Инвазивные методы лечения болезни Осгуда-Шляттера (систематический обзор литературы)

Воспаление апофиза в месте прикрепления собственной связки надколенника к бугристости большеберцовой кости было впервые описано в 1903 году Осгудом и Шляттером независимо друг от друга [1]. Причинами заболевания является натяжение передней группы мышц бедра, собственной связки надколенника и микротравмы в этой области, которые вызывают разрыв микрососудов и приводят к воспалению области бугристости, ядра окостенения, а также переломам бугристости большеберцовой кости. Наиболее часто данная патология встречается у пациентов мужского пола в возрасте от 10 до 14 лет, которые активно занимаются спортом (спринтерский бег, прыжки и т.п.). Болезнь Осгуда-Шляттера (БОШ) клинически про-

является болью в области бугристости большеберцовой кости, а также отеком и появлением болезненной «шишки» в данной области [2]. В качестве эффективных методов консервативного лечения используется ограничение активности и модификация образа жизни, ортезирование, назначение НПВП, локальная гипотермия, временный отказ от занятий спортом, физиотерапия, а также упражнения, направленные на растяжение квадрицепса [3]. Кроме того, отдельным методом физиотерапевтического воздействия можно считать ударно-волновую терапию [4]. Для 90 % пациентов консервативное лечение является эффективным и купирует болезненные симптомы, однако, если они сохраняются после закрытия ростковой пластинки, рекомендуется хирургическое лечение [5].

В 2020 году C. Neuhaus с соавторами обобщили методики, опыт консервативного лечения и реабилитации после БОШ в своем обзоре [3]. На данный момент нет обзоров, систематизирующих методы оперативного и инвазивного лечения БОШ, имеются единичные общие обзоры по методам лечения, сопровождающие описание клинических случаев [6, 7]. Согласно базы данных PROSPERO , в настоящий момент нет систематических обзоров, обобщающих опыт хирургического и инвазивного лечения БОШ.

Целью данного исследования является обзор текущих методов инвазивного лечения болезни Осгуда-Шляттера, сравнение их эффективности с позиции современных требований доказательности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Систематический обзор инвазивных методов лечения БОШ осуществлялся c использованием рекомендаций протокола PRISMA (2020 год) [8]. Критериями включения являлись статьи, имеющие клинические данные с полным текстом на английском, немецком и русском языке, доступные в сети интернет за максимально возможный период времени. Критериями включения служили оригинальные исследования разной степени доказательности: клинические случаи и серии клинических случаев, когортные и рандомизированные исследования. Критерии исключения – обзоры литературы, редакторские мнения, правки.

Данные поисковых запросов были экспортированы с помощью встроенного функционала баз данных

PubMed, Scopus и eLibrary в программу Mendeley, где производился дальнейший анализ. Из встречающихся в процессе поиска обзоров литературы также извлекались списки литературы и, в случае отсутствия этих работ в финальном этапе анализа, они добавлялись (работы из других источников).

Удаление дубликатов

Собранные данные, включающие названия и аннотации, импортировались в специализированное веб-приложение Rayyan для выполнения систематического обзора командой исследователей. С помощью функции удаления дубликатов веб-приложения Rayyan, с последующим мануальным контролем производится окончательное удаление дубликатов одним исследователем. Таким образом выявлено 294 оригинальных статьи, которые перешли на следующий этап.

Скрининг

Далее выполнялся анализ названий и аннотаций всех публикаций независимо двумя исследователями [DA] и [MP]. Каждой работе присваивалось значение “include”, “exclude”, “maybe”. В спорных ситуациях привлекался третий исследователь [FL] для разрешения конфликтов. Согласно соответствию критериям включения на основании названия и аннотаций статей производился отбор работ для анализа полных текстов (2 этапа скрининга). Из оставшихся публикаций выполнялся отбор соответствующих работ на основании анализа полного текста публикации согласно критериям включения, по аналогичной методике (рис. 1).

Таблица 1

Поисковые запросы и результаты поиска

База данных	Поисковый запрос	Количество публикаций
PubMed	"osgood" OR "osgood s" AND "schlatter" OR "schlatter s" AND ("surgical procedures, operative" [MeSH Terms] OR ("surgical" AND "procedures" AND "operative") OR "operative surgical procedures" OR ("surgical" AND "treatment") OR "surgical treatment" OR “invasive treatment”)	86
Scopus	("Osgood Schlatter`s "OR" Osgood Schlatter") AND ("surgical procedures, operative" OR ("surgical" AND "procedures" AND "operative") OR "operative surgical procedures" OR ("surgical" AND "treatment") OR "surgical treatment" OR "invasive treatment")	350
eLibrary	«Болезнь Осгуда-Шлаттера, хирургическое лечение», «Болезнь Осгуда-Шляттера, инвазивное лечение»	38

Анализ

Все отобранные публикации внесены в таблицу базы данных Microsoft Excel. Выполнена оценка на уровень достоверности (табл. 2). Обращалось внимание на методы инвазивного и оперативного лечения, показания и противопоказания для различных методов, результаты и прогнозы лечения.

Данные вносились одним исследователем [DA], два других исследователя независимо друг от друга прове- ряли точность внесенных данных [MP] и [FL]. В случае некорректности заполненной информации выполнялась их коррекция. Если интерпретация данных из публикации была неоднозначной, решение о внесении информации принималось коллегиально после обсуждения.

Статистика

На каждом этапе скрининга выполнялась статистическая проверка соответствия Коэнна Каппа.

Таблица 2

Авторы	Год публикации	Уровень доказательности	Количество пациентов	Тип исследования
Mital M.A.	1980	4	15	Case series
Glynn M.K. et al.	1983	3	44	Cohort
Trail I.A.	1988	3	56	Cohort
Windhager R. et al.	1988	4	18	Case series
Høgh. J., Lund. B.	1988	4	7	Case series
Binazzi R. et al.	1993	3	26	Cohort
Flowers M.J. et al.	1995	4	35 (42 колена)	Case series
Orava S. et al.	2000	4	70	Case series
DeBerardino T.M. et al.	2007	4	1	Clinical Case
Weiss J.M. et al.	2007	4	16/15	Case series
Beyzadeoglu T. et al.	2008	4	1	Case
Shishov M.A.	2008	4	1	Case
Harri K. Pihlajamäki et al.	2009	4	107 (117 колен)	Case series
El-Husseini T.F. et al.	2010	4	37	Case series
Lee Y.S. et al.	2011	4	1	Clinical Case
Nierenberg G. et al.	2011	4	22	Case series
Topol G.A. et al.	2011	2	54 (65 колен)	RCT
Krylov N.K.	2014	4	141	Case series
Lui T.H.	2015	4	1	Clinical Case
Narayan N. et al.	2015	4	1	Clinical Case
Eun S.S. et al.	2015	4	18	Case series
Pagenstert G. et al.	2017	4	7	Case series
Circi E. et al.	2017	4	11	Case series
Dannenberg D.J. et al.	2017	4	2	Case series
Gorbatenko A.I. et al.	2017	4	12	Case series
Tsakotos G. et al.	2020	4	1	Clinical Case
Nakase J. et al.	2020	2	49	RCT
Kamiya T. et al.	2021	4	1	Clinical Case
Mun F. et al.	2021	4	6	Case series
Wu Z. et al.	2021	2	70	RCT

Работы, включенные в обзор

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Инвазивные методы лечения БОШ

Согласно найденным публикациям, можно классифицировать инвазивные методы лечения БОШ на оперативные и пункционные. Среди оперативных методов выделяются открытые и малоинвазивные методики.

Пункционные методы

Пункционные методы подразумевают под собой введение различных лекарственных средств в область поражения и применяются в детском возрасте при рецидивирующем хроническом течении БОШ, когда зоны роста еще не закрываются и операции на зоне апофиза могут приводить к осложнениям.

Так, D.J. Danneberg сообщает об успешном проведении PRP-терапии с целью купирования болевого синдрома БОШ, при этом автор указывает на отсутствие постинъекционных осложнений у всех пациентов. После одной инъекции наблюдалось субъективное снижение боли примерно на 50 %, уже через 3-6 недель болевые ощущения полностью отсутствовали, и пациенты могли вернуться к активному образу жизни и занятиям спортом [9]. Ограничением данного исследования является количество испытуемых (два пациента) и малый горизонт наблюдения.

А.И. Горбатенко и В.Л. Кулиди провели исследование эффективности PRP-терапии в сочетании с ЛФК и физиотерапией у 12 пациентов, получив положительный результат лечения [10]. Однако в данном исследовании испытуемые получали многокомпонентное лечение. Наряду с пункционным методом применялись различные виды консервативной терапии: коррекция образа жизни, физиотерапия, лечебная гимнастика. В данном исследовании отсутствует сравнение эффективности предложенного подхода с другими методами, например, с консервативным лечением без проведения PRP-терапии. Таким образом, провести достоверную оценку эффективности предложенного многокомпонентного лечения не представляется возможным.

И.И. Бабичем и М.А. Шишовым описан способ лечения БОШ путем введения в область очага стимулирующего репаративный остеогенез композиционного геля-имлантанта (коллапАн-Г). Процедура выполнялась в возрасте 10-12 лет, позволяя сократить время лечения и получить хорошие результаты [11]. После процедуры пациент получал 10-дневный курс электрофореза и в течение 3 месяцев ограничивал нагрузку. В статье указано на группу сравнения с пациентами, получавшими консервативное лечение, однако методика лечения не расшифровывалась, но в результате авторами сделан вывод об очевидных преимуществах инъекционной терапии.

Методологически более строгое рандомизированное контролируемое исследование лечения болезни БОШ у детей было выполнено J. Nakase et al. [12]. Дети, средний возраст которых составлял 12-13 лет, были случайно распределены по группам: пункции 20 % декстрозы и плацебо (физиологического раствора), причем, в итоге, различий в отдаленных результатах между группами не получено. Однако за 9 лет до этого, G. Topol с соавторами в 2011 году провели рандомизированное исследование и доложили об ускорении излечения и улучшении результатов у пациентов, перенесших инъекцию декстрозы (12,5 %) и лидокаина [13]. Z. Wu с соавторами в 2021 году опубликовали данные о результатах лечения уже взрослых пациентов со средним возрастом 22 года [14]. В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивались 2 группы военнослужащих из Китая, в одной из которых вводили декстрозу (12,5 %), а в другой – физиологический раствор в зону бугристости большеберцовой кости. Спустя полгода и год в обеих группах хорошие и отличные результаты лечения, но показатели функции коленного сустава и болевой синдром ниже в группе с декстрозой.

Оперативные методы

Первые работы по хирургическому лечению БОШ датируются 50-ми годами 20-го века [15, 16]. Классически в ранних работах применялся открытый метод лечения через продольный разрез в проекции собственной связки надколенника, выполнялось удаление воспаленной бугристости или ее фрагмента с последующей пластикой собственной связки. Уже в этих работах был поднят вопрос о возникновении посттравматических деформаций после полного удаления бугристости. В исследовании M.A. Mital и соавт., которое было проведено на 118 пациентах (154 коленных сустава) после более чем трех с половиной лет консервативного лечения симптомы остались только у тех 14 пациентов (15 коленных суставов), у которых рентгенологически сохранялась полная сепарация фрагмента бугристости, этим пациентам было выполнено открытое удаление фрагмента, после чего наступило полное излечение [17]. В ряде оригинальных исследований неподдающейся консервативному лечению БОШ с анализом серии клинических случаев без группы сравнения выполнялось удаление фрагмента бугристости с микроперфорацией этой зоны [18], удалением рубцов с хорошими отдаленными результатами [19]. В большинстве работ основной причиной болевого синдрома и, соответственно, БОШ, является полная рентгенологическая и клиническая сепарация фрагмента бугристости большеберцовой кости [20–25].

I.A. Trail провел сравнение методов консервативного и хирургического лечения (секвестрэктомия большеберцовой кости). В течение пяти лет наблюдения результатов автором был сделан вывод, что преимуществ хирургического метода лечения над консервативным не обнаружено [26]. Стоит отметить, что пациенты в группах консервативного и оперативного лечения перед исследованием никакого лечения не получали. Таким образом доказывается тезис о необходимости операции только в случае рецидивного и неподдающегося консервативному лечению течения БОШ.

M.J. Flowers и соавторы в 1995 году, исследовав 35 пациентов, перенесших открытое вмешательство по поводу БОШ, выявили у 95 % облегчение болевого синдрома, но 10 % отмечали ощущение натяжения рубца в зоне доступа [27]. Другие недостатки открытого прямого доступа – появление болезненности в зоне рубца области бугристости при стоянии на коленях, что послужило причиной разработки передне-латеральных и латеральных доступов [28, 29]. Сравнивая 4 передних доступа при лечении БОШ у военнослужащих, Н.Л. Крылов отметил лучшие результаты при латеральных доступах [1]. Кроме того, рассечение собственной связки требует ее пластики, в том числе с использованием якорных фиксаторов [30]. Еще один недостаток открытой методики – необходимость пластики собственной связки с последующей иммобилизацией [31].

Как альтернативу резекции фрагментов бугристости, ряд авторов описали остеосинтез при травматическом переломе фрагмента бугристости в единичных случаях у молодых (до 16 лет) спортсменов с БОШ [32, 33].

С учетом недостатков открытых вмешательств был предложен артроскопический способ операций при БОШ [34]. Из достоинств метода – сохранение собственной связки надколенника, рубец вне бугристости, возможность артроскопической ревизии коленного сустава. Данный опыт повторяли и другие авторы, публикуя его в виде единичных клинических случаев [35, 36] и серии клинических случаев с отдаленными хорошими и отличными результатами лечения 11 пациентов [37]. T.H. Lui детально изложил технику артроскопического дебридмента и при этом отметил, что сохранение собственной связки надколенника позволяет обойтись без послеоперационной иммобили- зации [38], что повторяли и другие исследователи [39], отметив, правда, необходимость флюороскопического контроля интраоперационного удаления фрагмента. W. Choi выполнил артроскопическую резекцию достаточно крупного фрагмента бугристости, который пенетри-ровал в сустав, отметив преимущества артроскопического метода лечения БОШ [40].

В 2015 году S.S. Eun и соавторы предложили прямой бурсоскопический доступ к бугристости в противовес артроскопическому, который заключается в другом расположении портов, для того, чтобы избежать релиза внутрисуставной жировой клетчатки. 22 пациента перенесли операцию, однако только 18 пациентов были отслежены через 2 года после лечения. Выявлено, что при общих хороших и отличных результатах, 20 % отметили боли в положении стоя на коленях [41].

T. Kamiya и соавторами опубликовали клинический случай лечения БОШ методом наноартроскопии под ультразвуковым контролем. Наноартроскоп имеет оптику 1,9 мм и соответствующие инструменты, размер которых значительно меньше стандартных. Общая концепция авторов заключается в минимальной инвазии с целью ранней реабилитации [42].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болезнь Осгуда-Шляттера – состояние, которое ограничивает активность спортсменов в детском и юношеском возрасте, но за счет ограничения нагрузок и консервативного лечения, как правило, излечивается. У части пациентов в более взрослом возрасте может сохраниться болевой синдром, связанный с сепарацией фрагментов бугристости, натяжения их при движении и возникновением апофизитов. Большинство методов лечения патогенетически направлены на устранение воспаленного очага путем его удаления или же проведение консервативной противовоспалительной терапии. В более молодом возрасте в ряде случаев путем удаления рубцов и перфорации фрагмента можно стимулировать репаративные процессы для сращения фрагмента бугорка вместо его удаления.

Несмотря на доброкачественное течение заболевания, эффективность консервативного лечения, у ряда пациентов сохраняются жалобы, связанные болью в переднем отделе коленного сустава и невозможностью возвращения к спорту. Эволюция методов оперативного лечения движется от прямых открытых операций к малоинвазивным. Однако исследования, предлагающие данные методики, в иерархии доказательности находятся на низком уровне, нет больших сравнительных исследований, которые могли бы показать разницу между открытыми и артроскопическими методами или различными их вариациями. С учетом редкости хирургического лечения данной патологии имеет смысл создание регистра пациентов с БОШ с целью отдаленной унифицированной оценки его результатов для выявления оптимального метода хирургического вмешательства.