Использование азитромицина в комплексной дифференцированной терапии хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

На сегодняшний день среди всех урогенитальных инфекций в России лидирующее положение занимают трихомонадная и хламидийная инфекции [1]. Примечателен тот факт, что с 1994 г. урогенитальный хламидиоз (УГХ) включен в группу инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету, что подчеркивает медико-социальную значимость данной патологии [2]. Так, в 2009 г. заболеваемость УГХ в Российской Федерации составила 80,3 случаев на 100000 населения, причем доля хламидийной инфекции увеличилась по сравнению с 2003 г. на 3,9% [1]. Заболеваемость УГХ в Алтайском крае в 2008–2009 гг. составила 33,4 и 34,3 новых случаев на 100000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную заболеваемость в связи с высо- ким числом нераспознанной хламидийной инфекции, ее малосимптомным и зачастую стертым клиническим течением. Существует мнение, что в действительности истинная заболеваемость значительно превышает данные официальной статистики [3, 4]. По некоторым оценкам, в Российской Федерации в год УГХ заболевает от 1,5 до 2 млн человек, причем в большинстве наблюдений этиологический диагноз болезни не устанавливается [5, 6]. По данным литературы, наиболее частым возбудителем негонококковых уретритов у мужчин является С.trachomatis [3, 5, 7]. А из урогенитальных осложнений чаще всего развиваются простатиты, эпидидимиты, орхоэпидидимиты, циститы, проктиты и стриктуры уретры [5, 8–10].

Хронический простатит (ХП) зачастую является следствием торпидного течения уретрита, когда микроорганизмы из задней части уретры проникают в предстатель- ную железу (ПЖ) – восходящий, каналикулярный тип инфицирования [1, 9]. На сегодняшний день имеются исследования, где достаточно убедительно показана роль С.trachomatis в генезе ХП [4, 9, 11–13]. Известно, что C.trachomatis способна выходить в клеточное пространство и достигать тазовых, преаортальных лимфатических узлов, контактируя с лимфоцитами периферической крови, адсорбируясь на мембранах клеток эпителия, сперматозоидах [14]. Размножаясь, иногда без каких-либо клинических проявлений, хламидии могут проникать в секрет ПЖ и эякулят, что впоследствии негативно сказывается на фертильной функции мужчин [11, 14]. Таким образом, оптимизация терапии больных хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, несомненно, относится к актуальным вопросам современной медицины. Важное место придается разработке принципов рациональной антибактериальной терапии урогенитальной инфекции, осложняющей течение воспалительных заболеваний органов малого таза [4, 14–16]. Выбор того или иного антибактериального препарата проводится в соответствии с действующими инструкциями и схемами лечения, которые представлены в стандартах лечения [17].

Требованиям ВОЗ, предъявляемым к препаратам для лечения УГХ (низкая токсичность и хорошая переносимость, медленное развитие устойчивости возбудителя и др.) удовлетворяют макролидные антибактериальные препараты. Одним из современных представителей этой группы является азитромицин, относящийся к азалидам (единственный представитель этой группы), но по основным свойствам сходный с макролидами. Обладая самым длительным периодом полувыведения среди других макролидов, азитромицин способен накапливаться в тканях и медленно покидать их [16, 18]. Азитромицин имеет высокую антихламидийную активность за счет фармакокинетических характеристик: продолжительного периода полувыведения, высокого уровня всасывания и устойчивости в кислой среде. Отмечена способность этого антибиотика транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления. Высокая и продолжительная концентрация в тканях и возможность проникновения внутрь клетки делают азитромицин ведущим препаратом в лечении УГХ [4, 18, 19].

В России зарегистрирован антибактериальный препарат Хемомицин, являющийся аналогом азитромицина, разработанного фирмой Hemofarm koncern (Югославия). Фармакокинетические исследования показали, что Хемо-мицин (азитромицин) после приема 1 грамма обладает способностью поддерживать высокую терапевтическую концентрацию (0,2–0,4 мг/мл) в сыворотке крови и в тканях – до 40–80 мг/мл (МПК 0,125 мг/мл для хламидиоза) в течение 5–14 сут. [19].

Цель исследования: определение значимости C.trachomatis, ассоциации ее с условно-патогенными микроорганизмами (M.hominis и U.urealiticum) в этиопатоге-незе хронического уретропростатита, особенностей клинической картины, а также оценка эффективности и безопасности использования макролидного антибактериального препарата Хемомицин (азитромицин) в комплексной терапии хронического уретропростатита, про- текающего на фоне хламидийной инфекции.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 35 пациентов в возрасте от 20 до 51 года. В исследование вошли больные, находящиеся на амбулаторном лечении, с хроническим уретропростатитом, протекающим на фоне УГХ и давностью заболевания более 3 мес. Пациенты предъявляли разнообразные жалобы со стороны мочеполовой системы: жалобы на боли в области малого таза/промеж-ности, дискомфорт, жжение при мочеиспускании, чувство тяжести в надлобковой области, а также нарушение эректильной функции. Не включали в исследование пациентов, страдающих хронической патологией почек, печени, ЖКТ, с иммунодефицитом, лиц, принимавших антибиотики из группы макролидов и азалидов в течение предшествующих 30 дней, цитостатики и иммуносупрессоры в связи с онкологическим заболеванием, ВИЧ, а также пациентов с сифилисом, гонореей и трихомониазом. В процессе клинического обследования выясняли отсутствие аллергических реакций к препаратам группы макролидов. Также проводили исследование активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ), определяли уровень холестерина, билирубина, глюкозы до и на 10-й день после лечения, анализировали показатели крови и мочи в динамике.

Всем пациентам для выявления УГХ и сопутствующей условно-патогенной флоры проводили исследование мазков из уретры с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) и культурального (бактериологического) метода, а также микроскопическое исследование секрета ПЖ до и после лечения. Культуральное исследование проводилось на питательных средах для культур клеток (среда 199, Игла, Хенкса) при температуре 37 °С в течение определенного срока (от 2 до 6 ч) с учетом вида и свойств возбудителя. С целью стимуляции роста паразита внутри клетки в среду добавляли биологически активные добавки: лизоцим, эфиры оксикислот, производные бензимидазола и др. Клинико-лабораторные, диагностические исследования проводились на базе лабораторно-диагностического отделения городской больницы № 11 Барнаула.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУ-ЗИ) ПЖ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) с последующей обработкой данных с помощью программного обеспечения проводилось всем пациентам на аппарате ультразвуковой диагностики “Hitachi–515” (Япония).

Статистическая обработка результатов исследования выполнена методами вариационной статистики с использованием пакета статистических прикладных программ STATISTICA 6.0. Вычислялись средняя величина вариационного ряда (M)±ошибка средней арифметической (m). Статистическую значимость выявленных различий оценивали параметрическим критерием Стьюдента при p ≤ 0,05

В зависимости от характера преобладающих жалоб всех пациентов, страдающих ХП, разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 15 пациентов с симптомами обостре-

Таблица

Жалобы, предъявляемые пациентами до и после терапии

ния хронического уретрита (зуд, жжение, слизистые выделения и тянущие боли в уретре), 2-ю группу составили 20 мужчин с доминирующими жалобами обострения хронического простатита (боли внизу живота, иррадиирующие – в бедро, пах, учащенные ночные мочеиспускания). Клиника уретрита у больных 2-й группы была слабо выражена.

Комплексное лечение назначалось пациентам в зависимости от клинической картины заболевания. Больным 1-й группы назначался Хемомицин (азитромицин) по 1,0 грамму внутрь 1 раз в неделю (1–7–14-й дни лечения). Пациенты 2-й группы получали Хемомицин (азитромицин) по 500 мг внутрь ежедневно в первые 2 дня лечения, затем по 250 мг внутрь еще в течение 10 дней. Пациенты обеих групп принимали также простатотропные препараты (простакор), иммуностимуляторы (циклофе-рон), системную энзимотерапию (вобензим) – по общепринятым схемам.

Стандартная терапия, начиная с первого дня, дополнялась лазеро- и вибромагнитотерапией. Вибромагнитотерапию в сочетании с лазеротерапией на фоне медикаментозного лечения проводили пациентам 1 раз в день в течение 10 дней на аппарате “АВИМ-1” с использованием вибрационной и магнитной составляющей, без температурного режима, с индукцией магнитного поля в рабочей зоне (на расстоянии 60 мм от ее поверхности) 10 мТл. Амплитуда вибрации составляла 2–3 мм, частота и характер вибрации варьировались самим пациентом (50 Гц с хаотичной модуляцией от 0,5 до 8 Гц).

Результаты и обсуждение

До лечения пациенты отмечали разнообразные болевые, дизурические проявления со стороны мочеполовой системы, а также нарушение половой функции (дискомфорт, болезненные ощущения во время полового акта, снижение либидо), таблица. В большом количестве наблюдений имело место сочетание двух и более симптомов ХП. В клинической картине заболевания преобладал болевой синдром. Наиболее частая его локализация отмечалась в области паха, над лобком (50%), в области промежности и внутренней поверхности бедра (56,9%), по ходу мочеиспускательного канала (47,2%).

Анамнез заболевания показал, что впервые к врачу по поводу данного заболевания обратились 6 пациентов (17%), 19 мужчин (54%) перенесли в прошлом уретрит, остальные 10 человек (28,5%) уже обращались ранее и неоднократно лечились у уролога, в основном амбулаторно. После проведенного лечения у пациентов обеих групп отмечалось явное клиническое улучшение состояния. Болевой синдром купировался у 88,5% пациентов (23 чел.), затруднение мочеиспускания, дизурия не беспокоила 75% пациентов (18 чел.), зуд, жжение и выделения из уретры не отмечал ни один пациент, а различные эректильные дисфункции – 71,4% мужчин (10 чел.). Следует отметить, что независимо от схемы приема антибактериального препарата регресс клинических симптомов наблюдался в обеих группах практически одинаково. Однако во 2-й группе пациентов (с превалированием клинических симптомов ХП и более частыми болевыми и дизурическими расстройствами) в 10% случаев после терапии еще сохранялись жалобы на боли и у 26% пациентов – на нарушения мочеиспускания, несмотря на проведенное лечение.

Всем пациентам до и после терапии выполнялся забор сока ПЖ для определения количества лейкоцитов и макрофагов (как показателей воспаления) и числа лецитиновых зерен (показатель функциональной работы предстательной железы). До лечения в 75% случаев (26 чел.) отмечалось увеличение лейкоцитов (более 10 в п/з), что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в ПЖ. Наблюдалось также уменьшение количества лецитиновых зерен (менее 5 млн зерен в поле зрения), характеризующее снижение функциональной активности органа. После лечения у пациентов обеих групп количество лейкоцитов значительно уменьшилось, количество лецитиновых зерен в секрете ПЖ у пациентов увеличилось, что являлось показателем улучшения функциональной работы органа.

У всех больных до лечения в материале из уретры методом ПЦР и культурально определялись ассоциации хламидийной инфекции и условно-патогенных инфек-тов. У 13 мужчин (36%) выявлена хламидийная моноинфекция, у 15 (43%) – ассоциация C.trachomatis + U.urealyticum. У 7 пациентов (21%) диагностировалась смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция C.Trachomatis + U.urealyticum + M.hominis. Причем в 1-й группе – с доминирующими жалобами обострения хронического уретрита – чаще встречалась хламидийная моноинфекция (53%), затем следовали ассоциации хла-мидийно-уреоплазменной инфекции (в 40%), тогда как хламидийно-уреомикоплазменная инфекция наблюдалась лишь в 6,6% случаев. Во 2-й группе – с преобладанием жалоб со стороны ХП – у 45% больных выявлена хла-мидийно-уреоплазменная инфекция, у 30 % пациентов – хламидийно-уреомикоплазменная инфекция и у 25% мужчин диагностирована хламидийная моноинфекция.

После проводимой терапии препаратом Хемомицин элиминация C.trachomatis составила 91,4% (32 пациента). Повторный курс антибактериальной терапии потребовался всего 3 больным (8,5%), причем это оказались двое мужчин из 1-й группы и один пациент – из 2-й группы. Положительные контрольные результаты на наличие C.trachomatis, вероятно, могли быть связаны с длительным хроническим стажем заболевания (более года), а также с самолечением антибактериальными препаратами или возможной нечувствительностью к азитромицину.

Контрольное бактериологическое исследование показало отсутствие роста U.urealyticum в 78,5% и M.hominis – в 72% наблюдений соответственно. В остальных случаях мы наблюдали снижение титров микоплазменной и уреоплазменной инфекции менее чем 103 КОЕ/мл. Ни в одном случае отклонений в биохимических анализах крови не отмечено. Повторное исследование активности печеночных ферментов, уровня холестерина и билирубина через 10 дней после приема препарата не привело к патологическим отклонениям, что свидетельствовало о хорошей переносимости препарата. При анализе параметров периферической крови и мочи до и после лечения мы также не выявили отклонений от нормы. Переносимость Хемомицина была хорошей, развитие аллергических реакций и других соматических жалоб (тошнота, отрыжка, горечь во рту) не наблюдалось. Оценка безопасности как очень хорошая констатирована у всех обследованных и леченных больных.

Анализ полученных данных позволяет говорить о значительной роли хламидийной инфекции как этиотропного агента в развитии хронических воспалительных процессов в уретре и ПЖ у мужчин. Использование в комплексной терапии антибактериального препарата (в нашем случае азитромицина), действующего на патогенного возбудителя, привело не только к элиминации хламидийной и микоплазменной инфекции, но и к значительному клиническому улучшению пациентов с ХП. По данным литературы, ассоциации C.trachomatis с условно-патогенной инфекцией чаще всего диагностируются при хронических процессах мочеполовой системы [5, 7, 14]. В нашем исследовании у мужчин, страдающих хроническими уретропростатитами, чаще всего регистрировались ассоциации хламидийной инфекции с урогенитальными патогенами: в 43% обнаружена ассоциация C.trachomatis + U.urealyticum, у 21% больных – смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция C.trachomatis + U.urealyticum + M.hominis и всего в 36% случаев – хламидийная моноинфекция. При этом в зависимости от вида урогенитальной инфекции отмечались особенности клинической картины. У пациентов с преобладанием клинической картины ХП (боли в промежности, с иррадиацией в бедро, пах, дизурия) чаще всего обнаруживались хламидийно-уреоплазменные (45% случаев) и хла-мидийно-уреомикоплазменная ассоциации (30% наблюдений). У мужчин с доминирующей клиникой обострения хронического уретрита (слизисто-мутные выделения из уретры, боль, зуд, жжение, дискомфорт, болезненность при мочеиспускании) чаще выявлялась хламидийная моноинфекция (53% случаев), а также хламидийно-уреоп-лазменные ассоциации (40% пациентов). После проведенного курса лечения мы отмечали положительную динамику заболевания в виде значительного регресса основных симптомов хронического уретропростатита (болевого – в 88,5%, дизурического – в 75% случаев). Восстановление половой функций отметили 71,5% мужчин, получавших комплексную терапию. Проявления уретрита были купированы в 100% случаев во всех группах наблюдения.

Таким образом, дифференцированный комплексный подход с использованием макролидного антибактериального препарата Хемомицин (азитромицин) в терапии больных хроническими воспалительными заболеваниями уретры и ПЖ, протекающими на фоне урогенитального хламидиоза и сопутствующей условно-патогенной инфекции, позволяет повысить эффективность лечения таких больных, уменьшить количество и частоту рецидивов и улучшить их качество жизни.

Выводы

• 1.    У большинства пациентов (43%) с хроническим урет-ропростатитом диагностируются ассоциации хлами-

• дийной инфекции с U.urealyticum; в 36% выявлена хламидийная моноинфекция и в 21% наблюдений – смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция (C.trachomatis + U.urealyticum + M. hominis).

• 2.    Преобладание клинической картины уретрита и/или простатита зависит от вида патогенного возбудителя.

• 3.    Элиминация C.trachomatis после проведенного курса лечения составила 91,4%, а в отношении U.urealyticum и M.hominis – 78,5 и 72% соответственно.

• 4.    При наличии жалоб и клинических проявлений обострения хронического уретрита у пациентов с хроническим уретропростатитом, протекающим на фоне хламидийной инфекции, хороших результатов удается добиться при назначении Хемомицина (азитромицина) в дозе 1,0 гр приема внутрь в 1, 7 и 14-й день терапии, т.е. с курсовой дозой 3,0 гр.

• 5.    При доминировании симптомов ХП у пациентов с хроническим уретропростатитом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, можно рекомендовать использование Хемомицина (азитромицина) по 500 мг внутрь ежедневно в 1 и 2-й день лечения, затем по 250 мг внутрь еще в течение 10 дней.