Интраоперационные повреждения желчных путей
Автор: Шойхет Я.Н., Устинов Г.Г., Пономаренко Е.А., Шпиготский А.Н., Григорян А.М., Чиликиди К.Ю., Марьин А.В.
Журнал: Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины @cardiotomsk
Рубрика: Опыт регионов
Статья в выпуске: 4-2 т.23, 2008 года.
Бесплатный доступ
Изучены особенности повреждений желчных протоков у 126 больных. В 92,8% наблюдений повреждения происходили при операциях по поводу острого и хронического калькулезного холецистита, в 4% - язвы двенадцатиперстной кишки, в 3,2% - по поводу тупой травмы и ранений живота. «Малые» травмы были у 4% больных, а «большие» - у 96% больных. Преобладали больные с низким и средним уровнем повреждения в соответствии с классификацией Bismuth (72,4%). При формировании стриктур превалировали лица с повреждением общего печеночного протока «+2», «+1», «0». В 29 (23%) наблюдений повреждение выявлено во время операции, в 43 (34,1%) - через 1-14 суток и в 54 (42,9%) - в позднем послеоперационном периоде. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде преобладал перитонит (53,5%), механическая желтуха (32,6%), наружный желчный свищ (30,2%), в позднем - механическая желтуха (68,5%), стриктура и холангит (по 61,1%), наружный желчный свищ (46,3%).
Печень, внепеченочные желчные пути, интраоперационная травма желчных путей
Короткий адрес: https://sciup.org/14918979
IDR: 14918979
Текст научной статьи Интраоперационные повреждения желчных путей
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Барнаул
В лечении больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Показанием к операции служат хронический калькулезный холецистит и осложненные формы ЖКБ. Несмотря на столетнюю апробацию стандартной лапаротомии при ЖКБ, активное внедрение эндовидеохирургической методики ее лечения, интраоперационные осложнения продолжают оставаться одними из наиболее грозных осложнений в хирургии внепеченочных желчных путей. Среди интраоперационных осложнений как в хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны, так и в абдоминальной хирургии в целом особое внимание хирургов привлекают повреждения внепеченочных желчных протоков [3-5, 8, 9, 16]. Ряд авторов, занимающихся проблемой реконструктивной хирургии внепеченочных желчных путей (ВЖП), отмечают,
Таблица 1
Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных путей при различных операциях на органах брюшной полости
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период 1988-2006 гг. в центр хирургии печени и внепеченочных желчных путей госпитализировано 126 больных с повреждениями ВЖП, оперированных в различных лечебных учреждениях (табл. 1).
Из 126 больных 47,6% были оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита, 45,2% – острого калькулезного холецистита, 4,0% – язвы двенадцатиперстной кишки. У 3,2% больных повреждения ВЖП произошли при операциях по поводу тупой травмы живота и проникающих ранений брюшной полости.
Из 60 больных с хроническим калькулезным холециститом у 54 (90,0%) он был неосложненным. Только у 6 (10,0%) больных операция была по поводу осложненных форм хронического калькулезного холецистита, в том числе у 2 – с пузырно-холедохе-альным свищем, у 4 – с холедохолитиазом и механической желтухой.
Таблица 2
Характер повреждения внепеченочных желчных путей
Характер повреждения |
Абс. число |
% |
Иссечение внепеченочных желчных путей и сдавление их культи, в том числе: |
20 |
15,9 |
лигированием |
17 |
13,5 |
клипированием |
3 |
2,4 |
Повреждение без сдавления культи внепеченочных желчных путей, в том числе: |
54 |
42,9 |
пересечение |
30 |
23,8 |
иссечение |
23 |
18,2 |
циркулярный коагуляционный некроз стенки |
1 |
0,8 |
Повреждение внепеченочных желчных путей, связанное с их сдавлением, в том числе: |
16 |
12,7 |
лигированием |
1 |
0,8 |
прошиванием |
10 |
7,9 |
клипированием |
5 |
4,0 |
Краевое повреждение внепеченочных желчных путей, в том числе: |
13 |
10,3 |
краевое рассечение |
12 |
9,5 |
краевой коагуляционный некроз |
1 |
0,8 |
Послеоперационная стриктура внепеченочных желчных путей, не ясного генеза |
23 |
18,2 |
Всего |
126 |
100,0 |
Таблица 3
Вид травмы желчных путей в соответствии с классификацией McMachon (n=126)
Вид травмы желчных путей |
Абс. число |
% |
Характеры повреждения |
Абс. число |
% |
«Малые» травмы |
5 |
4,0 |
Краевое рассечение ВЖП |
5 |
4,0 |
«Большие» травмы, |
121 |
96,0 |
|||
в том числе: |
|||||
повреждение стенки более чем |
8 |
6,4 |
Краевое повреждение ВЖП, |
8 |
6,4 |
на 25% его диаметра |
в том числе: |
||||
рассечение |
7 |
5,6 |
|||
краевой коагуляционный некроз |
1 |
0,8 |
|||
пересечение и иссечение, |
90 |
71,4 |
Иссечение и сдавление культи ВЖП |
20 |
15,9 |
сдавление общего печеночного |
Повреждение без сдавления культи ВЖП |
54 |
42,9 |
||
или желчного протоков |
Повреждение ВЖП, связанное со |
16 |
12,7 |
||
сдавлением, в том числе: |
|||||
лигированием |
1 |
0,8 |
|||
прошиванием |
10 |
7,9 |
|||
клипированием |
5 |
4,0 |
|||
стриктуры желчного протока |
23 |
18,2 |
Впервые выявленное повреждение в виде |
23 |
18,2 |
послеоперационнонной стриктуры ВЖП, |
|||||
неясного генеза |
Из 57 больных острым калькулезным холециститом у 44 (77,2%) процесс был неосложненным. Из 13 больных с осложненными формами острого каль-кулезного холецистита в 2 случаях была эмпиема желчного пузыря, в 1 – пузырно-холедохеальный свищ, в 9 – холедохолитиаз, механическая желтуха.
Среди повреждений внепеченочных желчных путей превалировали их повреждения без сдавления (табл. 2). Они отмечены у 42,9% больных.
Значительно реже (у 18,2% пациентов) наблюдались послеоперационные стриктуры желчных путей с неясным характером травм, иссечением и сдавлением культи ВЖП – у 15,9%, краевым повреждением – у 10,3% и сдавлением ВЖП – у 12,7% пациентов. У 53 из 54 больных с повреждением внепеченочных желчных протоков без сдавления их культи были пересечены или иссечены отдельные их части. Повреждение ВЖП, связанное с их сдавлением, у 15 из 16 пациентов было обусловлено прошиванием или клипированием их. Иссечение части протоков со сдавлением их культи у 17 из 20 больных было обусловлено лигированием последней. Краевое повреждение ВЖП у 12 из 13 пациентов произошло из-за их краевого рассечения.
Учитывая достаточное разнообразие видов повреждений, выявленных у наших больных, а также отсутствие в настоящее время единой классификации повреждений ВЖП, которая учитывала бы все нюансы этих повреждений и стриктур желчных протоков, все больные были разделены в зависимости от вида и уровня повреждения ВЖП по классификациям МсMachon et al. (1995), Bismuth (1982), Bismuth в модификации Гальперина (2002).
В зависимости от вида травмы ВЖП (МсMachon et al.,1995) были выделены две группы больных (табл. 3).
В первую группу вошли 5 (4,0%) больных с «малой» травмой, у которых повреждение стенки желчного протока было менее 25% его диаметра.
Вторую группу составил 121 (96,0%) больной с «большой» травмой ВЖП, из которых у 8 (6,4%) было краевое повреждение стенки желчного протока более 25% его диаметра. В эту же группу вошли 90 (71,4%) больных с пересечением, иссечением, сдавлением стенки желчного протока, а также 23 (18,2%) пациента с послеоперационными стриктурами неясного генеза.
Среди больных с «большой» травмой ВЖП, за исключением случаев послеоперационных стриктур неясного генеза (98 случаев, 77,8%), в соответствии
Таблица 4
Уровни повреждений внепеченочных желчных путей по Bismuth (1982)
Типы повреждений |
Абс. число |
% |
Тип 1. Низкое повреждение желчного протока: культя общего печеночного протока более 2 см |
30 |
30,6 |
Тип 2. Средний уровень повреждения: культя общего печеночного протока менее 2 см |
41 |
41,8 |
Тип 3. Высокое (гилюсное) повреждение: повреждение долевых протоков с сохранением их слияния |
20 |
20,4 |
Тип 4. Высокое (гилюсное) повреждение: разрушен конфлюэнс, раздельно имеются долевые протоки |
3 |
3,1 |
Повреждение долевых протоков: правого левого |
3 1 |
3,1 1,0 |
Всего |
98 |
100,0 |
Таблица 5
Классификация рубцовых стриктур желчного протока по Bismuth в модификации
Э.И. Гальперина
Длина культи общего печеночного протока |
Всего |
В том числе |
||||
С известным генезом |
С неясным генезом |
|||||
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
|
«+2» (культя ОПП > 2 см) |
11 |
33,3 |
4 |
12,1 |
7 |
21,2 |
«+1» (культя ОПП 1-2 см) |
7 |
21,2 |
1 |
3,0 |
6 |
18,2 |
«0» (культя ОПП < 1 см) |
9 |
27,3 |
4 |
12,1 |
5 |
15,2 |
«-1» (культи ОПП нет, сохранен задний свод конфлюэнса) |
3 |
9,1 |
0 |
– |
3 |
9,1 |
«-2» (зона конфлюэнса разрушена, сохранены культи долевых протоков) |
3 |
9,1 |
1 |
3,0 |
2 |
6,1 |
«-3» (рубцово-воспалительное поражение субдолевых печеночных протоков) |
0 |
– |
0 |
— |
0 |
— |
Всего |
33 |
100,0 |
10 |
30,3 |
23 |
69,7 |
с классификацией Bismuth (1982) лица с 1-м и 2-м типами повреждений составили 72,4% (табл. 4). Повреждения 3-его типа наблюдались у 20,4% больных, 4-го типа – у 3,1%. Повреждения долевых протоков отмечены у 4,1% пациентов.
Из 98 больных с большими травмами известного объема и характера у 10 (10,2%) в дальнейшем сформировались стриктуры желчных протоков (табл. 5). Кроме того, среди больных с повреждением ВЖП у 23 (18,2%) пациентов были выявлены послеоперационные стриктуры неясного генеза. Среди больных со сформированными стриктурами было значительно больше лиц с неясным генезом стриктур.
В целом среди больных со стриктурами ВЖП по классификации Bismuth в модификации Гальперина превалировали лица с повреждением общего печеночного протока «+2», «+1», «0».
Из 126 больных с повреждением ВЖП интраоперационный диагноз был установлен у 29 (23,0%), этому способствовало появление желчи в операционной ране, исследование желчного пузыря на предмет наличия каких-либо дополнительных тканевых фрагментов, а также визуализация трубчатых структур с зияющими пересеченными концами. Среди этих больных у 23 (79,3%) отмечалось повреждение ВЖП протока без сдавления их культи, причем у 14 (48,3%) – за счет пересечения, а у 9 (31,0%) – иссечения. У 6 (20,7%) больных было краевое рассечение ВЖП.
У 97 (77,0%) больных повреждения ВЖП были выявлены в послеоперационном периоде, из них у 43 (34,1%) – в раннем послеоперационном периоде (1-14 суток), а у 54 (42,9%) – в позднем (0,5-84 месяцев).
В раннем послеоперационном периоде у 25 (58,1%) больных с интраоперационным повреждением ВЖП диагноз установлен на основании клинических данных, в частности, при наличии подтекания желчи по подпеченочному дренажу из брюш- ной полости, появлении механической желтухи, развитию перитонита. У 18 (41,9%) больных для постановки диагноза потребовалось применение дополнительных методов исследований, которые включали УЗИ, фистулографию, ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию при повторной операции.
В позднем послеоперационном периоде для уточнения диагноза интраоперационного повреждения ВЖП выполнялся комплекс диагностических мероприятий, который зависел от характера полученных осложнений. Чаще всего применялись УЗИ (77,4% больных), ЭРХПГ (69,8%), фистулография (34,0%) и их комбинация.
Из 126 больных с интраоперационными повреждениями ВЖП у 97 (77,0%) развились осложнения. Наиболее часто отмечались механическая желтуха – у 52,6% больных. Доля таких осложнений как наружный желчный свищ, холангит, перитонит, стриктура ВЖП наблюдалась у 34-39,2% больных. Всего у 97 пациентов наблюдалось 210 осложнений. В раннем послеоперационном периоде у 43 больных наблюдалось 55 осложнений (26,2%), а в позднем послеоперационном периоде у 54 больных было 155 осложнений (73,8%).
В раннем послеоперационном периоде среди осложнений преобладал перитонит (в 53,5% случаев). Из перитонитов превалировал распространенный – у 41,9% больных. Подпеченочный абсцесс формировался у 11,6% больных. Второе место по частоте осложнений заняли механическая желтуха (32,6%) и наружный желчный свищ (30,2%). Холангит был у 7% больных, а кровотечение при сочетанном ранении воротной вены и желчных путей отмечалось у 4,7% больных.
В позднем послеоперационном периоде чаще всего наблюдалась механическая желтуха (в 68,5% случаев), стриктура гепатикохоледоха и холангит (по 61,1%), наружный желчный свищ (в 46,3% случаев). Довольно часто диагностировались абсцессы. Пре- валировали больные с подпеченочным абсцессом – у 14,8%, в то время как поддиафрагмальный абсцесс наблюдался у 1,9%, а абсцессы печени – у 7,4% больных. Наблюдался также вторичный билиарный цирроз (у 5,6% больных), холелитиаз (у 7,4%), печеночная недостаточность (у 5,6%), сепсис (у 3,7%). И хотя доля больных с такими осложнениями была незначительной, эти осложнения приводили к более тяжелому состоянию больных и не встречались при диагностике повреждения внепеченочных желчных путей в раннем послеоперационном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повреждения ВЖП одинаково часто имели лица, оперированные по поводу хронического и острого холецистита. Почти у половины больных (42,9%) повреждения ВЖП были обусловлены пересечением или иссечением отдельных участков без сдавления культи. Остальные виды повреждений отмечались примерно одинаково часто (10,3-18,2%).
У 96% больных имели место большие травмы по классификации МсMachon. Среди них превалировали повреждения 1-го и 2-го типов по Bismuth. Развитие стриктур ВЖП характеризовалось, в соответствии с классификацией Bismuth в модификации Э.И.Гальперина, длиной культи общего печеночного протока «+2», «+1», «0».
Интраоперационная диагностика повреждений внепеченочных желчных путей была проведена лишь у 23,0% больных.
Список литературы Интраоперационные повреждения желчных путей
- Агеев, М.А. К профилактике ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей при резекции желудка//Анналы хир. гепатол. -1996. -Т. 1 (приложение). -С. 266
- Азимшоев М.А. Ранения желчных протоков при холецистэктомии и резекции желудка/М.А. Азимшоев, Х. Касымов//Анналы хир. гепатол. -1996. -Т. 1. (приложение). -С. 266-267.
- Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. -М: ИМА-пресс, 1996. -144 с.
- Гальперин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии./Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев//Хирургия. -1998. -№ 1. -С. 5-7.
- Лапкин К.В. Причины и профилактика травмы желчевыводящих путей и кровотечения при лапароскопической холецистэктомии.//Эндоскоп. хир. -1998. -№ 4. -С. 3-9.
- Нечай А.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков -причины и способствующие обстоятельства/А.И. Нечай, Н.А. Майстренко//Анналы хир. гепатол. -1996. -Т. 1 (приложение). -С. 293-294.
- Ничитайло М.Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии/М.Е. Ничитайло, В.В. Дяченко и др.//Анналы хир. гепатол. -1999. -Т. 4. -№ 2. -С. 234.
- Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред. академика РАН и РАМН В.С. Савельева. -М., «ТриадаХ», 2004. -640 с.
- Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия./И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов -М: ГЕОТАР Медицина 1998. -С. 351.
- Ahrendt S.A. Surgical therapy of iatrogenic lesion of biliary tract/S.A. Ahrendt, H.F. Pitt//World J. Surg. -2000. -V. 25. -№ 10. -P. 1360-1365.
- Arkossy P. New reconstructive surgery of remnant pancreas in cases of cancer of Vater,s papilla./P.Arkossy, P. Toth, I. Kovacs, P. Sapy//Hepatogastroenterology. 2002. Jan. -Feb. -V. 49 (43). -Р. 255-257.
- Boerma D. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy//Ann. Surg. -2001. -V. 234. -№ 6. -P. 7570-7575.
- Cieslicki J. Reconstructive surgery of bile ducts from personal material./J.Cieslicki, M.Drews, R. Marciniak et al.//Wiad Lek. -1997. -50 Suppl 1 Pt 2. 323-325.
- Dmitrova V. A modified variant biliary passage restoration in iatrogenic lesions./V. Dmitrova, D. Bulanov, S. Bonev//Khirurgiia (Sofiia). -1998. -V. 53 (6). -Р. 50-51.
- Flum D.R. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography/D.R. Flum, T. Koepsell, P. Heagerty et al.//Arch. Surg. -2001. -V. 136. -№ 11. -P. 1287-1292.
- Gigot G. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. An anonymous multicenter Belgian survey of 65 patient./G.Gigot, J. Etienne, R.Aerts et al.//Surg Endosc. -1997; 11: 12: 1171-1178.
- Huang Z.Q. Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience/Z.Q. Huang, X.Q. Huang//World J. Gastroenterol. -2002. -V. 8. -№ 1. -P. 5-12.
- Krawczyk M. Reconstructive surgery in iatrogenic bile duct injuries./M. Krawczyk, M.Kania, K. Zieniewicz еt al.//Wiad Lek. 1997. 50 Suppl 1 Pt 2. 313-316.
- Larusso NF. The Fifth Carlos E. Rubio Memorial Lerture. Sclerosing cholangitis, pathogenesis, pathology, and practice. PR Health Sci J. 1999 Mar. 18(1). 11-17. Review.
- Ludwig K. Value and consequensees of routine intraoperative cholangiography during cholecystectomy/K. Ludwig, J. Bernhardt, D. Lorenz//Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Techt. -2002. -V. 12. -№ 3. -P. 154-159.
- Visconte Schiano Di M. Analisis of patogenetic mechanisms of common bile duct iatrogenic lession during laparoscopic cholecystectomy//Minerva Chir. 2002. V. 57. № 5. P. 663-667.