Интрамедуллярное армирование при удлинении предплечья у больных с врожденными аномалиями развития

Проблема лечения врожденных аномалий развития верхних конечностей на сегодняшний день остается не решенной. Укорочение и деформация предплечья при врожденной аномалии развития обусловливают у таких больных тяжелые функциональные и косметические дефекты. Оперативное лечение остается сложной задачей, требующей многоэтапных вмешательств, которые далеко не всегда обеспечивают стойкий положительный исход лечения [12, 13, 14, 15].

Существует множество оперативных методов лечения врожденной косорукости. При врожденной лучевой косорукости это варианты остеотомии локтевой кости для коррекции деформации, в том числе двойная остеотомия локтевой кости или остеотомия с расщепом проксимального фрагмента локтевой кости для внедрения в него дистального фрагмента с костями запястья [2], операция лучелоктевой суперпозиции [5]. Многие авторы считают «стандартом» лечения лучевой косорукости централизацию (или ее вариант – радиализацию) кисти [10, 11]. Операции подобного типа предусматривают обширные вмешательства на сухожильно-мышечных образованиях, фиброзных структурах в сочетании с ре- зекцией костей запястья. Предлагаются также методы микрохирургического восстановления лучезапястного сустава при врожденной лучевой и локтевой косорукости в случаях частичной гипоплазии лучевой или локтевой костей [9, 16]. Но все вышеперечисленные методики направлены лишь на коррекцию косорукости, при этом сохраняется укорочение предплечья, прогрессирующее с возрастом.

Методом выбора при удлинении предплечья является дистракционный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации, где наилучшие результаты получены при применении метода и аппарата Илизарова [1, 7]. В настоящее время также применяются аппараты Taylor, Kessler, Orthofix. При использовании последних в ряде случаев ортопеды вынуждены прибегать к замещению образовавшегося дефекта костным аутотрансплантатом [13, 14].

Данные литературы за последние 10 лет указывают на то, что сроки остеосинтеза при удлинении предплечья остаются длительными (индекс остеосинтеза от 30 до 62 дн/см), оперативное удлинение нередко сопровождается тяжелыми осложнениями (табл. 1). В первую оче- редь это замедленная репаративная регенерация костной ткани, а также вторичные деформации и перелом регенерата после снятия аппарата, а также образование ложных суставов.

В РНЦ «ВТО» был разработан метод удлинения длинных трубчатых костей, особенностью которого является использование напря- женного интрамедуллярного армирования (Патент № 2232555 РФ, Шевцов В.И., Попков А.В., Попков Д.А., Ерофеев С.А.). Целью данного исследования явилось изучение первых результатов его применения при удлинении предплечья у больных с врожденными аномалиями развития.

Таблица 1

Индекс остеосинтеза (ИО) и частота осложнений при удлинении предплечья (по данным литературы [6, 7, 8, 13, 14, 15])

Автор	Применяемый аппарат внешней фиксации	Число наблюдений	ИО, дн/см	Осложнения
				замедленная консолидация	деформация регенерата	перелом регенерата	ложный сустав
A. Villa et al., 1990	Аппарат Илизарова	13	от 34 до 50	1	-	2	1
G. Pajardi, 1995	Hoffman, Orthofix	47	51	4	-	-	-
F. Launay et al., 2001	Монолатеральный стержневой фиксатор	14	62	6	3	-	-
С.А. Хмызов с соавт., 2002	Стержневой аппарат	38	42	5	2	1	-
	Аппарат Илизарова	26	44	8	3	2	-
О.В. Стариков, 2002	Аппарат Илизарова	61	30	4	-	-	1
Е.В. Прокопович, 2004	Аппарат Илизарова	15	не указано	-	-	-	3

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены результаты лечения 7 пациентов (9 сегментов), у которых применялись методики моно- и билокального дистракционного остеосинтеза костей предплечья в сочетании с напряженным интрамедуллярным армированием спицами. После монтажа аппарата Илизарова и выполнения остеотомии через метафизарный отдел удлиняемой кости вводилась предварительно изогнутая интрамедуллярная спица. Плоскость изгиба была ориентирована в плоскости деформации, но его вогнутая сторона была противонаправлена вогнутой стороне деформации кости. Наружный конец спицы загибался, и спица погружалась в мягкие ткани, рана ушивалась одним узловым швом. Дистракцию начинали на 5-6-й день после операции. Средний возраст больных в группе с применением интрамедуллярного армирования составил

11,7±1,3 года (от 4 до 16 лет), средняя величина удлинения – 6,4±0,3 см (49±6 %). Для сравнения из архивного материала РНЦ «ВТО» были отобраны 23 больных, аналогичных по возрасту, форме патологии и применяемой методике дистракционного остеосинтеза, но без применения интрамедуллярного армирования. В группе сравнения средний возраст составил 11,2±0,8 года (от 4 до 15 лет), величина удлинения – 4,6±0,3 см (38±3 %). Применяемые методики приведены в таблице 2.

Активность регенерации удлиняемых костей предплечья в процессе лечения контролировали рентгенологически и с помощью ультрасонографии. Ультразвуковое сканирование проводили на ультразвуковой установке с эхокамерой SSD-630 (Aloka, Япония) и датчиком на 7,5 МГц.

Таблица 2

Форма аномалий развития предплечья и применяемые методики лечения

Форма патологии	Применяемая методика	Количество
		без интрамедуллярных спиц	с интрамедуллярными спицами
Лучевая косорукость. Аплазия лучевой кости	Монолокальный дистракционный остеосинтез локтевой кости	4	2
	Билокальный дистракционный остеосинтез локтевой кости	10	3
Лучевая косорукость. Гипоплазия лучевой кости Локтевая косорукость. Гипоплазия локтевой кости	Монолокальный дистракционный остеосинтез обеих костей предплечья	9	4

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинический анализ результатов оперативного лечения больных с врожденной аномалией предплечья представлен в таблице 3. Установлено, что у всех больных был достигнут хороший результат лечения. Случаев замедленной консолидации дистракционного регенерата в группе с применением интрамедуллярного армирования не наблюдалось.

Индекс остеосинтеза у больных с применением интрамедуллярного армирования спицами колебался от 17,1 до 24,9 дн/см (рис. 1), и в среднем составил 21,2±0,9 дн/см. В группе больных, у которых интрамедуллярное армирование не применялось, индекс остеосинтеза варьировал от 24,7 до 58,7 дн/см. Средний индекс остеосинтеза в данной группе составлял 34,2±0,5 дн/см.

На рентгенограммах предплечья в процессе дистракции высота «зоны роста» дистракционного регенерата у больных, которым выполнялось интрамедуллярное армирование, была меньше по сравнению с аналогичным показателем у пациентов без применения интрамедуллярных спиц (рис. 2, а, б, д, е). Контур ее был менее четким при интрамедуллярном армировании. У пациентов с применением интрамедуллярного армирования отмечалось ускоренное замещение соединительнотканной прослойки костной тканью в период фиксации (рис. 2, в, г, ж, з). Следует отметить, что в случае с применением интрамедуллярного армирования (рис. 2, а-г) удлинение составило 6,5 см, а у больного без интрамедуллярных спиц (рис. 2, д-з) – 4,5 см.

Таблица 3

Результаты удлинения предплечья с применением интрамедуллярного напряженного армирования у больных с врожденными аномалиями развития

Применяемая методика	Величина удлинения, см (относительное удлинение, %)		Индекс остеосинтеза, дн/см
	без интрамедуллярного армирования	с применением интрамедуллярного армирования	без интрамедуллярного армирования	с применением интрамедуллярного армирования
Монолокальный дистракционный остеосинтез локтевой кости	4,0±0,3 (35±3 %)	5,8±0,8 (45±21 %)	31,8±2,7	19,1±0,6
Билокальный дистракционный остеосинтез локтевой кости	4,8±0,5 (28±2 %)	6,2±0,7 (47±7 %)	32,6±2,7	21,7±1,2
Монолокальный дистракционный остеосинтез обеих костей предплечья	5,5±0,5 (51±15 %)	7,0±0,4 (54±11 %)	37,1±3,5	21,8±1,8

Рис. 1. Индекс остеосинтеза при удлинении предплечья у больных с врожденными аномалиями развития

а                                    б                              в                                г

д                          е                                ж                          з

Рис. 2. Репаративная регенерация при использовании интрамедуллярного армирования локтевой кости (а-г) (больная Б., 4 г.) и без интрамедуллярных спиц (д-з) (больной Е., 4 г.). а, б, д, е – в процессе дистракции; в, г, ж, з – 50 дней фиксации

С помощью ультрасонографии дистракционного регенерата получены данные, свидетельствующие о более активно протекающей репаративной регенерации костной ткани с использованием интрамедуллярного армирования по сравнению с параметрами больных, у которых интрамедуллярные спицы не применялись. Количественная оценка особенностей протекания репаративного костеобразования показала, что эхоплотность дистракционного регенерата костей предплечья пациентов с применением интрамедуллярного армирования была выше на 10-30 %, изображение регенерата было эхопозитивным и гомогенным с умеренно низкой зву- копроводимостью. У пациентов, которым выполнялось удлинение без армирования спицами, дистракционный регенерат имел зональное строение, его звукопроводимость была высокой. Так, у больного Л., 7 лет, с гипоплазией локтевой кости при ее дистракционном остеосинтезе с интрамедуллярным армированием в срок дистракции 15 дней на сонограммах субстрат регенерата гомогенный, представлен эхопозитивными сигналами (рис. 3, а). Его эхоплотность на 13 % превышает таковую у пациентки П., 5 лет, с аналогичной формой патологии и применяемой методикой, но без интрамедуллярного армирования (рис. 3, б).

а

б

Рис. 3. Ультрасонограммы дистракционного регенерата локтевой кости при использовании интрамедуллярного армирования (а) и без него (б). 15 дней дистракции

По данным компьютерной томографии предплечья, у пациентов после удаления интрамедуллярных спиц было выявлено активное костеобразование вокруг интрамедуллярных спиц (рис. 4).

Проблема сокращения срока лечения больных особенно актуальна в современных экономических условиях. Основной критерий оценки срока лечения при удлинении конечностей – индекс остеосинтеза – по данным литературы и в исследуемых группах существенно выше, по сравнению с группой больных, которым наряду с дистракционным остеосинтезом аппаратом Илизарова выполнялось интрамедуллярное напряженное армирование удлиняемых костей предплечья. Сокращение срока остеосинтеза при применении указанной методики лечения составило от 10 до 40 дней на каждый сантиметр удлинения (по сравнению с клиническим материалом и данными литературы). Рентгенологическая картина при удлинении предплечья свидетельствует о более активном протекании репаративной регенерации костной ткани, а гомогенный эхопозитивный характер субстрата дистракционного регенерата при ультрасонографии, наблюдаемый на протяжении дистракционного периода, подтверждает это. Данные компьютерной томографии указывают на стимуляцию эндостального остеогенеза при осуществлении напряженного армирования интрамедуллярными спицами. Вокруг интрамедуллярно введенных спиц образуются костные «футляры», что обеспечивает стабильное их положение и после снятия аппарата Илизарова. Поэтому они обеспечивают дополнительную фиксацию удлиненной кости предплечья, что предотвращает деформацию и перелом регенерата. На процесс реабилитации после снятия аппарата наличие интрамедуллярных спиц влияния не оказывает. В сроки до 6 месяцев после снятия аппарата спицы удаляются.

Рис. 4. Фрагменты компьютерных томограмм локтевой кости после удаления интрамедуллярных спиц. Видны костные «футляры», образованные вокруг спиц (указаны стрелками)

В ряде работ описаны результаты рентгенологических и гистологических экспериментальных исследований и делается вывод о стимуляции как эндостального, так и периостального костеобразования при применении интрамедуллярного армирования противоизогнутыми спицами большеберцовой кости [3, 4]. При интрамедуллярном армировании происходил интенсивный рост костных отделов регенерата и их смыкание. Биомеханические стендовые испытания, проведенные авторами, свидетельствуют о значительном увеличении прочностных харак- теристик удлиненной кости с интрамедуллярными спицами после снятия аппарата.

При удлинении предплечья исключение смещения костных отломков по ширине имеет большое значение в силу относительно малого диаметра удлиняемой кости. Интрамедуллярная спица в этом отношении является подходящим фиксирующим элементом, так как, обеспечивая дополнительную фиксацию, спица не поврежда- ет a. nutricia [4]. Следовательно, при применении интрамедуллярного напряженного армирования соблюдаются принципы метода Илизарова при удлинении конечностей – сохранение внутрикостного кровообращения, щадящее отношение к костному мозгу, стабильный остеосинтез, оптимальный темп и ритм дистракции и функциональная нагрузка на конечность.