метод обладает такими важными свойствами, как отсутствие кровотечения, достаточная безболезненность, возможность прицельного воздействия на четко определенный участок покровных тканей, отсутствие значимого взаимодействия на здоровые ткани [7]. Преимуществами применения лазерного аппарата Nd: YAP/KTP/Q-switched с использованием двух длин волн 1079/540 нм является селективная коагуляция патологических сосудов, как мелких, так и крупных. Режим модулированной добротности Q-switched обеспечивает генерацию цуга наносекундных импульсов с регуляцией количества импульсов в цуге, энергии импульса, интервалов между импульсами, общей длительности цуга, позволяющий минимизировать нежелательный перегрев кожи, риск возникновения рубцевания и дисхромий кожи [13].

Целью настоящего исследования является определение частоты встречаемости гемангиом, требующих активной лечебной тактики методом Nd:YАР Q-Sw/KTP с применением двух длин волн 1079/540 нм.

Материалы и методы. Проведено комплексное исследование пациентов с инфантильными гемангиомами, включающее клиниче- скую визуальную оценку гемангиом и ультразвуковое исследование. Данное исследование является проспективным. В нем приняли участие клиника лазерной косметологии «Лин-лайн» и кафедра пластической хирургии и косметологии института дополнительного образования ЮУГМУ, Челябинск, Россия. Исследование было одобрено этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета № 11 от 09.11.2013 г.

В ранее проведенном нами исследовании, включавшем 122 детей в возрасте от 1 до 24 месяцев: из них мальчиков 22 (18 %), девочек 100 (82 %), гендерное соотношение составило 1:4,5. Средний возраст детей на момент обследования – 5,1 ± 1,2 месяца: девочек – 5,35 ± 1,3 месяцев, мальчиков – 4,1 ± 1,2 месяца. У всех пациентов диагностирована инфантильная гемангиома. Критерии включения в данную группу больных: информированное согласие родителей пациентов; наличие у ребенка гемангиомы/гемангиом, которые ранее не подвергались лечению; фиксирование динамики лечебного процесса фотодокументацией.

Для определения роста гемангиом определялась площадь опухоли в динамике. Для этого использовали прозрачную пленку-палетку, расчерченную на квадраты со стороной в 1 и 0,5 см. Вычисление площади опухоли при первичном осмотре осуществляли путем накладывания пленки на гемангиому и подсчета суммы квадратов и половин квадратов, покрывающих гемангиому, получая значение S1 (измерение площади в см2). Через 4 недели измерение площади повторяли и получали при повторном осмотре значение S2. Далее определяли площадь поверхности тела пациента по формуле

U тела к рост ^^

^тела           3600

• (ф ормула Мостлелера, 1987 г.).

Данный метод позволяет объективизиро- вать рост опухоли относительно площади тела пациента.

/S2 5i 5тела2 5тела1\ у~г      ^тел;^^к 100

Если значение при вычислении по фор- муле превышает 10, то это объективно подтверждает рост гемангиомы и необходимость лечения новообразования [4].

Центральный отдел лица Central face

Периферический отдел лица Peripheral face

Рис. 1. Отделы лица

Fig. 1. Facial areas

К опасным анатомическим зонам сосудистых опухолей относятся слизистая полости рта, ушная раковина, периорбитальная область, поясница, промежность, кисти и стопы. Лицо можно условно разделить на 2 отдела: периферический и центральный (рис. 1), последний включает в себя такие жизненно важные зоны, как периорбитальная, назальная и периоральная (см. рис. 1).

Локализация опухоли в периорбитальной области может быть причиной нарушения зрения: отсутствие бинокулярного зрения, астигматизм, деформации роговицы, косоглазие, птоз века, амблиопия, слепота [9]. Гемангиомы в назальной области, могут привести к нарушению дыхания и эстетическим нарушениям. Гемангиома в периоральной области может привести к деформации ротовой щели, невозможности принимать пищу (рис. 2–4).

Рис. 2. Глубокая гемангиома в центральной области лица Fig. 2. Deep hemangioma in the central face

Ультразвуковое исследование гемангиом проводилось на цифровом многофункцио- нальном сканере Mindray DC-3 и Toshiba Nemio XG с использованием В-режима, режима цветового доплеровского картирования (CDFI) и энергетического доплеровского картирования, включая направленный (Power, DirPower). Использовали мультичастотный линейный датчик с частотой 5–10 МГц и кон-вексный датчик с частотой 2–5 МГц. На основании исследования определялась глубина расположения опухоли, количество питающих сосудов и диаметр сосудов, тип васкуляризации.

Оценивая глубину расположения опухоли, согласно классификации, предложенной С.Д. Терновским (1962): простая (поверхностная), кавернозная (глубокая), комбинированная (cмешанная) выделяли клиническую форму для последующего выбора тактики лечения. Визуальные проявления обычно укладывались в следующую клиническую картину. Поверхностные гемангиомы имели яркокрасный цвет, экзофитный рост, возвышаясь над поверхностью кожи. Смешанные клинически выглядят как очаги виде голубых масс с нечеткими границами, на поверхности которых красного цвета телеангиоэктазии. Глубокие сосудистые опухоли клинически представляли собой узел голубоватого цвета, упругий при пальпации. При ультразвуковом исследовании смешанные опухоли располагались в дерме и на границе с подкожной жировой клетчаткой, глубокие располагались в подкожной жировой клетчатке, прорастая в подлежащие ткани. Лазерное лечение методом Nd:YAP Q-Sw/KTP 1079/540 нм показано для поверхностных и смешанных сосудистых опухолей. Так как по данным

Рис. 3. Поверхностная гемангиома центральной части лица (периорбитальной области)

Fig. 3. Superficial hemangioma in the central face (periorbital area)

Рис. 4. Смешанная гемангиома в центральной части лица (области нижней губы) Fig. 4. Mixed hemangioma in the central face (lower lip area)

Е.А. Шахно проникновение излучения Nd:YAP Q-Sw/KTP1079/540 нм в кровесодержащую ткань достигает глубины 8 мм [5], для лечения глубоких гемангиом необходимы другие (хирургические) методы лечения [11].

Показатели, полученные в ходе исследования, были внесены в электронную базу данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statisticavers 7.0. Сравнение качественных параметров производили с помощью критерия Фишера.

Результаты. У 122 детей обнаружено 132 сосудистых опухоли: у 100 девочек – 110 сосудистых новообразований (83,4 %); у мальчиков – 22 опухоли (16,6 %). В анатомически опасных зонах расположены 17 гемангиом у 17 (12,9 %) детей: в центральной части лица – у 6 (35,25 %) детей, в поясничной области – у 2 (11,8 %), в аногенитальной области – у 6 (35,25 %), в области кистей – у 3 (17,7 %). Локализация сосудистых опухо- лей у 5 мальчиков отмечалась в следующих анатомически опасных зонах, таких как центральная часть лица у 3, аногенитальная область – 2. У мальчиков в поясничной области и области кистей гемангиом не зарегистрировано. У девочек локализация гемангиом в анатомически опасных зонах отмечена в 12 случаях: в аногенитальной области – 4 (33,4 %), в центральной части лица – 3 (25 %), области кистей – 3 (25 %), в поясничной области – 2 (16,6 %). Локализация 17 сосудистых опухолей у 17 детей в анатомически опасных зонах является абсолютным показанием к лечению (табл. 1).

Быстрая пролиферация гемангио м ы является абсолютным показанием к началу лечения и определяется с помощью показателя, пре в ышающего значение 10, вычисленного по формуле площади гемангиомы над ростом площади тела ребенка. В н ашем иссл е довании у 85 пациентов (64,4 %) з а регистрирована быстрая пролиферация сосуд и стой опух о ли.

Таблица 1

Table 1

Локализация инфантильных гемангиом

Localization of infantile hemangiomas

Части тела / Body regions	Локализация / Localization	n (%)	р
Голова / Head N = 51 (38, 6 %)	Волосистая часть (1) / Hairy part (1)	19 (37,3)	0 , 0001 2–3 0 , 0001 1–3
	Периферическая часть лица (2) / Peripheral face (2)	26 (51)
	Центральная часть лица (3) / Central face (3)	6 (11,7)
Шея / Neck		0
Туловище / Torso N = 55 (41,7 %)	Передняя поверхность (4) / Anterior surface (4)	28 (50,9)	0 , 0001 4–6 0 , 0001 5–6
	Задняя поверхность/ поясничная область(5) / Posterior surface / lumbar area (5)	19/2 (3 4 ,6/3,6)
	Аногенитальная область (6) / Anogenital area (6)	6 (10,9)
Конечности / Limbs N = 26 (19,7 %)	Верхние / Upper	14 (53,8)	0 , 0001 4–6 0 , 0001 5–6
	Нижние / Lower	12 (46,2)

По данным ультразвукового исследования из 132 гемангиом выявлены смешанные опухоли (глубина расположения опухоли более 0,5 см, но менее 1,0 см) у 38 пациентов (28,8 %), глубокие (глубина расположения опухоли более 1,0 см) у 10 детей (7,57 %) (табл. 2).

Абсолютные показания к лечению выявлены у 102 гемангиом (77,3 %), у 38 па- циентов имелись два абсолютных показания к лечению. В 30 (22,7 %) случаев поверхностные гемангиомы были подвергнуты лазерному лечению для ускорения инволюции. Эффективность лечения инфантильных гемангиом методом Nd:YAP Q-Sw/KTP1079/540 нм на основании тщательного отбора составила 95,2 %. Результаты проиллюстрированы на рис. 5–8.

Таблица 2

Table 2

№	Клинические разновидности гемангиом Clinical types of hemangiomas	Количество гемангиом Number of hemangiomas	%	р
1	Поверхностная (I) / Superficial (I)	84	63,6*	0,0001 1–2
2	Смешанная (II) / Mixed (II)	38	28,8	0,007 1–3
3	Глубокая (III) / Deep (III)	10	7,6	0,005 3–2
	Всего / Total	132	100

Клинические разновидности гемангиом в общей группе

Clinical types of hemangiomas in general group

а)

б)

Рис. 5. Больная Е. возраст 5 мес. Диагноз: смешанная гемангиома раннего детского возраста области правой кисти: а – до лазерного лечения; б – после 10 сеансов лазерного лечения Fig. 5. Patient E. (girls), 5 months. Diagnosis: mixed infantile hemangioma of the right hand: a – before laser treatment; b – after 10 laser treatment sessions

а)                                                                       б)

Рис. 6. Больная У. возраст 3 мес. Диагноз: смешанная гемангиома раннего детского возраста в перианальной области: а – до лазерного лечения; б – после 7 сеансов лазерного лечения Fig. 6. Patient U. (girl), 3 months. Diagnosis: mixed infantile hemangioma in the perianal area: a – before laser treatment; b – after 7 sessions of laser treatment

а)                                                                     б)

Рис. 7. Больная В. возраст 4 мес. Диагноз: смешанная гемангиома раннего детского возраста поясничной области: а – до лазерного лечения; б – после 10 сеансов лазерного лечения Fig. 7. Patient V. (girl), 4 months. Diagnosis: mixed infantile hemangioma of the lumbar area: a – before laser treatment; b – after 10 sessions of laser treatment

а)

б)

Рис. 8. Больной К. возраст 2 мес. Диагноз: смешанная гемангиома раннего детского возраста области мошонки: а – до лазерного лечения; б – после 7 сеансов лазерного лечения через 19 недель Fig. 8. Patient K. (boy), 2 months. Diagnosis: mixed infantile hemangioma in the scrotal area:

a – before laser treatment; b – after 7 sessions of laser treatment in 19 weeks

Обсуждение. Инфантильные гемангиомы являются наиболее распространёнными новообразованиями кожи и мягких тканей новорожденных, чаще встречаются у девочек, чем у мальчиков. Гендерное соотношение в нашем исследовании составило 1:4,5, что совпадает с данными A. Gey, R. Keller [8, 9].

Как правило, гемангиомы манифестируют в течение первого месяца жизни [1, 2, 5]. В доступной нам литературе мы нашли сведения об оценке быстрой пролиферации гемангиомы 83,87 % [4]. При оценке клинических особенностей 132 ювенильных гемангиом были получен показатель, вычисленный по формуле площади гемангиомы над ростом площади тела ребенка превышал 10 в течение первого месяца у 85 пациентов (64,4 %). По литературным данным, опухоли в 60 % случаев локализуются на голове [5, 7]. Анализ анатомической локализации в нашем исследовании показал наиболее частое поражение головы и туловища: из 122 человек у 51 (38,6 %) сосудистая опухоль была зарегистрирована в области головы, из них достоверно чаще опухоль локализовалась в области волосистой части головы и периферической части лица. На туловище гемангиомы обнаружены в 41,7 % случаев, чаще поражались передняя (50,9 %) и задняя (38,2 %) поверхности туловища. Верхние и нижние конечности поражались в равной степени. В литературных источниках описаны гемангиомы, угрожаемые по развитию функциональных и/или косметических нарушений с учетом локализации [1, 5]. Особенно это характерно для гемангиом, локализующихся на слизистых полости рта, в непосредственной близости к ушной раковине, в периорбитальной и аногенитальной областях, на кистях и стопах [11]. В нашем исследовании в 12,9 % (17 случаев) гемангиомы располагались в анатомически опасных зонах, что являлось абсолютным показанием к проведению лазерного лечения сосудистой опухоли методом Nd:YАР Q-Sw/KTP с использованием двух длин волн 1079/540 нм.

Мы согласны с выводами Д.В. Коноплиц-кого, О.В. Шептий, А.Р. Нурмеевой [3, 4, 7], в которых было указано, что ультразвуковое исследование на сегодняшний день является основным методом неинвазивной диагностики сосудистых опухолей, позволяющим предоставить качественную и количественную информацию о макродинамических характеристиках инфантильной гемангиомы. Использование ультразвукового исследования дает важную характеристику – глубину залегания опухоли. Ультразвуковое определение параметров гемангиомы позволяет правильно выбрать те сосудистые опухоли, которые могут быть эффективно пролечены с помощью лазерных технологий. К сожалению, в литературных источниках нами не было найдено точных данных о смешанных гемангиомах, которым показано лечение с помощью Nd:YАР Q-Sw/KTP с использованием двух длин волн 1079/540 нм. При совокупной оценке клинических особенностей 132 ювенильных гемангиом нами отобраны пациенты с абсолютными показаниями к лечению Nd:YАР Q-Sw/KTP с использованием двух длин волн 1079/540 нм: быстрая пролиферация гемангиомы, расположение в анатомически опасных зонах, смешанные опухоли (глубина расположения опухоли более 0,5 см, но менее 1,0 см). Любое из вышеперечисленных состояний, как отдельно, так и в комбинации, является абсолютным показанием к проведению лазерного лечения сосудистой опухоли методом Nd:YАР Q-Sw/KTP с использованием двух длин волн 1079/540 нм. Абсолютные показания к лечению выявлены у пациентов 102 гемангиом (77,3 %). В 30 (22,7 %) случаев поверхностные гемангиомы были подвергнуты лазерному лечению для ускорения инволюции по настойчивой просьбе родителей.

Заключение. Надеяться на спонтанный регресс сосудистых опухолей нерационально. Отсутствие своевременного и адекватного лечения способствует дальнейшему росту опухоли, развитию осложнений, снижению качества жизни пациентов. Локализация опухолей в опасных анатомических зонах, быст- рая пролиферация является основанием для заключения о возможном неблагоприятном и/или осложненном прогнозе заболевания и необходимости в активной тактике лечения сосудистой опухоли.