Интегральные гематологические индексы и гомоцистеин при пострезекционной печеночной недостаточности

Одним из серьезных осложнений 面 ширных резекций печени является пострезекционная печеночная недостаточность (ППН). По данным разных авторов, частота развития колеблется от 0,7 до 15 %. При развитии ППН в первые сутки послеоперационного периода летальность достигает 90 % [1—3].

Резекция печени у больных с очаговым поражением часто является единственным радикальным хирургическим вмешательством. Более того, она успешно выполняется как этап лечения у живых родственных доноров при трансплантации. Поэтому с каждым годом количество данной группы операций неуклонно растет, и хирурги поставлены перед необходимостью все чаще оценивать риск развития послеоперационных осложнений, в том числе пострезекционной печеночной недостаточности. При оценке риска развития ППН необходима комплексная дооперационная диагностика, включающая клинические и биохимические данные, объемные и функциональные данные печени [4—6].

В послеоперационном периоде необходимо ориентироваться на общее состояние пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови (ОАК) является простым и информативным способом получить данные об общем состоянии реактивности организма, незаменимым для диагностики многих заболеваний. Однако с помощью однократно выполненного ОАК невозможно однозначно определить характер и динамику развития воспалительного процесса. Это можно осуществить по лейкоцитарным индексам (ЛИ), рассчитываемым по соотношению различных популяций лейкоцитов. Индексы охватывают сразу несколько сегментов иммунологической реактивности, что позволяет судить о комплексных изменениях, порой незаметных на уровне визуального разбора общего анализа крови [7—9].

Гомоцистеин — сульфгидрилсодержащая аминокислота, которая в основном вырабатывается и подвергается биотрансформации. Также известно, что гомоцистеин влияет на внутриклеточный липидный обмен, изменяя тем самым функцию печени и оказывая влияние на восстановление паренхимы печени в послеоперационном периоде. Представляет интерес изучение динамики гомоцистеина у пациентов с ППН [10].

Цель исследования: изучить изменения интегральных гематологических индексов и плазменного гомоцистеина в зависимости от степени развития пострезекционной печеночной недостаточности.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 40 пациентов с очаговыми заболеваниями печени различной этиологии, оперированных путем выполнения лапаротомии, резекции печени в хирургическом отделении Федерального сибирского научно-клинического центра ФМБА России (26 (65 %) женщин, 14 (35 %) мужчин). Средний возраст составил 59,5 [49,75; 66] лет. Средний ИМТ у больных был 26,6 [22,3; 30,5].

Пациенты были разделены на три клинические группы: 1-я группа — пациенты с развившейся в послеоперационном периоде ППН класса А — 16 (40 %) человек, 2-я группа — пациенты с развившейся в послеоперационном периоде ППН класса В — 14 (35 %), 3-я группа — пациенты с развившейся в послеоперационном периоде ППН класса С — 10 (25 %).

Пациенты имели следующие заболевания: первичный рак печени — 11 (27%), метастатические поражения печени — 21 (53 %), паразитарные заболевания печени — 3 (7 %), доброкачественные образования печени — 5 (13 %).

Были выполнены следующие оперативные вмешательства: 25 (62 %) пациентам — сегментарная резекция печени, 10 (25 %) — левосторонняя гемигепатэктомия и 5 (13 %) — правосторонняя гемигепатэктомия. Средняя длительность нахождения больных в стационаре составила 14 [10,25; 25] дней.

Верификация ППН осуществлялась согласно критериям определения тяжести по ISGLS.

Исследовали показатели плазменного гомоцистеина до операции, на третьи сутки после операции и при выписке; показатели общего анализа крови и лейкоцитарной формулы до операции и на 邛 етьи сутки после операции; значения следующих лейкоцитарных индексов клеточной реактивности: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я. Я. Кальф-Калифа, модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации Б. А. Рейса (МЛИИ), модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации по В. К. Островскому и соавт. (1983) (МЛИИО), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ЛГИ), лейкоцитарный индекс (ЛИ), индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ).

Статистический анализ полученных данных был выполнен с использованием лицензионной программы Statistica 6.1 и SPSS 22.

Описательная статистика представлена для качественных учетных признаков абсолютными значениями и процентными долями. Количественные значения оценивались на нормальность распределения с использованием критериев Шапиро — Уилка (W) и Колмо-грова — Смирнова. Нормальность распределения признаков не выявлена, поэтому использовали медиану и перцентили (Ме [P25; P75]).

Для сравнения зависимых групп в динамике пользовались в зависимости от характера распределения переменных непараметрическим критерием Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Представленные данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что у пациентов всех групп гомоцистеин был в пределах нормальных границ. У пациентов 1-й группы до операции ЛИ были в 叩 еделах средних показателей нормы. Во 2-й группе значения ЛИ находились в пределах верхних границ референтных значений до операции, однако у пациентов 3-й группы прослеживалась тенденция к повышению ЛИ.

Таблица 1. Медиана плазменного гомоцистеина и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности пациентов 1—3-й групп до операции

Table 1. Median plasma homocysteine and leukocyte indices of cellular reactivity in patients of groups 1—3 before surgery

Показатель	Группа			Р 1 *	p2**	p3
	1	2	3
Гомоцистеин, мкмоль/л	6,95 [5,60; 8,85]	10,80 [9,82; 12,47]	12,05 [9,57; 13,72]	0,001	0,001	0,001
ЛИИ	0,55 [0,47; 0,62]	0,90 [0,82; 1,00]	1,95 [1,40; 2,15]	0,001	0,001	0,001
МЛИИ	1,80 [1,57; 1,82]	2,05 [2,00; 2,20]	3,60 [2,55; 3,92]	0,001	0,001	0,001
МЛИИО	1,80 [1,57; 1,82]	2,05 [2,00; 2,20]	3,60 [2,55; 3,92]	0,001	0,001	0,001
ИСЛК	1,80 [1,67; 1,92]	2,20 [2,02; 2,40]	3,85 [2,80; 4,15]	0,001	0,001	0,001
ЛГИ	3,20 [2,87; 3,65]	2,60 [2,50; 2,80]	1,80 [1,47; 2,08]	0,001	0,001	0,001
ЛИ	0,40 [0,30; 0,50]	0,35 [0,30; 0,40]	0,10 [0,10; 0,20]	0,006	0,001	0,001
ИСНЛ	2,95 [2,67; 3,17]	3,70 [3,50; 3,87]	5,20 [4,50; 6,32]	0,001	0,001	0,001

Окончание табл. 1

Показатель	Группа			РГ	Р2**	Р3
	1	2	3
ИСНМ	6,70 [5,97; 7,52]	7,70 [7,52; 8,40]	10,60 [9,02; 14,70]	0,005	0,150	0,003
ГПИ	0,60 [0,50; 0,70]	1,00 [0,90; 1,10]	2,10 [1,40; 2,62]	0,001	0,005	0,001

Примечание: связь имеет статистическую значимость, если p < 0,05.

* — р1 — статистическая значимость между 1-й и 2-й группами;

** — р ? — статистическая значимость между 2-й и 3-й группами;

*** — р3 — статистическая значимость между 1-й и 3-й группами.

ЛИИ у пациентов 1-й и 2-й групп был в пределах нормальных границ, в 3-й группе было зарегистрировано повышение индекса до 1,95 [1,4; 2,15]. МЛИИ и МЛИИО в 1-й и 2-й группах были в пределах значений нормы, в 3-й группе зарегистрировано увеличение показателей до 3,6 [2,55; 3,925]. Показатели ИСЛК и 「 ПИ в 1-й и 2-й группах находились в пределах референсных значений, но в 3-й группе было увеличение до 3,85 [2,8; 4,15], 2,1 [1,4; 2,62]. ЛГИ снизился во всех до 3,2 [2,875; 3,65], 2,6 [2,5; 2,8], 1,8 [1,475; 2,0875] соответственно. ЛИ в 1-й и 2-й группах был на уровне средних показателей нормы, однако в 3-й снизился до 0,1 [0,1; 0,2]. Показатель ИСНЛ в 1-й группе был пределах нормы, во 2-й и 3-й группах происходило его увеличение до 3,7 [3,5; 3,875] и 5,2 [4,5; 6,325] соответственно. ИСНМ снизился в 1-й группе до 6,7 [5,975; 7,525].

Уровень плазменного гомоцистеина у пациентов 1-й группы до операции составил 6,95 [5,6; 8,85], 2-й — 10,8 [9,825; 12,475] и 3-й — 12,05 [9,575; 13,725] (табл. 1).

В послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы гомоцистеин был ниже нормальных границ — 4,1 [3,75; 4,675], в то время как у пациентов 2-й и 3-й групп выше нормы — 16,3 [15,35; 17,025] и 16,9 [16,125; 17,3] соответственно.

У больных всех групп до операции 「 И приобрели различные значения, но просматривалась тенденция преимущественно отклонения показателей в сторону увеличения. Если проанализировать 「 И у пациентов всех групп после операции, то мы видим, что ЛИИ у пациентов 1-й группы был в пределах нормальных границ, во 2-й и 3-й группах зарегистрировано повышение индекса до 2,05 [1,925; 2,2] и 3,3 [3,025; 4,025] соответственно. МЛИИ и МЛИИО во всех группах возрос до 4,5 [4; 5,2], 6,15 [5,925; 6,55] и 6,6 [5,75; 8] соответственно. Было зарегистрировано увеличение показателей ИСЛК, ИСНЛ и ГПИ, снижение показателей ЛГИ и ЛИ во всех клинических группах. ИСНМ во всех группах показал значения в пределах референсных значений. ИСЛЭ снизился в 3-й группе до 4,5 [4; 5]. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Медиана плазменного гомоцистеина и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности пациентов 1—3-й групп после операции

Table 2. Median plasma homocysteine and leukocyte indices of cellular reactivity in patients of groups 1—3 after surgery

Показатель	Группа			Р 1 *	Р2**	п*** Р 3
	1	2	3
Гомоцистеин, мкмоль/л	4,10 [3,75; 4,67]	16,30 [15,35; 17,02]	16,90 [16,12; 17,30]	0,001	0,001	0,001
ЛИИ	1,15 [1,00; 1,50]	2,05 [1,92; 2,20]	3,30 [3,02; 4,02]	0,001	0,002	0,001
МЛИИО	4,50 [4,00; 5,20]	6,15 [5,92; 6,55]	6,60 [5,75; 8,00]	0,001	0,094	0,001
ИСЛК	5,60 [4,87; 6,02]	7,25 [7,00; 7,67]	9,05 [7,40; 9,80]	0,001	0,053	0,001

Окончание табл. 2

Показатель	Группа			Р 1 *	p 产	п*** p3
	1	2	3
ЛГИ	1,75 [1,50; 1,92]	1,10 [1,00; 1,20]	0,70 [0,52; 0,90]	0,001	0,020	0,001
ЛИ	0,18 [0,12; 0,20]	0,09 [0,08; 0,10]	0,07 [0,05; 0,09]	0,001	0,154	0,001
ИСНЛ	6,90 [5,85; 7,25]	9,00 [8,32; 9,87]	12,75 [11,05; 16,75]	0,001	0,001	0,001
ИСНМ	10,95 [8,75; 13,70]	16,10 [15,90; 16,95]	18,40 [15,55; 20,70]	0,001	0,229	0,001
ИСЛЭ	13,00 [10,75; 14,00]	9,50 [8,25; 11,00]	4,5 [4,0; 5,0]	0,009	0,001	0,001
ГПИ	2,4 [1,92; 3,15]	4,4 [4,00; 4,65]	5,75 [5,15; 6,45]	0,001	0,001	0,001