Инфекционная патология репродуктивного тракта у беременных женщин

Введение. Сегодня в развитии многих акушерских и перинатальных осложнений определяющую роль играет инфекционная патология репродуктивного тракта женщины [1, 7, 9, 11, 16, 17, 24, 31]. В срезе таких проблем, как невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, преэклампсия – влияние инфекционного фактора изучается через механизмы эндотелиальной дисфункции, тромбофилических нарушений, локальных и системных воспалительных и аутоиммунных реакций [4–6, 8, 10, 13, 14, 19, 21].

При этом если ранее основной фокус внимания исследователей и клиницистов был направлен на инфекционную патологию нижнего отдела гениталий, то на современном этапе появляется все больше сообщений о хронической внутриматочной инфекции (ВМИ) и ее роли в осложненном течении беременности [25–30, 32]. Реализация ВМИ у беременных женщин может быть следствием восходящего инфицирования при наличии инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта, а также персистенции микроорганизмов в эндометрии у женщин с хроническим эндометритом в анамнезе [1, 9, 11, 22].

Учитывая, что основой верификации ВМИ является патоморфологическое исследование последа после родов, данный диагноз в большинстве случаев ставится уже ретроспективно. Таким образом, до настоящего времени продолжается поиск маркеров ВМИ у беременных женщин, которые бы позволили обосновать подходы к своевременным лечебно-профилактическим мероприятиям.

Цель работы: оценить частоту и структуру инфекционной патологии репродуктивного тракта беременных женщин и ее влияние на течение и исходы беременности.

Материалы и методы. Согласно поставленной цели на базах ГБУЗ ОПЦ и ГКБ № 8 города Челябинска было обследовано 327 беременных женщин, взятых методом сплошной выборки. Комплексное обследование, помимо проспективного наблюдения за течением беременности, включало клинико-лабораторные, инструментальные и микробиологические методы исследования.

Диагноз генитальной инфекции ставился на основании изучения анамнеза, жалоб, данных осмотра слизистой влагалища и шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, результатов бактериоскопического, бактериологического и молекулярно-биологического исследования (технология «Фемофлор-16») отделяемого из цервикального канала и влагалища.

Диагноз внутриматочной инфекции (ВМИ) верифицировался на основании гистологических признаков, отражающих различные общепатологические процессы в плаценте: воспаление, расстройство кровообращения, нарушение адаптации. Важнейшим гистологическом признаком ВМИ являлась воспалительно-клеточная инфильтрация в различных структурах плаценты: хориальной пластинке, базальной и париетальной децидуальных оболочках, амнионе, строме ворсин.

Критерии включения: 1) согласие женщины на проведение исследования; 2) наличие заключения патоморфологического исследования последа. Критерии исключения: 1) хронические аутоиммунные заболевания; 2) такие инфекционные заболевания, как вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция; 3) экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; 4) индуцированная и многоплодная беременность.

Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась с использованием программного статистического пакета Statistica 8.0 (StatSoft, USA).

В ходе решения поставленных задач учитывались ретроспективные данные по исходам беременности и патоморфологическому исследованию последов. После родов все женщины (327) с учетом гистологического исследования последов были разделены на две группы: в I (основную) вошли 130 женщин с морфологически верифицированной ВМИ, во II группу – 197 женщин без воспалительных изменений в последах. Проведен сравнительный анализ анамнестических, клинико-лабораторных данных, результатов ин- струментального и микробиологического обследования, а также перинатальных исходов женщин из обеих групп.

Результаты и обсуждение. По результатам нашего исследования нормоценоз нижнего отдела генитального тракта был выявлен только у 65 беременных женщин (20 %). У остальных 262 женщин (80 %) наблюдались различные дисбиотические или воспалительные процессы влагалища и/или шейки матки. Наиболее часто выявлялся цервицит – у 54 % женщин, при этом в «изолированном» виде он диагностировался у 27,5 %, в сочетании с кольпитом (цервиковагинит) – у 21,7 %, в сочетании с бактериальным вагинозом – у 4,9 % пациенток. Без явлений цервицита кольпит регистрировался у 11 %, бактериальный вагиноз – у 10 % пациенток. Дисбиоценоз влагалища был установлен в 4,9 % случаев.

Результаты нашей работы совпадают с данными других авторов, подчеркивающих небольшой процент нормоценоза у беременных женщин – не более 17,3–23 % [2]. Практически та же встречаемость цервицитов при прицельном обследовании беременных на заболевания шейки матки была получена в работе Е.В. Коломеец [7]. Предрасполагающим фактором к дисбиотическим и воспалительным процессам в нижнем отделе репродуктивного тракта у беременных женщин может являться состояние относительной иммуносупрессии, характерной для гестационного периода [5, 20].

Морфологически верифицированная ВМИ была установлена у 130 из 327 обследованных женщин, что составило 39,8 % случаев. Наши данные не противоречат результатам похожих исследований зарубежных авторов, где приводится частота «гистологического хорио-амнионита» в плацентах живорожденных – 40,7 % [25].

Было установлено, что среди женщин с морфологически верифицированной ВМИ самой частой формой инфекционной патологии нижнего отдела генитального тракта являлся цервицит. В основной группе он регистрировался в 80 % случаев, тогда как в группе сравнения – в 29,9 % (р < 0,001). Сочетание цервицита с дисбиотическими и воспалительными процессами влагалища также достоверно в большем количестве наблюдений фиксировалось в основной группе пациенток. Нарушения в нормальном состоянии биоценоза влагалища при отсутствии цервицита, наобо-

Таблица 1

Table 1

Инфекционная патология влагалища и шейки матки у обследованных беременных

Infectious pathology of the vagina and cervix in pregnant women under the survey

Показатель Indicator	I – основная группа I – main group (n = 130)	II – группа сравнения II – group under comparison (n = 197)	p
Цервицит (всего) Cervicitis (total)	80,0 % (104)	37,1 % (73)	< 0,001
«Изолированный» цервицит “Isolated” cervicitis	39,2 % (51)	20,3 % (40)	< 0,001
Сочетание цервицитаикольпита Combination of cervicitis and vaginitis	35,4 % (46)	13,7 % (27)	< 0,001
Сочетание цервицита и БВ Combination of cervicitis and BV	5,4 % (7)	3,0 % (6)	N/s
Кольпит (всего) Colpitis (total)	43,1 % (56)	26,9 % (53)	0,005
«Изолированный» кольпит “Isolated” colpitis	7,7 % (10)	13,2 % (26)	< 0,001
Невоспалительные формы (БВ, дисбиоценоз) при отсутствии цервицита Noninflammatory form (BV, dysbiocenosis) without cervicitis	6,2 % (8)	20,8 % (41)	< 0,001
Нормоценоз Normocenosis	6,2 % (8)	28,9 % (57)	< 0,001

Примечание. Здесь и в табл. 2 n – число обследованных женщин, имеющих данный признак; % – процент встречаемости в данной группе; р – достоверность отличий между группами (р < 0,05); N/s – различия статистически не значимы

Notes. Here and in the Table 2 n – the number of women surveyed with this feature; % – percentage of occurrence in this group; p – significance of differences between groups (p < 0.05); N/s – the difference was not statistically significant.

рот, встречались чаще в группе женщин без ВМИ. В I группе беременных нормоценоз нижнего отдела гениталий был установлен только в 3,8 % случаев, тогда как во II группе – в 30,5 % (р < 0,001).

Достоверно реже среди пациенток основной группы встречались женщины с нормальным количеством лактобацилл (> 10⁷ ГЭ/ мл): в I группе – 53,8 %, во II группе – 81,2 % (р < 0,001). У женщин основной группы был установлен высокий процент обсемененности нижнего отдела генитального тракта условнопатогенными микроорганизмами, в том числе возбудителями, ассоциированными с БВ. В материале из цервикального канала и влагалища в значимых титрах (> 10⁴ КОЕ/мл, > 10 4 ГЭ/мл ) у женщин I группы чаще, чем во II группе выявлялись такие возбудители, как Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Entero-bacteriaceae, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, а также ассоциаций различных анаэробов и трудно культивируемых микроорганизмов: Eubacterium spp., Prevotella 48

bivia, Porphyromonas spp., Sneathia spp., Lepto-trichia spp., Fusobacterium spp., Megasphaera spp., Veillonella, Lachnobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma ho-minis, Ureaplasma urealyticum / parvum. Также в основной группе выше, чем в группе сравнения была частота обнаружения Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, грибов рода Candida.

Таким образом, по результатам нашего исследования, наличие цервицита у беременных женщин может являться одним из маркеров ВМИ. С одной стороны, это подчеркивает значимость факторов противоинфекци-онной защиты на уровне шейки матки в случае восходящего инфицирования, а с другой – предлагает рассматривать воспалительный процесс шейки матки как субклинический эндометрит с возможной реализацией инфицирования «per continuitem» – от инфицированного эндометрия на децидуальную оболочку.

Подтверждением скомпрометированного состояния репродуктивной системы женщин основной группы явились данные их акушерско-гинекологического анамнеза. В основной группе первобеременных женщин было достоверно меньше, чем в группе сравнения -19,2 и 55,3 % соответственно (р < 0,001). Повторнобеременные в I группе составили большинство - 80,8 %, тогда как во II группе - 44,7 % (р < 0,001). У повторнобеременных из основной группы акушерско-гинекологический анамнез был отягощен искусственными абортами и репродуктивными потерями. Так, в основной группе достоверно чаще в анамнезе у женщин были повторные аборты -28,5 %, самопроизвольные выкидыши - 23,8 %, неразвивающиеся беременности - 12,3 %, преждевременные роды - 13,8 % (в группе сравнения - 8,6; 4,1; 2,5; 8,1 % соответственно) (р < 0,001).

Беременные из основной группы достоверно чаще указывали на перенесенные воспалительные заболевания верхнего и нижнего отдела гениталий. Так, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе были у 45,4 % женщин I группы, что достоверно чаще, чем в группе сравнения - 12,2 % (р < 0,001). Воспалительные процессы нижнего отдела полового тракта, ИППП в анамнезе регистрировались практически у каждой третьей пациентки из основной группы (27,7 %), тогда как в группе сравнения -в 10,2 % (р < 0,001).

В ходе проспективного наблюдения за течением беременности у обследуемых пациенток было установлено, что стойкая угроза прерывания на протяжении всего периода гестации имела место у 38,5 % пациенток основной группы и у 12,2 % - группы сравнения (р < 0,001). Такой предрасполагающий для восходящей ВМИ фактор, как истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) в небольшом количестве наблюдений присутствовал у женщин основной группы (7,7 %), но встречался достоверно чаще, чем в группе сравнения (2,5 %) (р < 0,029).

У женщин с морфологически верифицированной ВМИ достоверно чаще во время беременности наблюдались структурные и функциональные изменения в фетоплацен-тарном комплексе (ФПК). Так, при ультразвуковой эхографии в основной группе пациенток достоверно чаще регистрировались нарушения маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии: 36,9 и 16,8 % соответственно (р < 0,001). Изменения в структуре плаценты в виде ее утолщения, расширения межворсинчатых пространств, наличия кист и кальцинатов наблюдались в основной группе в 36,2 % случаев, тогда как в группе сравнения - в 17,3 % (р < 0,01). Многоводие и маловодие также достоверно чаще фиксировались в I группе пациенток, чем во II группе: многоводие с частотой 13,8 и 7,1 % соответственно (р < 0,04); маловодие - 21,5 и 10,7 % соответственно (р < 0,02). В основной группе СЗРП I степени регистрировался в 25,4 %, в группе сравнения - в 16,2 % случаев (р = 0,04); по частоте встречаемости СЗРП II степени - достоверных отличий в группах не было. Идентичные УЗ-маркеры были установлены другими авторами, изучающими проблему пренатальной диагностики ВУИ плода [12].

Частота хронической плацентарной недостаточности (ПН) в основной группе составила - 50,8 %, в группе сравнения - 29,9 % (р < 0,001). При этом у женщин с ВМИ компенсированная ПН была установлена в 34,6 %, субкомпенсированная - в 15,4 %, декомпенсированная - в 0,8 % случаев. У женщин без ВМИ компенсированная ПН регистрировалась в 24,4 %, субкомпенсированная - в 5,6 % случаев, декомпенсированной ПН не было (р < 0,05).

В настоящее время при обсуждении триггеров формирования ПН многие авторы подчеркивают, что, с одной стороны, длительно текущий воспалительный процесс (прежде всего, в эндометрии) может вызывать структурные изменения, препятствующие формированию полноценной системы маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, с другой -истощение компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать - плацента - плод способствует инфекционному поражению плаценты с неблагоприятными перинатальными исходами [12, 14-16, 19, 21]. Вместе с тем, адекватная воспалительная реакция на уровне плацентарного барьера нередко предотвращает дальнейшее распространение возбудителей, вызывая метаболическую и гипоксическую недостаточность плаценты, вовлечённой в инфекционный процесс [3].

Еще одним фактором неадекватного формирования и функционирования ФПК могут стать приобретенные тромбофилические нарушения [21]. В этой связи представляло интерес исследовать показатели гемостаза у на- блюдаемых беременных. Между группами с наличием и отсутствием ВМИ были выявлены достоверные различия по показателям, характеризующим состояние различных звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, системы фибринолиза). Достоверно чаще у пациенток из основной группы регистрировались гиперкоагуляционные сдвиги (53,1 %), гиперфибриногенемия (50,8 %), высокий уровень РФМК (43,8 %), гиперагрегация тромбоцитов (37,7 %) Частота аналогичных сдвигов в группе сравнения составила соответственно: 20,8; 19,3; 20,3; 16,8 % (р < 0,001). При оценке фибринолитической системы удлинение времени фибринолиза было зафиксировано у 30,8 % беременных основной группы, и только у 9,1 % пациенток группы сравнения (р < 0,001).

Дополнительно к показателям гемоста-зиограммы в периферической крови обследуемых беременных определялся ингибитор тканевого фактора (TFPI). Как известно, синтез TFPI, который является мощным естественным ингибитором внешнего пути свертывания, проходит, преимущественно, в микро-васкулярном эндотелии. Было установлено, что средний уровень TFPI у женщин из основной группы был достоверно ниже, чем в группе сравнения. Таким образом, у женщин с ВМИ во время беременности была установлена большая частота протромботических состояний гемостаза.

При оценке показателей общего анализа крови было установлено, что по частоте анемии достоверных отличий между группами выявлено не было. У 66,2 % пациенток основной группы во время настоящей беременности были зафиксированы воспалительные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз > 12×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), в то время как у женщин из группы сравнения они наблюдались только в 14,7 % случаев (р < 0,001). При этом связь данных изменений с экстрагенитальными инфекционными процессами во время настоящей беременности (ОРВИ, обострение хронических очагов инфекции) была выявлена у 26,2 % женщин из основной группы и у 13,2 % – из группы сравнения (р < 0,003). Воспалительный характер крови, не связанный с экст-рагенитальными очагами инфекции, был установлен у 40 % беременных основной группы и у 1,5 % – группы сравнения (р < 0,001). Таким образом, только у 40 % беременных пациенток, клиническое течение ВМИ сопровождалось системной воспалительной реакцией.

Был проведен анализ перинатальных исходов у обследованных женщин. В группе пациенток с морфологически верифицированной ВМИ чаще наблюдались случаи преждевременных родов. Так, своевременными родами в основной группе беременность закончилась у 83,8 %, преждевременными – у 16,2 % женщин. В группе сравнения данные показатели достоверно отличались и составили: своевременные роды – 96,4 %, преждевременные – в 3,6 % случаев (р < 0,001). При этом очень ранние преждевременные роды (22–27 недель 6 дней) и мертворождае-мость были зарегистрированы только в 1 случае (0,8 %) в основной группе пациенток. Ранние преждевременные роды (28 недель – 33 недели 6 дней) в I группе произошли у 9,2 % пациенток, во II группе – у 1 % (р < 0,001). Частота преждевременных родов на сроках от 34 недель до 36 недель и 6 дней достоверно не отличалась и составила 6,2 % случаев у женщин из I группы и 2,5 % – из II группы.

Анализ состояния новорожденных на 1-й и 5-й минутах жизни показал, что в основной группе достоверно чаще рождались дети с низкой оценкой по шкале Апгар. Так, на 1-й минуте оценку менее 5 баллов имели 12,3 % новорожденных из I группы и 2,5 % – из II группы (р < 0,001). На 5-й минуте оценка менее 5 баллов оставалась у 7,7 % новорожденных из основной группы, и только у 1,0 % из группы сравнения (р < 0,001). Частота умеренной асфиксии в группах достоверно не отличилась. В I группе достоверно больше было маловесных детей с массой от 1000 г до 2000 г – 9,2 %; во II группе – 1 % (р < 0,05).

У новорожденных от матерей из основной группы чаще, чем из группы сравнения ранний неонатальный период имел осложненное течение: в 67,7 % случаев (88 новорожденных) и 22,8 % случаев (45 новорожденных) (р < 0,0001). Из них у достоверно большего числа детей основной группы наблюдались нарушения периода адаптации в 39,8 %, в группе сравнения – в 22,2 % (р < 0,04). Церебральная ишемия была установлена в 29,5 % случаев в основной группе и в 13,3 % – в группе сравнения (р < 0,04). Такие осложнения, как РДС, аспирационный синдром были зафиксированы среди новорожденных с патологией раннего неонатального периода в I груп- пе – в 23,9 % случаев, во II группе – достоверно реже – в 8,9 % (р < 0,02).

Среди детей с осложненным течением раннего неонатального периода из основной группы у каждого четвертого новорожденного был установлен диагноз ВУИ – в 25 % случаев, при этом в 1 случае – генерализованная форма ВУИ, в остальных – локализованные формы

(пневмония, кожные проявления, коньюнкти-вит, энтероколит). В группе сравнения данное осложнение наблюдалось в 8,9 % (р < 0,02).

Среди всех детей основной группы (130) диагноз ВУИ новорожденного был выставлен в 16,9 % случаев. Наши данные не противоречат предположению других исследователей о том, что наличие инфекции у матери, часто

Таблица 2

Table 2

Частота и локализация воспалительных изменений в последе при своевременных и преждевременных родах

Frequency and localization of inflammatory changes in the placenta with timely and premature birth

Показатель Indicator	Своевременные роды Term birth (n = 300)	Преждевременные роды Premature birth (n = 27)	p
Внутриматочная инфекция Intrauterine infection	36,3 % (109)	77,8 % (21)	р 1–2 < 0,001
1. Поражение плаценты 1. Damage of placenta
Базальная пластинка (базальный децидуит) Basal plate (basal deciduitis)	1,0 % (3)	0,00 %
Базальная пластинка, ворсинчатый хорион (базальный децидуит, виллузит) Basal plate, villous chorion (basal deciduitis, villusitis)	0,7 % (2)	7,4 % (2)	р 1–2 = 0,002
2. Поражение плодных оболочек 2. Damage of fetal membranes
Париетальная пластинка, гладкий хорион (париетальный децидуит, хориодецидуит) Parietal plate, smooth chorion (parietal deciduitis, horiodetsiduit)	21,7 % (65)	25,9 % (7)
Париетальная пластинка, гладкий хорион, амнион (мембранит) Parietal plate, smooth chorion, amnion (membranitis)	1,0 % (3)	11,1 % (3)	р 1–2 < 0,001
3. Сочетанные поражения плаценты, оболочек, пуповины 3. Combined disorders of the placenta, fetal membranes, and the umbilical cord
Сочетанное поражение базальной и париетальной пластинок (базальный и париетальный децидуит) Combined affection of the parietal and basal plates (basal and parietal deciduitis)	12,0 % (36)	14,8 % (4)
Сочетанное поражение плодных оболочек и пуповины (мембранит с фуникулитом) Combined affection of fetal membranes and the umbilical cord (membranitis with funiculitis)	0,00 %	7,4 % (2)	р 1–2 < 0,001
Сочетанное поражение плодных оболочек, плаценты и пуповины (плацентит) Combined affection of fetal membranes, the placenta, and and the umbilical cord (placentitis)	0,00 %	11,1 % (3)	р 1–2 < 0,001

индуцируя преждевременные роды, не всегда приводит к развитию ВУИ плода и новорожденного за счет формирования компенсаторно-приспособительных механизмов [15, 18]. Есть исследования, подтверждающие, что ВУИ плода регистрируется значительно реже, по сравнению с частотой развития инфекционных воспалительных процессов в последе, что может быть связано с формированием компенсаторно-приспособительных механизмов, ведущими из которых признаны иммунологические факторы защиты на уровне маточно-плацентарного барьера [1, 15, 21].

Морфологически подтвержденная ВМИ достоверно чаще встречалась у женщин с преждевременными родами, чем у родивших в срок: 77,8 и 36,3 % соответственно (р < 0,001). При этом при преждевременных родах выявлялись формы, характеризующие более распространенный по протяжению и глубине воспалительный процесс в последах, такие как мембранит / мембранит с фуникулитом (18,5 %), децидуит в сочетании с виллузитом (7,4 %), плацентит (11,1%). При своевременных родах преобладающими гистологическими формами были париетальный децидуит / хорио-децидуит (21,7 %), а также сочетание базального и париетального хориодецидуита (12 %).

Таким образом, по результатам нашего исследования, в превалирующем числе наблюдений как при своевременных, так и при преждевременных родах воспалительная реакция в последе была ограничена базальной и париетальной децидуей. Полученные нами данные о частоте и локализации воспалительного процесса в последе согласуются с результатами зарубежных исследований [23, 24, 26, 30, 31].

Не отрицая того факта, что в общее число наблюдений морфологически верифицированной ВМИ вошли случаи асептического воспаления в последах, характерного для физиологических родов, все таки ведущим в генезе данного осложнения мы рассматриваем инфекционный фактор.

Заключение. Только у 20 % беременных женщин был установлен нормоценоз. Самой частой формой инфекционной патологии являлся цервицит, который можно рассматривать как один из маркеров ВМИ у беременных женщин. Морфологически подтвержденная ВМИ была установлена в 39,8 % случаев среди всех родов. Наряду с цервицитом критериями наличия ВМИ во время беременности являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, стойкая угроза прерывания, изменения в структуре ФПК, нарушения маточно-плодового кровотока, протромботи-ческое состояние гемостаза. Неблагоприятные перинатальные исходы у женщин с ВМИ включали преждевременные роды, осложненное течение раннего неонатального периода, ВУИ новорожденного. Морфологически подтвержденная ВМИ была установлена в 77,8 % случаев преждевременных родов и представлена гистологическими формами, отражающими более распространенный по протяжению и глубине воспалительный процесс в тканях последа по сравнению с морфологическими изменениями в плаценте при своевременных родах.