Изменение микробного пейзажа мазков со слизистой прямой кишки и риск развития инфекций кровотока, вызванных неферментирующими грамотрицательными бактериями, у больных гемобластозами

Введение . Интенсивная химиотерапия и транс плантация гемопоэтических стволовых клеток ( ТГСК ) остается одним из ключевых методов лечения заболеваний системы крови , однако её эффектив ность существенно ограничивается инфекционными осложнениями , прежде всего инфекциями кровотока ( ИК ), которые сохраняют значимый вклад в раннюю и позднюю заболеваемость и смертность реципиен тов . Инфекции кровотока актуальны как при про ведении химиотерапии , использовании современ ных нецитостатических лекарственных препаратов , включая моноклональные антитела , так и особенно при выполнении процедуры аллогенной или аутоло гичной ТГСК . Так , по данным современных обзоров и когортных исследований , инфекции кровотока раз виваются у 20-30% реципиентов аллогенной ТГСК , тогда как у отдельных групп пациентов показатели могут быть выше в зависимости от профиля центра , структуры возбудителей и объёма антибактериаль ной профилактики [1-3]. При этом подчёркивается высокая частота ИК в разные периоды после ТГСК и их существенный вклад в раннюю смертность , а в структуре возбудителей нарастает роль грамотрица - тельных микроорганизмов [4, 5]. Важным фактором риска служит быстрота падения количества лейкоци тов и гранулоцитов . Низкий уровень нейтрофилов до начала химиотерапии – фактор риска развития тяже лой нейтропении и нейтропенических осложнений после завершения химиотерапии .

Среди грамотрицательных возбудителей особое место занимают неферментирующие бактерии — прежде всего Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia и , в ряде центров , Burkholderia cepacia complex. Российские многоцен тровые наблюдения показывают рост доли грамо - трицательных бактерий и клиническую значимость неферментеров в этиологии ИК у больных с заболе ваниями системы крови [6, 7].

Опасность данной группы возбудителей обуслов лена сочетанием нескольких факторов : природной и приобретённой устойчивостью к антибиотикам , высоким риском неадекватной стартовой эмпи рической терапии , тяжёлым течением сепсиса и значимой летальностью . Инфекции кровотока , вы званные Pseudomonas aeruginosa , у онкогематологи - ческих пациентов ассоциированы с высокой заболе ваемостью и смертностью , а неадекватная стартовая терапия ухудшает исходы [8, 9]. Для Acinetobacter spp. у гематологических больных описаны тяжёлое течение , частая карбапенемрезистентность и высо кая 30- дневная летальность [10].

as a marker of dysbiosis alteration of rectal microbiota associated with an increased risk of subsequent bloodstream infections.

Stenotrophomonas maltophilia также рассматрива ется как возбудитель ИК с неблагоприятным прогно зом в популяции пациентов с гемобластозами и после ТГСК ; для неё характерны внутренняя множествен ная устойчивость и клиническая связь с длительной госпитализацией , нейтропенией и предшествующей терапией карбапенемами [11, 12].

При наличии в стационаре значимого числа эпизо дов , связанных с Burkholderia cepacia complex, этот воз будитель также следует рассматривать в ряду кли нически важных неферментеров . Описаны вспышки в гематологических и онкологических отделениях , связь с госпитальной средой и медицинскими рас творами , а также инфекции у пациентов с тяжёлой иммуносупрессией [13]. Более современные данные указывают , что у больных с гематологическими зло качественными заболеваниями Burkholderia cepacia complex может проходить путь от колонизации к ин вазивной инфекции и ассоциироваться с неблагопри ятным прогнозом [14].

Таким образом , неферментирующие грамотрица - тельные бактерии представляют особую угрозу для гематологических пациентов , поскольку сочетают госпитальную адаптацию , высокую резистентность , ограниченные возможности ранней терапии и спо собность вызывать тяжёлые ИК . Изучение их роли в локальной структуре ИК , а также факторов , связан ных с предшествующей колонизацией , имеет практи ческое значение для микробиологического монито ринга и ранней стратификации риска .

В последние годы всё большее внимание уделяет ся роли кишечной микробиоты как источника и мар кёра инфекционных осложнений . Показано , что со став микробиома до начала терапии и последующая утрата его разнообразия связаны с вероятностью последующих ИК у пациентов с онкогематологиче - скими заболеваниями . В зарубежном исследовании E. Montassier и соавт . [15] продемонстрировано , что ис ходный фекальный микробиом позволяет прогнози ровать риск ИК , связанных с химиотерапией , а работа M. Kelly и соавт . [16] показала , что штаммы , вызывав шие мукозит после ТГСК , выявлялись в кишечной микробиоте ещё до эпизода бактериемии .

Российские данные подтверждают клиническую значимость кишечной колонизации у данной катего рии больных . В исследовании Г . А . Клясовой и соавт . [17] установлено , что колонизация слизистой обо лочки кишечника полирезистентными грамотрица - тельными бактериями у реципиентов алло - ТГСК ас социирована с повышенной вероятностью развития инфекций кровотока . В наших ранних работах [18,

• 19] также подчёркивается преобладание эндогенно го пути инфицирования при гемобластозах и у реци пиентов ауто - ТГСК , при котором важную роль игра ют транслокация бактерий из кишечника , дисбиоз и антибактериальная терапия .

Таким образом , современная концепция рассма тривает ИК после ТГСК как результат взаимодей ствия нейтропении , мукозита , антибиотик - инду - цированного дисбиоза и колонизации кишечника потенциально патогенными микроорганизмами . Из учение изменений ректальной и кишечной микро флоры представляет практический интерес для ран ней стратификации риска , микробиологического мониторинга и оптимизации профилактики и тера пии инфекций у пациентов с гематологическими опу холями .

Цель настоящего исследования заключается в определении связи между изменением микробного пейзажа мазков со слизистой кишечника у онкогема - тологических пациентов и риском развития инфек ций кровотока .

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 140 больных с различными опухолевыми заболеваниями системы крови, проходивших лечение в ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России в 2025 году. На подъеме температуры, до начала противомикробно-го лечения и регулярно при эпизодах лихорадки у пациентов проводился забор крови для проведения бактериологического исследования. Культивирование посевов крови осуществляли в автоматическом анализаторе BacT/ALERT 3D (BioMerieux, Франция) согласно инструкции производителя. Единовременно у пациента производился забор крови в 2 флакона – для культивирования аэробных и анаэробных микроорганизмов. Фенотипическую идентификацию проводили классическими микробиологическими методами, а также с помощью микробиологического масс-спектрометра MALDI-TOF AUTOF MS2600 (Autobio Diagnostics Co., Ltd, Китай).

Всего за 2025 год от 140 пациентов было обследо вано 1186 гемокультур . В исследование были вклю чены результаты 268 положительных гемокультур , полученных от 53 пациентов (24 женщины и 29 муж чин в возрасте 18-78 лет , медиана возраста 59 лет ).

У пациентов с положительными гемокультурами анализировали бактериологические исследования мазков со слизистой прямой кишки ( всего 175 иссле дований ). Забор мазков производился при поступле нии в клинику , а затем каждые 7 дней пребывания в стационаре или при подъеме температуры . Сбор проб производили согласно действующей нормативной документации [20]. В бактериологической лаборато рии исследование мазков проводили на различных агаризованных средах , а идентификацию проводили классическими микробиологическими методами и с помощью микробиологического масс - спектрометра MALDI-TOF AUTOF MS2600.

Статистический анализ . При анализе выявлен ной флоры использовали количественные величины и процентные значения . Долю микроорганизмов в процентах рассчитывали от общего количества вы деленных клинически значимых микробов ( грампо - ложительных , грамотрицательных , грибов ). Стати стически значимым считалось различие при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение . Все го за 2025 год было обследовано 1186 гемокультур от 140 пациентов , у 53 пациентов (268 гемокультуры ) были положительные результаты (37,9%). Структура микроорганизмов , выделенных из положительных гемокультур представлена в Таблице 1.

Таблица 1

Грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы , а также микромицеты , выделенные из гемокультур больных с различными опухолевыми заболеваниями системы крови

Микроорганизмы, выделенные из положительных гемокультур больных гемобластозами	Доля микроорганизмов, выделенных из положительных гемокультур %
Грамположительные микроорганизмы
КНС	20,9
Staphylococcus aureus	13,4
Streptococcus viridans	0,75
ИТОГО	35,05
Грамотрицательные микроорганизмы
Escherichia coli	9,7
Enterobacter spp.	23,9
Pseudomonas spp.	5,2
Bukholderia cepacia	6,0
Acinetobacter ursingii	2,2
Другие НФГОБ	17,2
ИТОГО	64,2
Грибы
Candida parapsilosis	0,75

Примечание . КНС – коагулазонегативные стафилококки ; НФГОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии

□ Escherichia coli □ Enterobacter spp □ Pseudomonas spp.

Bukholderia cepacia □ Acinetobacter ursingii □ Другие НФГОБ

Рисунок 1. Структура грамотрицательных микроорганизмов , выделенных в крови пациентов

Как видно из таблицы 1, доля грамотрицатель - ных микроорганизмов значительно превысила долю грамположительных и составила 64,2%. При этом , если среди грамположительных микроорга низмов значительную долю , ожидаемо , составили КНС (59,6%), то среди грамотрицательных бак терий в 48% случаев это были НФГОБ , включая Pseudomonas spp., Bukholderia cepacia и Acinetobacter ursingii ( рисунок 1). Среди общего количества выде ленных микроорганизмов НФГОБ составили 30,6 %.

Среди 53 пациентов с подтвержденной инфекци ей кровотока НФГОБ выделялись у 17 человек , что составило 32,1% (8 женщин и 9 мужчин в возрасте от 18 до 75 лет , медиана возраста составила 62 года ).

В предыдущих наших ранних работах [18, 19] было показано , что инфекции кровотока в основном имеют эндогенный путь заражения . В настоящей ра боте , на основании полученных данных было реше но ретроспективно проанализировать и сравнить флору , выделенную при посевах ректальных мазков пациентов , у которых были зафиксированы положи тельные результаты анализа гемокультур . Пациен тов разделили на две группы : с инфекцией кровото ка с НФГОБ (17 человек ) и с инфекцией кровотока без участия НФГОБ (36 человек ). Сравнительная ха рактеристика спектра выделенных микроорганиз мов представлена на рисунках 2 и 3.

Из приведенных данных видно , что микробный пейзаж у сравниваемых групп несколько отличался . У группы пациентов , в крови которых НФГОБ не вы севались , флора в основном представлена кишечной палочкой и энтерококками (63,7%). Во второй же группе частота встречаемости этих бактерий снизи лась до 50,4%, зато значительно возросли доли КНС и грибов рода Candida (20,8% и 6,4%, против 14,4% и 0,9% у первой группы , соответственно ).

Рисунок 2 . Структура микроорганизмов , выде ленных из ректальных мазков пациентов с НФГОБ в крови

Следует учитывать , что выявленные различия в структуре микроорганизмов были получены при анализе всех выделений из ректальных мазков , при этом у пациентов мазки выполнялись многократно . В связи с этим нами была подсчитана частота выяв ления КНС хотя бы в одном ректальном мазке у па циентов обоих групп . У пациентов , у которых в кро ви были выявлены НФГОБ , стафилококки хотя бы в одном ректальном мазке выявлялись достоверно чаще , чем у пациентов другой группы (83,3% против 44,4%, p=0,029).

Рисунок 3. Структура микроорганизмов , выде ленных из ректальных мазков пациентов , у которых НФГОБ в крови не выявлялись

В настоящем исследовании было установлено , что у пациентов , у которых в ректальных мазках чаще выявлялись стафилококки , в последующем до стоверно чаще регистрировалась бактериемия , вы званная неферментирующими грамотрицательны - ми бактериями . На первый взгляд такая ассоциация выглядит парадоксальной , поскольку стафилококки и неферментирующие грамотрицательные микро организмы относятся к разным этиологическим и клиническим группам . Однако современные данные о микробиоте у онкогематологических пациентов и пациентов в пост - трансплантационном периоде , по зволяют предположить , что подобная связь может отражать не прямую этиологическую преемствен ность , а более сложные процессы дисбиоза , утраты колонизационной резистентности и повреждения слизистого барьера .

Одним из наиболее вероятных объяснений яв ляется то , что выявление стафилококков в ректаль ных мазках выступает не как непосредственный источник последующей бактериемии , а как маркер глубокой перестройки кишечной и перианальной микробиоты . В работе Е . Montassier и соавт . [15] по казано , что исходный состав кишечной микробиоты у пациентов , у которых впоследствии развивалась инфекция кровотока после химиотерапии , отличал ся снижением разнообразия и изменением струк туры бактериального сообщества ; среди таксонов , ассоциированных с последующими ИК , отмечались в том числе представители Staphylococcaceae . Это по зволяет рассматривать появление стафилококков как признак неблагоприятного микробиотического профиля , предрасполагающего к инфекционным ос ложнениям .

Сходная логика прослеживается и в более позд них исследованиях микробиома у больных острым миелоидным лейкозом . S. McMahon и соавт . [21] пока зали , что вклад кишечного и орального микробиома в развитие бактериемии у таких пациентов значим , однако доминирование в микробиоте инфекционно го агента наблюдается не во всех случаях . При этом при ИК , вызванных Pseudomonas spp. , относительная представленность Pseudomonas в стуле была выше , чем у пациентов без такой инфекции . Это означает , что транслокация из кишечника или слизистых обо лочек вполне вероятна , но её нельзя свести к упро щённой схеме , при которой именно микроорганизм , чаще всего выделяемый при скрининговом мазке , обязательно становится возбудителем бактериемии .

Второй важный механизм связан с антибиоти ческим давлением . Частота инфекций возрастает в связи с развитием лейкопении и нейтропении у больных , получающих различные программы хими отерапии , что требует назначения антибиотиков . В нашей группе гематологических больных , особен но в условиях глубокой нейтропении ( количество гранулоцитов <0,5 х 10⁹/ л ), мукозита и длительной госпитализации , антибактериальная терапия резко меняла состав микробиоты , снижая её биоразноо бразие и разрушая колонизационную резистент ность . Вместо сбалансированного сообщества начи нает доминировать один тип бактерий , в частности Proteobacteria. Однако в наших ранних исследовани ях [22, 23] было показано , что назначение эмпири ческой антибактериальной терапии при фебриль ной нейтропении существенно снижает плотность Proteobacteria в кишечном микробиоме , снижается количество лактобацилл и развивается анаэробный дисбаланс . В исследовании M. Pettigrew и соавт . [24] также подчеркивается , что нарушение структуры желудочно - кишечной микробиоты ассоциировано с повышенным риском колонизации карбапенем - резистентными Pseudomonas aeruginosa ; различные антибиотики по - разному влияли на вероятность такой колонизации . Следовательно , стафилококки в ректальном мазке могут отражать ситуацию , в ко торой нормальная кишечная флора уже подавлена , а значит создаются условия для колонизации и по следующей инвазии неферментирующих грамотри - цательных бактерий .

Третье объяснение связано с повреждением слизистого барьера. В гематологических отделениях сосредоточены больные, которые представляют собой группу риска вторичной инфекции, в том числе сепсиса. У пациентов после интенсивной химиотерапии или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, кишечник рассматривается как один из ключевых резервуаров возбудителей мукозально-ассоциированной инфекции кровотока. Химиотерапевтические препараты и высокодозная терапия вызывают мукозит. Это создаёт «ворота» для проникновения бактерий из просвета кишечника в подслизистый слой и далее в кровоток [25]. В исследовании М. Kelly и соавт. [16] показано, что бактериальные штаммы, вызвавшие мукозит, нередко выявлялись в кишечной микробиоте ещё до развития бактериемии, а изменения их представленности предшествовали большинству эпизодов ИК. Это хорошо согласуется с наблюдением, при котором стафилококки в ректальном мазке могут быть индикатором нарушенного барьера, тогда как в кровь затем проникают более инвазивные и клинически значимые неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы.

Заключение . Таким образом , нами была выяв лена связь между изменением микробного пейзажа мазков со слизистой кишечника у онкогематоло - гических пациентов и риском развития инфекций кровотока . Полученные данные могут быть интер претированы как отражение связи между дисбио - тической перестройкой ректальной флоры и по вышенным риском последующих ИК , вызванных неферментирующими грамотрицательными бак териями , включая P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia и , при наличии локальной циркуляции , Burkholderia cepacia complex . Наиболее обоснованной представляется трактовка , согласно которой частое выделение стафилококков из ректальных мазков является суррогатным маркером тяжёлого дисбио - за и нарушения колонизационной резистентности , а не прямым предиктором именно стафилококковой бактериемии . В этой модели стафилококки отража ют состояние микробиоты , при котором подавлены защитные анаэробные и комменсальные сообще ства , усилено действие антибиотического отбора , а слизистый барьер повреждён . На таком фоне воз растает вероятность колонизации и транслокации неферментирующих грамотрицательных бактерий , прежде всего Pseudomonas spp., Acinetobacter spp . и других госпитальных оппортунистов .

С практической точки зрения полученный резуль тат может иметь значение как для стратификации риска , так и для организации микробиологического мониторинга . Мониторинг состава кишечного ми кробиома может помочь в раннем выявлении паци ентов из группы высокого риска развития инфекций кровотока . Таким образом , кишечник становится ис точником патогенов для кровотока из - за сочетания прямого повреждения слизистой , нарушения микро биоценоза и общего иммунодефицита , развивающе гося на фоне противоопухолевого лечения .

Настоящее исследование имеет ряд ограничений .

Во - первых , его ретроспективный характер создает возможность систематических ошибок , связанных с неполнотой документации в исторической когор те . Во - вторых , относительно небольшой размер со временной когорты ограничивает статистическую мощность при анализе редких осложнений . При этом несмотря на то , что исследование выполнено на базе одного центра , наша выборка является одной и первых в России , по результатам которой выявле на связь между изменением микробного пейзажа мазков со слизистой кишечника у онкогематологи - ческих пациентов и риском развития инфекций кро вотока . Полученные результаты согласуются с дан ными международных когортных исследований .

Если наблюдаемая ассоциация подтвердится на большей выборке , наличие стафилококков в рек тальных мазках можно рассматривать как возмож ный неблагоприятный сигнал , указывающий на вы раженный дисбиотический профиль и повышенную вероятность последующей бактериемии , вызванной неферментирующими грамотрицательными бакте риями . В перспективе это знание открывает пути для профилактики и терапии : коррекция микробио ты ( пробиотики , пребиотики , в отдельных случаях – трансплантация фекальной микробиоты ) рассма тривается как потенциальная стратегия для сни жения риска инфекций . Однако для окончательной интерпретации важно дополнительно проанализи ровать возможные смешивающие факторы : глубину и длительность нейтропении , использование гемо поэтических ростовых факторов , характер предше ствующей антибактериальной терапии , наличие му козита , длительность госпитализации , пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии , а также наличие центрального венозного катетера . Работа в этом направлении продолжается .