Интраоперационные повреждения желчных путей

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Барнаул

В лечении больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Показанием к операции служат хронический калькулезный холецистит и осложненные формы ЖКБ. Несмотря на столетнюю апробацию стандартной лапаротомии при ЖКБ, активное внедрение эндовидеохирургической методики ее лечения, интраоперационные осложнения продолжают оставаться одними из наиболее грозных осложнений в хирургии внепеченочных желчных путей. Среди интраоперационных осложнений как в хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны, так и в абдоминальной хирургии в целом особое внимание хирургов привлекают повреждения внепеченочных желчных протоков [3-5, 8, 9, 16]. Ряд авторов, занимающихся проблемой реконструктивной хирургии внепеченочных желчных путей (ВЖП), отмечают,

Таблица 1

Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных путей при различных операциях на органах брюшной полости

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период 1988-2006 гг. в центр хирургии печени и внепеченочных желчных путей госпитализировано 126 больных с повреждениями ВЖП, оперированных в различных лечебных учреждениях (табл. 1).

Из 126 больных 47,6% были оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита, 45,2% – острого калькулезного холецистита, 4,0% – язвы двенадцатиперстной кишки. У 3,2% больных повреждения ВЖП произошли при операциях по поводу тупой травмы живота и проникающих ранений брюшной полости.

Из 60 больных с хроническим калькулезным холециститом у 54 (90,0%) он был неосложненным. Только у 6 (10,0%) больных операция была по поводу осложненных форм хронического калькулезного холецистита, в том числе у 2 – с пузырно-холедохе-альным свищем, у 4 – с холедохолитиазом и механической желтухой.

Таблица 2

Характер повреждения внепеченочных желчных путей

Характер повреждения	Абс. число	%
Иссечение внепеченочных желчных путей и сдавление их культи, в том числе:	20	15,9
лигированием	17	13,5
клипированием	3	2,4
Повреждение без сдавления культи внепеченочных желчных путей, в том числе:	54	42,9
пересечение	30	23,8
иссечение	23	18,2
циркулярный коагуляционный некроз стенки	1	0,8
Повреждение внепеченочных желчных путей, связанное с их сдавлением, в том числе:	16	12,7
лигированием	1	0,8
прошиванием	10	7,9
клипированием	5	4,0
Краевое повреждение внепеченочных желчных путей, в том числе:	13	10,3
краевое рассечение	12	9,5
краевой коагуляционный некроз	1	0,8
Послеоперационная стриктура внепеченочных желчных путей, не ясного генеза	23	18,2
Всего	126	100,0

Таблица 3

Вид травмы желчных путей в соответствии с классификацией McMachon (n=126)

Вид травмы желчных путей	Абс. число	%	Характеры повреждения	Абс. число	%
«Малые» травмы	5	4,0	Краевое рассечение ВЖП	5	4,0
«Большие» травмы,	121	96,0
в том числе:
повреждение стенки более чем	8	6,4	Краевое повреждение ВЖП,	8	6,4
на 25% его диаметра			в том числе:
			рассечение	7	5,6
			краевой коагуляционный некроз	1	0,8
пересечение и иссечение,	90	71,4	Иссечение и сдавление культи ВЖП	20	15,9
сдавление общего печеночного			Повреждение без сдавления культи ВЖП	54	42,9
или желчного протоков			Повреждение ВЖП, связанное со	16	12,7
			сдавлением, в том числе:
			лигированием	1	0,8
			прошиванием	10	7,9
			клипированием	5	4,0
стриктуры желчного протока	23	18,2	Впервые выявленное повреждение в виде	23	18,2
			послеоперационнонной стриктуры ВЖП,
			неясного генеза

Из 57 больных острым калькулезным холециститом у 44 (77,2%) процесс был неосложненным. Из 13 больных с осложненными формами острого каль-кулезного холецистита в 2 случаях была эмпиема желчного пузыря, в 1 – пузырно-холедохеальный свищ, в 9 – холедохолитиаз, механическая желтуха.

Среди повреждений внепеченочных желчных путей превалировали их повреждения без сдавления (табл. 2). Они отмечены у 42,9% больных.

Значительно реже (у 18,2% пациентов) наблюдались послеоперационные стриктуры желчных путей с неясным характером травм, иссечением и сдавлением культи ВЖП – у 15,9%, краевым повреждением – у 10,3% и сдавлением ВЖП – у 12,7% пациентов. У 53 из 54 больных с повреждением внепеченочных желчных протоков без сдавления их культи были пересечены или иссечены отдельные их части. Повреждение ВЖП, связанное с их сдавлением, у 15 из 16 пациентов было обусловлено прошиванием или клипированием их. Иссечение части протоков со сдавлением их культи у 17 из 20 больных было обусловлено лигированием последней. Краевое повреждение ВЖП у 12 из 13 пациентов произошло из-за их краевого рассечения.

Учитывая достаточное разнообразие видов повреждений, выявленных у наших больных, а также отсутствие в настоящее время единой классификации повреждений ВЖП, которая учитывала бы все нюансы этих повреждений и стриктур желчных протоков, все больные были разделены в зависимости от вида и уровня повреждения ВЖП по классификациям МсMachon et al. (1995), Bismuth (1982), Bismuth в модификации Гальперина (2002).

В зависимости от вида травмы ВЖП (МсMachon et al.,1995) были выделены две группы больных (табл. 3).

В первую группу вошли 5 (4,0%) больных с «малой» травмой, у которых повреждение стенки желчного протока было менее 25% его диаметра.

Вторую группу составил 121 (96,0%) больной с «большой» травмой ВЖП, из которых у 8 (6,4%) было краевое повреждение стенки желчного протока более 25% его диаметра. В эту же группу вошли 90 (71,4%) больных с пересечением, иссечением, сдавлением стенки желчного протока, а также 23 (18,2%) пациента с послеоперационными стриктурами неясного генеза.

Среди больных с «большой» травмой ВЖП, за исключением случаев послеоперационных стриктур неясного генеза (98 случаев, 77,8%), в соответствии

Таблица 4

Уровни повреждений внепеченочных желчных путей по Bismuth (1982)

Типы повреждений	Абс. число	%
Тип 1. Низкое повреждение желчного протока: культя общего печеночного протока более 2 см	30	30,6
Тип 2. Средний уровень повреждения: культя общего печеночного протока менее 2 см	41	41,8
Тип 3. Высокое (гилюсное) повреждение: повреждение долевых протоков с сохранением их слияния	20	20,4
Тип 4. Высокое (гилюсное) повреждение: разрушен конфлюэнс, раздельно имеются долевые протоки	3	3,1
Повреждение долевых протоков: правого левого	3 1	3,1 1,0
Всего	98	100,0

Таблица 5

Классификация рубцовых стриктур желчного протока по Bismuth в модификации

Э.И. Гальперина

Длина культи общего печеночного протока	Всего		В том числе
			С известным генезом		С неясным генезом
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
«+2» (культя ОПП > 2 см)	11	33,3	4	12,1	7	21,2
«+1» (культя ОПП 1-2 см)	7	21,2	1	3,0	6	18,2
«0» (культя ОПП < 1 см)	9	27,3	4	12,1	5	15,2
«-1» (культи ОПП нет, сохранен задний свод конфлюэнса)	3	9,1	0	–	3	9,1
«-2» (зона конфлюэнса разрушена, сохранены культи долевых протоков)	3	9,1	1	3,0	2	6,1
«-3» (рубцово-воспалительное поражение субдолевых печеночных протоков)	0	–	0	—	0	—
Всего	33	100,0	10	30,3	23	69,7

с классификацией Bismuth (1982) лица с 1-м и 2-м типами повреждений составили 72,4% (табл. 4). Повреждения 3-его типа наблюдались у 20,4% больных, 4-го типа – у 3,1%. Повреждения долевых протоков отмечены у 4,1% пациентов.

Из 98 больных с большими травмами известного объема и характера у 10 (10,2%) в дальнейшем сформировались стриктуры желчных протоков (табл. 5). Кроме того, среди больных с повреждением ВЖП у 23 (18,2%) пациентов были выявлены послеоперационные стриктуры неясного генеза. Среди больных со сформированными стриктурами было значительно больше лиц с неясным генезом стриктур.

В целом среди больных со стриктурами ВЖП по классификации Bismuth в модификации Гальперина превалировали лица с повреждением общего печеночного протока «+2», «+1», «0».

Из 126 больных с повреждением ВЖП интраоперационный диагноз был установлен у 29 (23,0%), этому способствовало появление желчи в операционной ране, исследование желчного пузыря на предмет наличия каких-либо дополнительных тканевых фрагментов, а также визуализация трубчатых структур с зияющими пересеченными концами. Среди этих больных у 23 (79,3%) отмечалось повреждение ВЖП протока без сдавления их культи, причем у 14 (48,3%) – за счет пересечения, а у 9 (31,0%) – иссечения. У 6 (20,7%) больных было краевое рассечение ВЖП.

У 97 (77,0%) больных повреждения ВЖП были выявлены в послеоперационном периоде, из них у 43 (34,1%) – в раннем послеоперационном периоде (1-14 суток), а у 54 (42,9%) – в позднем (0,5-84 месяцев).

В раннем послеоперационном периоде у 25 (58,1%) больных с интраоперационным повреждением ВЖП диагноз установлен на основании клинических данных, в частности, при наличии подтекания желчи по подпеченочному дренажу из брюш- ной полости, появлении механической желтухи, развитию перитонита. У 18 (41,9%) больных для постановки диагноза потребовалось применение дополнительных методов исследований, которые включали УЗИ, фистулографию, ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию при повторной операции.

В позднем послеоперационном периоде для уточнения диагноза интраоперационного повреждения ВЖП выполнялся комплекс диагностических мероприятий, который зависел от характера полученных осложнений. Чаще всего применялись УЗИ (77,4% больных), ЭРХПГ (69,8%), фистулография (34,0%) и их комбинация.

Из 126 больных с интраоперационными повреждениями ВЖП у 97 (77,0%) развились осложнения. Наиболее часто отмечались механическая желтуха – у 52,6% больных. Доля таких осложнений как наружный желчный свищ, холангит, перитонит, стриктура ВЖП наблюдалась у 34-39,2% больных. Всего у 97 пациентов наблюдалось 210 осложнений. В раннем послеоперационном периоде у 43 больных наблюдалось 55 осложнений (26,2%), а в позднем послеоперационном периоде у 54 больных было 155 осложнений (73,8%).

В раннем послеоперационном периоде среди осложнений преобладал перитонит (в 53,5% случаев). Из перитонитов превалировал распространенный – у 41,9% больных. Подпеченочный абсцесс формировался у 11,6% больных. Второе место по частоте осложнений заняли механическая желтуха (32,6%) и наружный желчный свищ (30,2%). Холангит был у 7% больных, а кровотечение при сочетанном ранении воротной вены и желчных путей отмечалось у 4,7% больных.

В позднем послеоперационном периоде чаще всего наблюдалась механическая желтуха (в 68,5% случаев), стриктура гепатикохоледоха и холангит (по 61,1%), наружный желчный свищ (в 46,3% случаев). Довольно часто диагностировались абсцессы. Пре- валировали больные с подпеченочным абсцессом – у 14,8%, в то время как поддиафрагмальный абсцесс наблюдался у 1,9%, а абсцессы печени – у 7,4% больных. Наблюдался также вторичный билиарный цирроз (у 5,6% больных), холелитиаз (у 7,4%), печеночная недостаточность (у 5,6%), сепсис (у 3,7%). И хотя доля больных с такими осложнениями была незначительной, эти осложнения приводили к более тяжелому состоянию больных и не встречались при диагностике повреждения внепеченочных желчных путей в раннем послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения ВЖП одинаково часто имели лица, оперированные по поводу хронического и острого холецистита. Почти у половины больных (42,9%) повреждения ВЖП были обусловлены пересечением или иссечением отдельных участков без сдавления культи. Остальные виды повреждений отмечались примерно одинаково часто (10,3-18,2%).

У 96% больных имели место большие травмы по классификации МсMachon. Среди них превалировали повреждения 1-го и 2-го типов по Bismuth. Развитие стриктур ВЖП характеризовалось, в соответствии с классификацией Bismuth в модификации Э.И.Гальперина, длиной культи общего печеночного протока «+2», «+1», «0».

Интраоперационная диагностика повреждений внепеченочных желчных путей была проведена лишь у 23,0% больных.