Исследование нарушений в системе гемостаза у больных дифтерией (ретроспективный анализ)

Одновременно с ростом заболеваемости наблюдалось существенное увеличение числа тяжелых и осложненных форм дифтерии большинство из которых сопровождалось геморрагическим синдромом. Известно что в патогенезе дифтерии ключевая роль принадлежит дифтерийному экзотоксину а специфическая терапия, направленная на его инактивацию оказывается не всегда эффективной. Одним из существенных звеньев патогенеза при данном инфекционном заболевании являются нарушения в системе гемостаза,вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [1, 10, 11, 12, 13]. Однако конкретные нарушения в системе гемостаза при дифтерии, особенно его сосудисто-тромбоцитарного звена, изучены недостаточно и по этому поводу нет единого мнения в связи с редкостью выявления и отсутствием возможности исследования [7]. Между тем изменения в этом звене патогенеза имеют существенное значение в разработке лечебной программы, которая бы позволила улучшить результаты лечения больных.Остает-ся также открытым вопрос,насколько долго сохраняются нарушения в системе гемостаза и что может приводить к развитию поздних геморрагических осложнений.

Цeль работы. В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось изучение особенностей нарушений коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных дифтерией в динамике.

Материалы и методы . Материалом для исследования служила плазма крови 30 прак-тическиздоровыхлиц и46 больных дифтерией (14 мужчин и 32 женщин), находившихся на лечении в инфекционной больнице № 30 им. С. И. Боткина. Из обследованных нами больных токсическая форма дифтерии I–III степени была диагностирована у 26 человек субтоксическая у 7 и локализованная у 13 че-ловек,диагноз был подтвержден бактериологическим исследованием.У всех больных геморрагический синдром развивался со 2–4-го дня болезни в виде кровоизлияний в слизистую полости рта и носа, экхимозов в местах инъекций, геморрагического пропитывания налетов. Наиболее выраженные проявления геморрагического синдрома наблюдались у больных с токсическими формами заболевания II–III степени. Обследование больных проводилось на 1–5, 6–10, 11–15, 21–25 сутки от начала болезни.Кровь получали путем венепункции локтевой вены и стабилизировали 3,8 % раствором основного цитрата натрия в соотношении 9:1.

Для оценки состояния плазменного звена гемостаза использовали скрининговые тесты: протромбин по Квику, индекс АПТВ тромбиновое время, концентрация фибриногена.

Оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) проводилась методом

А. С. Шитиковой (1991 г.) с использованием фазовоконтрастного микроскопа. Определялась сумма активных форм тромбоцитов число тромбоцитов,вовлеченных в агрегаты процент различных по размеру тромбоцитов. Индуцированная агрегация тромбоцитов исследовалась на оптическом агрегометре АТ-02 в богатой тромбоцитами плазме с использованием в качестве индукторов агрегации АДФ и коллагена.Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием параметрического метода Стьюдента-Фишера.

Результаты и обсуждение. Изменения коагуляционных параметров характеризовались повышением концентрации фибри-ногена,как белка острой фазы воспаления. С первого дня заболевания его концентрация была достоверно повышена у 95 % больных а к концу наблюдения оставалась высокой у 14 % больных. Однако показатели остальных тестов практически у всех больных были в норме, что подтверждает их малую информативность для оценки гиперкоагуляционного состояния. В отличие от коагуляционных параметров, отмечались существенные изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза.

Данные исследования внутрисосудистой активации тромбоцитов представлены в таблице 1 .

Таблица 1

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных дифтерией по срокам наблюдения (X ± Sx)

Примечание:* - р< 0,001, ** - р<0,05

Как видно из представленных в таблице 1 данных, у больных отмечалось значительное увеличение числа активных форм тромбоцитов во все сроки наблюдения. Число дискоэ-хиноцитов (ДЭ) составило 27,1 ± 0,34 % при норме 9,8 ± 0,5 % уже в первые дни наблюдения, сумма сфероцитов (С) и сфероэхиноци-тов (СЭ) — 32,1 ± 2,53 % при норме 3,0 ± 0,3 % (р < 0,001). Число дискоцитов (Д) — интактных тромбоцитов было достоверно снижено до 40,3 ± 3,85 % при норме 86,5 ± 0,5 % (р < 0,001). Нами выявлена следующая закономерность: кратность увеличения суммы С СЭ значительно превосходила кратность увеличения ДЭ, последняя увеличивалась в 2,7–3,4 раза, тогда как увеличение суммы С и СЭ происходило 10,8 раз, что подтверждает факт значимой активации тромбоцитарного звена гемостаза. Сумма активных форм тромбоцитов значительно превышала нормальные показатели во все сроки наблюдения и составляла в первые дни болезни 59,5 ± 6 % против 12,8 ± 0,5 % (р < 0,001). Необходимо отметить что и к 25-мудню наблюдения этот показатель составлял 57,5 ± 5,3 %. У отдельных больных такие изменения сохранялись вплоть до 49-го дня заболевания. Имелась тенденция к увеличению числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты.Это увеличение было статистически достоверно на 6–10-й и 11–15-й дни болезни и составляло 10,1 ± 1,96 % и 8,65 ± 1,3 % соответственно при норме 6,8 ± 0,4 % (р < 0,001). Статистически значимо увеличивалось число средних и больших агрегатов. Так к 6–10-му дню оно составляло 1,27 0,33 %, а на 11–15-й дни достигало 1,4 0,6 % (р < 0,001) при норме 0,12 0,06 %, что также свидетельствовало о значительно повышенной активации тромбоцитов.

Полученные результаты свидетельствуют о том,что дифтерийный токсин с первых дней заболевания значительно активирует кровяные пластинки, что выражается в увеличении суммы их активных форм, числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты [4, 5].

Исследование индуцированной агрегации подтвердило выраженную активацию тром-боцитов,о чем свидетельствовало развитие дефицита пула хранения в связи с выбросом активных субстанций из тромбоцитарных гранул [8].

Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов больных дифтерией (X ± S_x) _____________________ по сроков наблюдения _______________________________________

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,001 по сравнению с нормой

Как видно из данных таблицы 2, во все сроки наблюдения максимальная амплитуда достоверно отличалась от нормы. Так при использовании пороговой дозы АДФ она составляла 12,4 ± 2,0 % против 16,8 ± 1.1 % в контроле. К 25-му дню наблюдения этот показатель оказался еще более сниженным исо-ставлял всего 7,4 ± 1,63 %, что в 2,2 раза ниже нормы (р < 0,001). Эти данные дают возмож- ность констатировать повреждающее действие дифтерийного токсина на мембранные структуры тромбоцитов, в связи с чем и снижена агрегация с пороговой дозой. При исследовании агрегации с оптимальной дозой АДФ максимальная амплитуда первой волны также была снижена во все сроки болезни и составляла 18,0 ± 2,77 % против 32,8 ± 2,2 % (р < 0,001), что в 1,8 раз ниже нормы наиболее значительное снижение отмечалось на 11–15-й дни.Вторая волна агрегации во все сроки и у всех больных отсутствовала. Агрегация с коллагеном также была достоверно снижена уже в первые дни болезни и составляла 26,9 ± 5,2 % против 43,6 ± 2,1 % (р < 0,001), но и к 25-му дню составляла всего лишь 29,8 ± 10,0 %, что в 1,4 раза ниже нормы. Полученные результаты характеризуют нарушение реакций высвобождения из тромбоцитов и доказываютразвитиетромбоцито-патии высвобождения при дифтерии [4, 6].

При сопоставлении данных, полученных нами при исследовании тромбоцитарного звена гемостаза на протяжении 25 дней наблюдения, можноотметитьнарушения,выра-жающиеся в значительной активации тромбоцитов у всех больных.Появление активных форм тромбоцитов (С и СЭ) в значительно превышающем норму количестве подразумевает развитие дефицита пула хранения что и подтверждается функциональными тестами, которые выявляют тромбоцитопатию высвобождения [5, 6, 9].

Заключение. Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о выраженном активирующем действии дифтерийного токсина на состояние системы гемостаза. Особенно важным является выявленный факт ранней и значительной активации тромбоцитов с первых дней болезни сохраняющейся на протяжении длительного времени. Развитие дефицита пула хранения тромбоцитарных гранул явилось главной причиной тромбоцитопатии высвобождения клинические проявления которой значительно утяжеляли течение болезни.