Инфаркт миокарда : смертность и сопутствующие ей факторы (эпидемиологическое иследование на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», «МОНИКА»)

Несмотря на большую работу, проводимую Всемирной Организацией Здравоохранения (BO3) по борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), в структуре заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран данная патология доминирует [1, 2]. Основной причиной смерти от ИБС является инфаркт миокарда (ИМ), что делает актуальным изучение различных аспектов смертности от него.

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры смертности от инфаркта миокарда и сопутствующих ей факторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В рамках программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», «МОНИКА» [3, 4] изучены все случаи смерти от инфаркта миокарда (определенного и возможного) за 4 года в трех районах г. Новосибирска (Ленинский, Кировский, Октябрьский) среди населения в возрасте 25 - 64 лет (всего 1091 летальный исход). Из всех умерших 842 умерли внезапно (77,2%), 249 - в течение 28 дней с момента возникновения сердечного приступа (22,8%). Процент вскрытий от общего числа умерших составил 84,6% (924 умерших). Мужчин было 766 (70,2%), женщин - 325 (29,8%). Контроль качества диагностических категорий ИМ проводился центром контроля качества в Данди (Шотландия), результаты признаны удовлетворительными [5, 6, 7, 8, 9]. Обработка материала про-12

водилась с использованием статистического пакета “SPSS 10”. При оценке достоверности различий между выборочными долями совокупности использовали критерий «хи-квадрат» (χ2) К. Пирсона и точный F-критерий Фишера. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ показал, что больше половины мужчин (54,3%) и женщин (51,6%) умерли дома до прибытия врача. Дома, в присутствии врача (2% и 3,5%), в общественном месте (2,3% и 3%), при транспортировке в больницу (1,2% и 1,5%) умирает практически одинаковое число мужчин и женщин соответственно (p>0,05). На рабочем месте (8,2% и 6,5%), на улице (11,8% и 5%) смерть мужчин превышает таковую у женщин (p<0,001). В то же время в стационаре женщин умирает больше (30,5%), чем мужчин (20,0%), p<0,05.

Распределение коронарных смертей по месяцам года выглядит следующим образом: январь – 9,5%, февраль – 8,8%, март – 8,6%, апрель – 7,7%, май – 8,4%, июнь – 7,6%, июль – 7,1%, август – 9,3%, сентябрь – 8,1%, октябрь – 9,3%, ноябрь – 8,3%, декабрь – 7,3%. Существенные различия в числе умерших по месяцам года отсутствуют (р>0,05).

Анализ структуры смертности по дням недели показал, что число умерших меньше в первые три дня недели (понедельник, вторник, среда - 12,5%; 12,9%; 12,5% соответственно). В последующие дни число умерших возрастает и достигает максимума в выходные дни (четверг, пятница, суббота, воскресенье - 14,8%, 14,7%, 15,2%; 17,2% соответственно, p<0,001). Как показало распределение умерших по времени суток, наибольшее число смертей приходится на следующие часы суток: 2-3, 6-7, 9-10, 13-14 и 16-19 часов.

Исследована частота встречаемости различных заболеваний в анамнезе у умерших. ИМ превалировал среди мужчин, причем во всех возрастных группах. Следует отметить, что у мужчин ИМ встречался уже в возрасте 30-34 лет, у женщин – в возрасте 45-49 лет. Стенокардия в анамнезе имела место одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин. У мужчин она регистрировалась, как и ИМ, начиная с возраста 30-34 лет, у женщин - в 40-44 лет, т. е. на 5 лет раньше, чем ИМ. Острые нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ) чаще отмечены в анамнезе среди умерших женщин, чем среди мужчин (р<0,05). В анамнезе у умерших и мужчин, и женщин чаще всего встречается АГ и стенокардия, затем следует ИМ, СД, нарушения мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота. Причем следует заметить, что у мужчин в молодых возрастных группах имеет место в основном стенокардия и АГ, у женщин же - в основном АГ. С возрастом нарастает количество заболеваний в анамнезе.

Исследовали частоту встречаемости у умерших в анамнезе 1, 2, 3, 4 и более заболеваний. В случае одного заболевания в анамнезе чаще всего выявлялась АГ; у имевших два заболевания преобладало сочетание стенокардии и АГ; при трех заболеваниях превалировало сочетание ИМ, стенокардии и АГ; при четырех и более заболеваниях преимущественно встречались ИМ, стенокардия, СД и АГ.

В целом 57% умерших мужчин и 68% женщин имели в анамнезе те или иные заболевания.

По результатам вскрытия изучили распространенность постинфарктных рубцов в миокарде (более 0,5 см, по определению BO3) при отсутствии у умерших ИМ в анамнезе. Их распространенность составила 7,1%, у мужчин - 6,9%, у женщин - 7,6% (р>0,05). Постинфарктные рубцы у мужчин регистрируются уже в возрасте 35-39 лет, у женщин - в возрасте 45-49 лет. Существенных различий в анализируемых показателях между мужчинами и женщинами в отдельных возрастных группах не выявлено (р>0,05). Анализ лиц, внезапно умерших на дому с макроскопически видимым некрозом на вскрытии и при отсутствии клинической картины заболевания, показал, что такая ситуация встречается в 4,4% случаев среди всех вскрытых умерших. Различий между мужчинами и женщинами не выявлено - 4,3% и 4,6% соответственно (р>0,05). Следует заметить, что среди мужчин чаще всего некроз на вскрытии обнаружен в возрастной группе 60-64 лет (8,9%), среди женщин по возрастным группам различий не наблюдалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование показало, что как у мужчин, так и у женщин летальный исход наступает в основном на догоспитальном этапе. Причина - внезапная смерть [10, 11]. Превалирование среди умерших на рабочем месте и на улице мужчин над таковым у женщин объясняется тем, что ИМ у мужчин возникает в более молодом и работоспособном возрасте по сравнению с женщинами. Этим же объясняется и большая частота смертей у женщин в стационаре. Мы не получили разницы в числе умерших в зависимости от месяца года. Наши данные о смертности по дням недели подтверждаются результатами, полученными другими авторами [12, 13], т.е. наибольшее количество смертей регистрируется в выходные дни с максимумом в воскресенье. Мнение различных исследователей о частоте смерти в различные часы суток расходятся. Одни указывают на то, что опасны ночные часы [14], другие говорят о ранних утренних часах [15, 16], третьи указывают на начало рабочего дня [17]. По нашим данным наиболее опасны следующие часы: ранние ночные и утренние часы, начало рабочего дня, его середина и конец рабочего дня. На это же указывают и другие авторы [18, 19, 20]. У мужчин ИМ встречается уже в возрасте 30-34 лет, у женщин на 15 лет позже -в возрасте 45-49 лет. Стенокардия у женщин встречается на 5 лет раньше, чем ИМ.

Острые нарушения мозгового кровообращения, СД, АГ в анамнезе чаще отмечены среди умерших женщин, чем среди мужчин в связи с тем, что большая часть женщин заболевают ИМ в старшем возрасте, и у них успевает развиться эта патология. Примечательным является тот факт, что у умерших с одним заболеванием в анамнезе чаще всего встречается АГ. Это говорит о том, что больные с данной патологией заслуживают самого пристального внимания со стороны медицинских работников.

Крайне тревожным является тот факт, что почти половина умерших мужчин и 1/3 женщин не имели в анамнезе патологии, а 7,1% внезапно умерших на дому от ИМ имели постинфарктные рубцы без упоминания об ИМ в анамнезе. Вероятно, в данном случае первичный ИМ протекал бессимптомно. Кроме того, у 4,4% лиц, внезапно умерших на дому, имелся видимый некроз на вскрытии. В связи с этим вопросы, связанные с первичной профилактикой факторов риска ИБС, являются крайне актуальными.

ВЫВОДЫ

• 1.    Как у мужчин, так и у женщин летальный исход от инфаркта миокарда наступает в основном на догоспитальном этапе. Причина - внезапная смерть.

• 2.    Мужчины умирают чаще, чем женщины на улице, на рабочем месте; женщины же чаще в стационаре.

• 3.    Частота возникновения смертных случаев при инфаркте миокарда не зависит от месяца года; имеет максимальные значения в выходные дни недели; циркадные ритмы смерти от инфаркта миокарда имеют максимум в ранние ночные и утренние часы, в начале рабочего дня, его середине и конце.

• 4.    Из факторов риска чаще всего у умерших от инфаркта миокарда встречается артериальная гипертензия.

• 5.    Тревожным является тот факт, что почти половина мужчин и 1/3 женщин, умерших от инфаркта миокарда, не имели в анамнезе патологии, а 7,1% внезапно умерших на дому имели постинфарктные рубцы без упоминания об инфаркте миокарда, 4,4% - видимый некроз на вскрытии. Это говорит о необходимости интенсивных мер по первичной профилактике данной патологии.

Л ИТЕРАТУРА

• 1.    Серия технических докладов. Заседание Европейского регионального бюро ВОЗ по комплексной программе борьбы с сердечно-сосудистыми болезнями. Прага, 1980.

• 2.    Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Тер. арх. 2002; 9: 5-8.

• 3.    WНО. Ischaemic heart disease registers. Copenhagen, 1969.

• 4.    WНО. Proposal for the multinational monitoring of trends in cardiovascular disease. Geneva, 1983.

• 5    .WHO MONICA Project. Results of 1986 coronary avents coding exercise. Dundee, 1987.

• 6.    WHO MONICA Project. Coronary event registration data quality report. Helsinki, 1990.

• 7.    WHO MONICA Project. MONICA coronary events. Dundee, 1992.

• 8.    WHO MONICA Project. Quality assessment of coronary event data for 1980-1990. Helsinki, 1994.

• 9.    WHO MONICA Project. Quality assessment of coronary event registration data in the WHO MONICA Project. Helsinki, 1997.

• 10.    Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2 - х десятилетий и в период социально - экономического кризиса в России. Новосибирск, 2000.

• 11.    WHO. Myocardial infarction community registers. Copenhagen, 1976.

• 12.    Bilora F., Vigna G.B., Manfredini R., Gallerani M., Chiesa M., San Lorenzo I. The incidence of acute myocardial infarct during the week. A chronobiological evaluation. Minerva-Cardioangiol. 1993; 41; 12: 559-562.

• 13.    Thompson D.R.; Pohl J.E.; Sutton T.W. Acute myocardial infarction and day of the week. Am. J. Cardiol. 1992; 69; 3: 266-267.

• 14.    Thompson D.R.; Pohl J.E.; Sutton T.W. Circadian variation in the frequency of onset of chest pain in elderly patients with acute myocardial infarction. Age Ageing 1992; 21; 2: 99-102.

• 15.    Leizorovicz A., Decousus H. Circadian changes of myocardial infarction. Arch.Mal.Coeur Vaiss. 1993; 86; 3: 35-39.

• 16.    Kumar P.D., Sahasranam K.V., Circadian variation in the onset of pain of acute myocardial infarction in Indian patients. J.Assoc.Physicians India 1992; 40; 9: 626-627.

• 17.    Gallerani M., Manfredini R., Ricci L., Goldoni C., Cocurullo A., Pareschi P.L. Circadian variation in the onset of acute myocardial infarction: lack of an effect due to age and sex. J.Int.Med.Res. 1993; 21; 3: 158-160.

• 18.    Fan W.H., Dai R.H. Further studies on the factors influencing the onset of acute myocardial infarction. Chung Hua Yu Fang I Hsueh Tsa Chih. 1993; 27; 6: 337-339.

• 19.    ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Morning peak in the incidence of myocardial infarction: experience in the ISIS-2 Eur.Heart J. 1992; 13; 5: 594-598.

• 20.    Spenger F.A., Becker R.C. Circadian variations in acute myocardial infarction: patients or health care delivery? J.Am. Coll.Cardiol. 2003; 41: 2143-2146.

MYOCARDIAL INFARCTION MORTALITY

AND ACCOMPANYING FACTORS (EPIDEMIOLOGIC STUDY ON THE BASE OF THE WHO PROGRAM “ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION REGISTER”, “ MONICA”)

A.V. Gafarovа, V.V. Gafarov