Инсулиноподобный фактор роста 1 при остром повреждении почек у пациентов с коронарной патологией

Введение. Во всем мире сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смерти. Ежегодно от них умирает более 17 млн чел., в основном вследствие развития фатального инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта [1–3].

ССЗ с позиции сердечно-сосудистого континуума представляют собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе – от воздействия факторов риска через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода [4, 5].

Непрерывная цепь взаимосвязанных изменений структуры и функции одновременно нескольких органов и систем организма в рамках континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, механизмов развития и прогрессирования органных повреждений. Все многообразие по- добных механизмов может быть сведено к генетическим, гемодинамическим и гуморальным факторам. Среди последних наиболее значимыми являются белковые факторы роста и повреждения, отражающие процессы повреждения и репарации сосудистой стенки при остром коронарном синдроме: ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-I). Повышение концентрации РАРР-А и IGF-I при ИБС следует рассматривать как один из механизмов активации процессов защиты и повреждения сосудистой стенки, а сами белки – как маркеры нестабильности атеросклеротических бляшек [6, 7].

Повышение уровня РАРР-А происходит путем его секреции фибробластами при повреждении атеросклеротической бляшки. РАРР-А разрывает связи между инсулиноподобным фактором роста и связывающим его белком, в результате повышается биодоступ- ность IGF-1. IGF-1 в свою очередь способствует восстановлению поврежденных тканей, повышая чувствительность клеток к инсулину и стимулируя неоангиогенез [8].

IGF-1 – белок, по структуре и функциям подобный инсулину, обеспечивающий эндокринную регуляцию процессов роста, развития и дифференциации клеток и тканей организма. Известно, что IGF-1 играет активную роль в процессах старения организма: мутации гена IGF-1 приводили к увеличению продолжительности жизни у лабораторных животных [7, 8].

Цель исследования. Анализ уровней IGF-I в плазме крови у пациентов с острым повреждением почек при остром коронарном синдроме; определение клинического и прогностического значения IGF-I при остром коронарном синдроме.

Материалы и методы. В исследование был включен 71 пациент (47 мужчин, 24 женщины) в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 57,0±8,5 года) с острым коронарным синдромом (ОКС). Всем больным проводилось комплексное обследование, предусмотренное стандартами медицинской помощи. Дополнительно в плазме крови определялись уровни IGF-I. Забор крови производился в момент поступления пациента до верификации клинического диагноза в количестве 5 мл путем венепункции. Исследуемые образцы подвергались центрифугированию при 1500 об./мин в течение 15 мин при температуре 20 °С; плазма крови отбиралась и хранилась при температуре -20 °С. Лабораторный анализ производился в течение последующих нескольких дней. Концентрация IGF-I определялась иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы Diagnostic Systems Laboratories (США). Референтные величины: 81–284 нг/мл.

Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу, группу сравнения – 40 пациентов с артериальной гипертензией и хронической ишемической болезнью сердца (стабильные формы стенокардии). Пациенты групп контроля и сравнения также обследовались согласно принятым стандартам и были исследованы на IGF-I.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью русифицированного пакета «Статистика 8.0». Для непрерывных величин рассчитывались средние величины, стандартные отклонения. Достоверность различий количественных признаков оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента (при параметрическом распределении) и U-критерия Манна–Уитни (при непараметрическом распределении). Для определения взаимосвязей между количественными параметрами применялся корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Пирсона или Спирмена. Статистически значимыми считались различия, если вероятность абсолютно случайного их характера не превышала 5 % (р<0,05).

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Результаты и обсуждение. У 44 пациентов основной группы был верифицирован инфаркт миокарда, у 27 – нестабильная стенокардия (НС). Диагноз ИМ был обоснован данными электрокардиографии: патологический зубец Q, специфические изменения сегмента ST; ультразвукового исследования сердца: снижение фракции выброса левого желудочка, сегментарное нарушение кинеза в миокарде; а также повышением в крови уровней креатинфосфокиназы, тропонина I, C-реактивного белка, лактатдегидрогеназы. В случае нестабильной стенокардии очаговых изменений на электрокардиограмме не выявлено, локальная сократимость по данным ультразвуковой диагностики не нарушена, уровни маркеров некроза миокарда находились в пределах нормы.

У всех пациентов определялся уровень IGF-I (табл. 1).

Таблица 1

Группа пациентов	IGF-I, нг/мл
Группа контроля (n=20)	161,29±6,96
Группа сравнения (n=40 )	173,63±8,26
Нестабильная стенокардия (n=27)	179,68±44,09
Острый инфаркт миокарда (n=44)	159,40±43,26
Досуточная летальность (n=8)	126,06±15,12
Пациенты с благоприятным прогнозом для жизни (n=62)	173,07±44,11

Концентрация IGF-I у пациентов с острым коронарным синдромом в группах сравнения и контроля

Наибольшие концентрации IGF-I выявлены у пациентов с нестабильной стенокардией. Концентрации IGF-I при остром инфаркте миокарда были несколько ниже, чем при нестабильной стенокардии. Наименьшие показатели IGF-I оказалась в 8 случаях досу-точной летальности. Пациенты групп сравнения и контроля имели промежуточные значения IGF-I.

В рамках сердечно-сосудистого континуума ОКС сопровождает множество осложнений других органов и систем. В частности, вследствие нарушения гемодинамики и гипоперфузии почечных сосудов развивается острое повреждение почек (ОПП)

При анализе показателей функции почек было установлено, что уровни креатинина и мочевины не имели значительных отклонений от нормы. Исключением можно считать азотовыделение у пациентов с нестабильной стенокардией, у которых уровни креатинина и мочевины оказались самыми высокими (табл. 2).

Однако умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации (CKF) у всех пациентов с ОКС указывает на ОПП. Согласно критериям RIFLE, ОПП в данном исследовании можно отнести к классу риска (повышение креатинина в 1,5 раза или снижение CKF на 25 %).

Возможные корреляции IGF-I с основными показателями азотовыделительной функции почек у пациентов с ОКС приведены в табл. 3.

Таблица 2

Показатели функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом

	ОКС (n=71)	ИМ (n=44)	НС (n=27)	Досуточная летальность (n=8)	Пациенты с благоприятным прогнозом для жизни (n=62)
Креатинин, мкмоль/л	97,84±23,01	95,72±21,61	101,29±25,17	102,55±26,19	97,16±22,67
Мочевина, ммоль/л	6,51±2,03	6,68±1,92	6,24±2,23	6,94±1,55	6,45±2,10
CKF Cokroft Cauld	85,36±28,42	87,15±30,05	82,44±25,83	79,33±26,25	86,24±28,82
CKF Cokroft Cauld, приведенная к поверхности тела	77,09±22,47	77,52±21,73	76,40±24,02	71,55±21,19	77,90±22,70
CKF MDRD	72,29±21,67	71,93±20,22	72,88±24,25	63,88±15,81	73,51±22,23

CKF EPI

72,07±21,05

73,04±21,77

70,48±20,13

64,44±17,01

73,17±21,47

Таблица 3

Статистические связи IGF-1 с показателями функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом

	ОКС (n=71)	ИМ (n=44)	НС (n=27)	Досуточная летальность (n=8)	Пациенты с благоприятным прогнозом для жизни (n=62)
Креатинин, мкмоль/л	r=0,40 p=0,0004	r=0,26 p=0,086	r=0,58 p=0,002	r=0,03 p=0,94	r=0,53 p=0,0001
Мочевина, ммоль/л	r=0,10 p=0,39	r=-0,06 p=0,69	r=0,39 p=0,041	r=-0,03 p=0,93	r=0,23 p=0,13
CKF Cokroft Cauld	r=-0,22 p=0,05	r=-0,05 p=0,73	r=-0,53 p=0,004	r=0,30 p=0,46	r=-0,36 p=0,021
CKF Cokroft Cauld, приведенная к поверхности тела	r=-0,22 p=0,05	r=-0,02 p=0,86	r=-0,52 p=0,005	r=0,28 p=0,48	r=-0,32 p=0,042
CKF MDRD	r=-0,25 p=0,03	r=-0,11 p=0,46	r=-0,47 p=0,012	r=0,19 p=0,64	r=-0,32 p=0,039
CKF EPI	r=-0,21 p=0,06	r=-0,06 p=0,68	r=-0,47 p=0,013	r=0,22 p=0,58	r=-0,27 p=0,08

Таким образом, выявлены статистически значимые положительные связи средней степени IGF-1 и показателей азотовыделительной функции почек при благоприятном исходе ОКС, в частности у пациентов с неста- бильной стенокардией, а также отрицательные связи средней степени IGF-1 и показателей CKF у 27 пациентов с нестабильной стенокардией (рис. 1).

Рис. 1. Корреляция уровней IGF-1 с СKF Cokroft Cauld у пациентов с нестабильной стенокардией

Выявленные корреляции указывают на то, что основной биологической функцией IGF-I является репаративная, а сам IGF-I – белковым фактором роста с системным спектром действия.

Следует отметить, что у пациентов с исходом в ИМ и в 8 случаях досуточной летальности IGF-1 не имел достоверных связей с показателями функции почек.

Заключение. Современная неотложная кардиология стремится к открытию и внедрению новых маркеров лабораторной диагностики острого коронарного синдрома, отвечающих основным требованиям достоверности и доступности и обладающих свойствами прогноза. Лабораторные исследования IGF-I позволяют полномасштабно рассмотреть картину острого коронарного синдрома уже в первые часы заболевания и сделать его прогноз [10, 11].

Таким образом, уровни IGF-I при острой коронарной патологии имеют клинико-прогностическое значение. Наибольшие уровни

IGF-I определены у пациентов с благоприятным исходом острого коронарного синдрома, наименьшие – в случаях досуточной летальности от инфаркта миокарда.

В аспекте сердечно-сосудистого континуума репаративная функция IGF-I имеет системный характер: белок оказывает благоприятное воздействие на сердце, сосуды и почки. Корреляции IGF-I, являющегося белком роста, регулирующим процессы восстановления поврежденных тканей и сосудистой репарации, с основными лабораторными показателями функции почек отражают системный характер воздействия белка, возможность расширения диагностического спектра IGF-I, в частности его использование для верификации ренальной патологии.

Таким образом, IGF-I – новый высокочувствительный биохимический маркер сосудистого воспаления и повреждения, который может применяться в лабораторной диагностике острого коронарного синдрома.